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分享赚钱 收藏 举报 版权申诉 / 7

类型儿科病史采集和体格检查.doc

  • 上传人:weiwoduzun
  • 文档编号:3684520
  • 上传时间:2018-11-15
  • 格式:DOC
  • 页数:7
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    儿科病史采集和体格检查.doc
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    1、儿科问诊1、问诊的方法 问诊前的过渡性交谈。 问诊一般由主诉开始:采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序询问 注意时间顺序: 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈,细心听取患者的陈述 。 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 结束语 以结束语表明问诊结束,并说明下一步计划、询问者的作用、义务,对病人的要求、希望(如改变饮食习惯、治疗等) 在问诊过程中,医生要不断地思考、分析、综合,归纳患者所陈述的症状间的内在联系

    2、,分清主次、去伪存真,将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。2、 问诊的内容(注意标点) 一般项目: 姓名、性别、年龄(出生年月日) 、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址(详细到门牌号,能联系到的) 、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者(和患儿关系)及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄 。 (如生日为 2005 年 9 月 23 日,年龄?)1 个月内写几天,1 岁内写几月,1 岁以上写几岁(75 月) 主诉:1)病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括。一般不超过 20 个字。2)注意:原则上不能用诊

    3、断或检查结果来代替主诉,若有几个症状,应按时间先后顺序。【举例】 2 岁患儿,5 天前发热,3 天前出现咳嗽,喉头痰鸣,伴有大便稀薄,日解 1-2 次 发热 5 天,咳嗽 3 天 2 岁患儿,5 天前发热,3 天前出现咳嗽,但在入院前 2 天体温恢复正常 发热 5 天,咳嗽 3 天 2 岁患儿,1 月出现发热,外院输液体温恢复正常 2-3 天后,再次出现发热,如此反复。3 天前出现咳嗽。 反复发热 1 月,咳嗽 3 天 2 岁患儿,1 月前出现发热,2 天后体温正常至今。3 天前出现咳嗽咳嗽 3 天a、 面色苍白,家长发现的时间一般较迟,可用 “发现面色苍白 3 天” 现病史:是病史中最主要部

    4、分,按时间顺序书写(从之前的诊治过程写到住院前,9 月前,5 天前)1)发病情况:时间、地点,起病缓急,病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等 ;诱因:气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关 如不洁饮食史与急性胃肠炎 b、 肾炎:患儿于 3 天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿。双眼睑轻度浮肿,晨起为著,逐渐波及双下肢,呈凹陷性,晨轻暮重。2)主要症状的特点及其演变情况:要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化(按时间顺序记录)如疼痛,应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系,有无放射、加重及缓解因素(如十二指肠溃疡,空腹加重、夜间痛,进食后缓解) ,阵发性还是持续性;是否有新症

    5、状出现。3)伴随症状:主要症状以外的症状(如腰痛,是否伴随尿频、尿急、尿痛等) 。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。4)与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等,紧跟伴随症状书写按各个系统从上到下描述无咳嗽、流涕,无喘息、气促、发绀,无畏寒、寒战,无尿频、尿急、尿痛,无呕吐、腹泻,等等1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块

    6、等。6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。5)发病后诊治经过(是否诊治,做过何种检查,药物、剂量、疗程、疗效等)6)患病以来的一般情况(神志,精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况)c、发病以来,患儿神志清,精神佳,食欲可,睡眠安,大小便正常(如上所述) ,体重无明显改变,呈生理性增长。7)与本病虽无关系,但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况,应在现病史后另起一段予以记录(如癫痫) 。 既往史:1)病人既往的健康

    7、状况和疾病史。2)传染病史(乙肝、结核等) 。3)外伤、手术、意外事故和预防接种史(儿科在个人史里) 。4)过敏史(对药物、食物及环境因素)应写明致敏原,发生时间和症状。5)输血 及血制品史 。6)对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应注明药名和使用情况。7)记录顺序一般按年、月的先后排列。注意:过去患的疾病与本次相同:归为现病史,如风心病,高血压,肾病 过去患的疾病与本次不同:归既往史,如此次因高血压入院,既往有肺炎病史 询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚。 个人史:1)母孕史:母孕期健康饮食状况,疾病及用药情况。 (母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以

    8、及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过 X 线或同位素检查或治疗。 )2)出生史:包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产,出生时状况,Apgar 评分,及出生体重。幼儿、儿童一般不问分娩史,但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。3)喂养史:母乳喂养还是人工喂养,添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况,包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。4)生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问,如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,

    9、出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。5)预防接种史:是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎糖丸等。 家族史:1)双亲的年龄、健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母) 、职业、是否近亲婚配等。2)兄弟、姐妹的年龄和健康情况。3)有无传染病。4)家族中有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。5)肿瘤病史,家庭居住条件、环境等。问诊的注意事项: 对危重患者,在作扼要的询问和重点的检查之后,应立即进行抢救,详细的病史与

    10、检查可在病情好转后再作补充,以免延误治疗 。 态度及语气、耐心。 对已采取的病史应随时予以补充或更正。 问诊时应注意简单、通俗,语速要慢,给病人留有足够的思考、回忆时间,必要时予以适当的重复等,不要使用医学术语等。 要注意病史的可靠性。体格检查要点(一) 与患儿建立良好的关系,取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感,让孩子与亲人在一起,婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿体位。 检查时态度和蔼,动作轻柔,冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖;检查过程中既要全面仔细,又要注意保暖,不要过多暴露身体部位以免着凉;对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自

    11、尊心。体格检查要点(二) 对急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体检最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查。 防止交叉感染体格检查要点(三)检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短,在体格检查时应特别记住:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位,一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查,如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等;有刺激而患儿不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也应放在最后检查。 体格检查内容 一般测量 和外表 皮肤和淋巴结 头部 、颈部 、胸部 、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射 一般测量 体温

    12、测试不少于 5 分钟,正常腋下温度为 3637,口腔 37,肛门 36.5-37.5 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的 2/3(病情需要或五岁以上者测量)注:收缩压(mmHg)=80+(年龄2) ,舒张压为收缩压的 2/3 体重准确测量 身长 3 岁前用量板测量正常儿童体重和身高估计公式年龄 体重(kg)3-12 月 (月龄+9)/212 个月 101-12 岁 年龄(岁)2+8年龄 身高(cm)12 个月 752-12 岁 年龄(岁)7+75皮肤和皮下组织 应在自然光线下观察皮肤颜色 有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素沉着等 正常小儿可扪到

    13、单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结,可移动,无压痛 头颅大小、形态、有无枕秃、囟门及骨缝是否闭合,并测头围 牙齿心界: 3 岁内只叩左右界 左界 2 岁内在第四肋间左锁骨中线外 12cm 处 5 岁以后在左锁骨中线内 0.51cm 处腹部: 动作轻柔,观察小儿表情反应 正常婴幼儿肝边缘在右肋下 12cm 处触及 67 岁后不应再触到 正常除肝脾区呈浊音外,其余均为鼓音 当腹水在 1000ml 以上时,移动性浊音阳性 注意叩诊音的变化及肝脾大小(听诊)肠鸣音是否正常,有无血管杂音脊柱和四肢检查 有无畸形 活动是否正常神经反射检查(一) 原始反射:觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后 34 月消失 生理

    14、反射:出生时不存在,以后出现腹壁反射:1 岁后 提睾反射:生后 4-6 月 病理反射:巴彬斯基征 2 岁内双侧可为阳性另外的版本:一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸( 次/ 分) 、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况:发育(好、中、差 )、营养(好、中、差) 、体位( 自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。 皮肤及皮下组织:色泽( 红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着) 、水肿(部位、性质、程度) 、皮疹、出血点、紫斑

    15、、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度( 检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距 3 厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感 );颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录) 、紧张度(平坦、突出、凹陷) 、头发分布及颜色光泽。 面部:有无特殊面容。眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂

    16、,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动

    17、,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感) 。胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。肺部:望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音 )的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音) 、左右两侧是否对称。听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性) 、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度( 大量、中量、

    18、少量、偶闻 )、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。心脏及血管:望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性) 。叩诊:三岁以内婴儿一般叩左心界。37 岁的小儿可叩左右心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 各年龄小儿心界表年龄 左界 右界12 岁 左乳线内 0.5-1cm 右胸骨线听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时

    19、详细描述其特点) 有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学) 。血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部: 望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹) ;腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。叩诊:有无移动性浊音。 听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛) ;四肢有无畸形(手、脚镯、 “O”型腿、 “X”型腿、杵状指(趾) 、多指(趾) 、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器:男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。神经系统:四肢肌张力有否异常。运动:有无瘫痪、不自主运动。反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射) 、深反射(膝腱反射) 。病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

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