1、 （ 2018 年 修订 ） 山东省卫生 和 计划生育委员会 I 原 山东省乡镇卫生院建设与管理标准 （试行） 编制说明 乡镇卫生院是农村医疗卫生服务体系的枢纽，也是建立农村基本医疗卫生 制度的关键。 近年来特别是新医改实施以来， 在各级 各 部门的共同努力下， 我省乡镇卫生院建设与管理取得了显著成效，但在乡镇卫生院标准化 建设 、规范化 管理以及 群众满意度方面还有差距 ，同时还不同程度的存在 全科医疗 功能 定位 不够明确 、 全科医生队伍 建设滞后、 服务 能力不强 等问题 ，距人民群众的基本医疗卫生服务需求和建立分级诊疗体系的需要尚有较大差距。 为此，我委研究 制定 了山东省乡镇卫生院
2、建设与管理标准（试行） ，引导乡镇卫生院突出 和强化 全科 医疗 功能，加强标准化 建设 和规范化 管理 ，提升基本医疗与公共卫生服务能力，提高人民群众对基层医疗卫生服务的满意度，逐步建立起“ 基层首诊 、双向诊疗、全专结合、急慢分治”的医疗服务体系和模式， 为提高人民群众的健康水平做出重大贡献 。 一、标准研制的政策依据 本标准是根据乡镇卫生院建设标准（ 建标 2008 142 号 、 卫办规财发 2008 191 号 ）、乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发 201161 号）、国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发 2011 23 号）、山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见（
3、鲁政发 2012 34号）、山东省乡镇卫生院基本标准（鲁卫医发 2014 2 号）、山东省卫生厅、山东省中医药管理局关于加强医疗机构标准化建设的意见（鲁卫医II 发 2014 1 号）以及国家卫生计生委“建设群众满意的乡镇卫生院”活动工作方案（国卫基层发 2014 46 号）等文件中的标准规定和政策要求为依据研制确定的。 研制 过程中，为方便与下一步开展乡镇卫生院等级评审工作相衔接，在总结我国第一周期乡镇卫生院评审工作经验基础上，学习借鉴了近两年国家二、三级综合医院评审办法、评审标准及其实施细则的具体内容，以及其他省（直辖市、自治区）乡镇卫生院等级评审标准及其实施细则，最终决定将标准与实施细则
4、合二为一，形成一个标准与实施细则融为一体的综合版。 为增强该标准在具体实践应用中的可操作性，指导乡镇卫生院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生计生行政部门加强行业监管，同时也为了各乡镇卫生院在创建迎评过程中进行自查自评、以及评审专家的现场评 审工作提供方便，在撰写体例与格式上沿用了国家二、三级综合医院评审标准实施细则的基本形式。 二、本标准的适用范围 山东省乡镇卫生院建设与管理标准 （试行） 适用于全省依法执业的乡镇卫生院。 本标准所界定的乡镇卫生院，特指是由政府举办、经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，取得医疗机构执业许可证，准予向本乡镇行政辖区内的居民提供全科医疗服务，包括常见病、多
5、发病基本医疗，预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务与管理，计划生育技术服务与管理、乡村卫生一体化管理等综合卫生服务职能的医疗机构。中心卫生院在全科III 医 疗机构建设中应发挥示范带头作用。 因乡镇行政区划撤并而撤并的乡镇卫生院，已更名为现乡镇卫生院分院的，须参照本标准纳入现乡镇卫生院进行一体建设和管理。 城镇街道卫生院建设和管理参照本标准执行。 三、本标准的 内容框架 本细则共设置 8 章 72 节 330 条标准与监测指标。 第一章至第七章共 64 节 266 条标准，用于乡镇卫生院规范建设与管理以及自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院现场评审（实地评价）依据使用。 第八章共 8 节 5
6、4 条监测指标，用于对乡镇卫生院的日常运行、基本医疗与公共卫生服务质量安全指标的监测及评审后的追踪评价。 本标准中引用的疾病名称与 ICD 10 编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 四、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于全省所有乡镇卫生院。 （二）核心条款 为保持乡镇卫生院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 IV 主要是指可能由于区域卫生规划与乡镇卫生
7、院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由乡镇卫生院自行决定即可开展的项目。 表 1 第一章至第七章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 核心条款 第一章 功能定位和职能任务 5 16 25 4 第二章 基本医疗服务 7 25 35 6 第三章 患者安全 10 24 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 13 70 166 6 第五章 护理管理与质量持续改进 5 25 46 2 第六章 公共卫生服务 12 46 56 12 第七章 乡镇卫生院管理 12 60 112 6 合 计 64 266 466 42 五、考核与评审 （一） 标准条款 将采用 A、 B、 C、 D、
8、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用（是指卫生计生行政部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 判定原则是要达到“ B-良好”档者，必须先符合“ C-合格”档的要求，要到“ A-优秀”，必须先符合“ B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理， P 即 plan， D 即 do， C 即V check， A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格
9、不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 六、评审结果与使用 我委将依据本标准制定具体的乡镇卫生院评审办法，并根据评审结果确定乡镇卫生院等级、示范乡镇卫生院及群众满意乡镇卫生院。具体评审办法另行制定下发。 鼓励城市社区卫生服务中心参照本标准加强标准化建设，强化 全科医疗服务功能， 提升 服务能力 和水平 。 VI 目 录 第一章 功能定位和职能任务 1 一、乡镇卫生院设置、功能和任务 1 二、内部管理机制科学规范 4 三、承担卫生计生行政部门委托职能 6 四、承担政府指令性任务 7 五、卫生应急管理 8 第
10、二章 全科（ 基本 ） 医疗服务 11 一、门诊流程管理 11 二、急诊绿色通道管理（可选） 13 三、住院、转诊、转科服务流程管理 17 四、基本医疗保障服务管理 19 五、保障患者的合法权益 20 六、投诉管理 22 七、 就诊环境管理 24 第三章 患者安全 26 一、查对制度与患者身份管理 26 二、医务人员之间有效沟通 28 三、手术安全核查制度（可选） 29 四、手卫生规范管理 31 五、特殊药物与用药安全管理 32 六、临床 “危急值 ”报告制度 . 34 七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范 35 八、患者压疮风险评估与防范 36 九、医疗安全（不良）事件报告 37 十、患者
11、参与医疗安全 38 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 39 一、医疗质量管理组织 39 二、医疗质量管理与持续改进 41 三、医疗技术管理与持续改进 45 四、住院诊疗管理与持续改进 47 五、手术治疗管理与持续改进（可选） 51 VII 六、麻醉管理与持续改进（可选） 56 七、中医管理与持续改进 61 八、康复治疗管理与持续改进 64 九、药事和药物使用管理与持续改进 66 十、临床检验管理与持续改进 75 十一、医学影像管理与持续改进 82 十二、感染管理与持续改进 86 十三、病历（案）管理与持续改进 90 第五章 护理管理与质量持续改进 96 一、护理管理组织体系 96 二、护理人
12、力资源管理 99 三、临床护理质量管理与持续改进 102 四、护理安全管理与持续改进 106 五、特殊护理单元质量管理与监测 108 第六章 公共卫生服务 111 一、组织与制度管理 111 二、居民健康档案管理 113 三、健康教育管理 114 四、妇幼健康服务管理 115 五、老年人健康管理 117 六、慢性非传染性疾病患者健康管理 118 七、精神卫生管理 119 八、预防接种管理 121 九、传染病及突发公共卫生事件管理 123 十、卫生监督管理 126 十一、计划生育技术指导服务 127 十二、其他公共卫生服务 128 第七章 乡镇卫生院管理 130 一、依法执业管理 130 二、科
13、学决策管理 133 三、发展规划管理 135 四、乡村卫生服务一体化管理 137 五、人力资源管理 140 六、 卫生信息管理 144 VIII 七、财务与价格管理 147 八、医德医风管理 151 九、后勤保障管理 153 十、医学装备管理 159 十一、院务公开管理 163 十二、乡镇卫生院社会评价 165 第八章 乡镇卫生院运行、医疗质量与安全监测指标 166 一、资源配置类指标 166 二、资产运营类指标（项目及数据引自乡镇卫 生院财务报表） 166 三、医疗服务类指标 166 四、患者负担类指标（项目及数据引自乡镇卫 生院财务报表） 166 五、医疗质量和服务效能类指标 167 六、
14、住院患者安全类指标 167 七、合理用药监测指标 177 八、公共卫生服务类指标 179 1 第一章 功能定位和职能任务 一、 乡镇卫生院设置、功能和任务 评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.1 乡镇卫生院 由政府财政投资兴建， 设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。 1.1.1.1 乡镇卫生院 由政府投资兴建， 设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。 【 C】 1.依据医疗机构管理条例等有关规定，乡镇卫生院 由政府投资兴建， 设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办
15、理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。 2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理。 3.依法登记取得医疗机构执业许可证，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。 1.1.2 功能定位和职能任务明确， 应 突出全科医疗功能， 以承担辖区内全科医疗 和基本公共卫生服务 为重点， 符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。 1.1.2.1 功能定位和职能任务明确， 应以承担辖区内全科医疗服务为重点， 符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。 （） 【 C】 1.乡镇卫生院符合山东省乡镇卫
16、生院基本标准全部要求，正式执业三年以上。 2.人员编制达到山东省乡镇卫生院基本标准要求。 3.卫生专业技术岗位岗位总量的 80%， 从事 全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 20%。 4.至少具有 2 名中级以上任职资格的执业医师。 【 B】符合“ C”，并 1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。 2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作 5年以上。 3.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 25%。 4.护士中具有大专及以上学历者 10%。 5.平均住院日 8天。 6.保持适宜的床位使用率 60%。 7.开放床位明显大于执业登记床位时，
17、有增加床位的申请记录。 【 A】符合“ B”，并 1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。 2.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 30%。 3.临床科室主任具有副高及以上职称 20%。 4.护士中具有大专及以上学历者 20%。 2 1.1.3 业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门 有关开展全科医疗服务 规定的标准。 1.1.3.1 业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.业务用房符合省卫生计生委发布的山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，功能分区合理，医疗和预
18、防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨。 2.设备配置参照山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。 1.1.3.2 临床科室服务科目设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.诊疗科目符合山东省乡镇卫生院基本标准基本要求并获得执业许可登记。 2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准、医疗技术临床应用管理办法的规定。 3.全科医学 科 、 急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准
19、）性文件。 【 B】符合“ C”，并 1.增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊 2年以上。 2.有 1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）。 1.1.3.3 医技科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.设有药房（含中药房）、检验室、 X线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。 2.科室人员、设备设施与技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准等规定。 【 B】符合“ C”，并 1.医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者 30%。 【 A】符合“ B”，并 1.医技科
20、室主任具有副高职称者 10%。 1.1.3.4 公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。 2.人员配备与服务技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准、国家基本公共卫生服务规范的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定。 【 B】符合“ C”，并 1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例 20%。 2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。 【 A】符合“ B”，并 1.公共卫
21、生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者 10%。 3 1.1.4 有能力为辖区居民提供 全科医疗服务，包括 预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 1.1.4.1 有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括 预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务。 （） 【 C】 1.有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。 2. 提供预防、保健、康复、
22、健康教育等公共卫生服务。 【 B】符合“ C”，并 1.职能部门定期监督检查、总结分析。 【 A】符合“ B”，并 1.对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.1.4.2 承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 【 C】 1.承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 4 二、内部管理机制科学规范 评 审 标 准 评 价 要 点 1.2.1 坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 1.2.1.1 坚持乡
23、镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 【 C】 1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （ 1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （ 2）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （ 3）其他卫生与健康社会公益性活动项目。 【 B】符合“ C”，并 1.坚持“以
24、病人为中心”， 有 优化质量 和 服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1.2.2 按照 山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和 山东省住院医师规范化培训实施办法，实施 全科医生和 住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和山东省住院医师规范化培训实施办法，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。 【 C】 1.有保证 全科医生和 住院医师接受规范化培训的制度。 2.按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见，落实全科医生规范化培训工作。 3.按照山东省住
25、院医师规范化培训实施办法，落实住院医师规范化培训工作。 【 B】符合“ C”，并 1.定期 组织 参加培训的 全科医生、住院 医师对规范化培训效果实施评价并 征求其意见和建议。 【 A】符合“ B”，并 1.根据定期总结和征求意见，持续改进 全科医生、 住院医师规范化培训的管理。 1.2.3 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.3.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 【 C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和
26、住院天数的措施。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告。 5 【 B】符合“ C”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.4.1 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【 C】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.对
27、享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生计生行政部门的规定。 【 B】符合“ C”，并 1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 6 三、承担卫生计生行政部门委托职能 评 审 标 准 评 价 要 点 1.3.1 受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核；规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。 1.3.1.1 受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一
28、体 化 管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核。 【 C】 1.有专门人员负责辖区乡村卫生服务一体 化 管理工作。 2.定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和业务指导。 3.定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。 4.对乡镇卫生院和村卫生室的 人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核 等 实 行统一规范的一体 化 管理。 1.3.1.2 规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。 【 C】 1及时落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。 2.有明确的乡村卫生一体 化 管理模式和制度。 1.3.2 协助卫生计生行政部门进行卫生监督工作，根据传染病防治法和突发公
29、共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 1.3.2.1 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【 C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 【
30、 B】符合“ C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 3.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 【 A】符合“ B”，并 1.持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 7 四、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.4.1.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、卫生保健等多种形式的公益性社会活动。 【 C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进
31、以及健康咨询、卫生保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或乡镇卫生院自发组织的社会公益活动。 3.乡镇卫生院开展禁止吸烟宣教和督查。 【 B】符合“ C”，并 1.开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 1.4.2 在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流程。 1.4.2.1 在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流程。 （） 【 C】 1.在职能部门组织下，乡镇卫生院实施基层首诊责任制，建立与实施双向转诊制度与流程。 2.相关人员知晓其制度与流程。 【 B
32、】符合“ C”，并 1.有相关具体工作方案与措施保障双向转诊的实施，并取得成效。 【 A】符合“ B”，并 1.用近三年双向转诊实施案例，证实获得持续改进的成效。 1.4.3 根据统计法与卫生计生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.4.3.1 根据统计法与卫生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【 C】 1.有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送
33、工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 3.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 4.当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （ 1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （ 2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 8 五、卫生应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 1.5.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本乡（镇）内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本乡（镇）内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 【
34、 C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.乡镇卫生院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生计生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生计生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【 B】符合“ C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及乡镇卫生院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【 A】符合“ B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（ 3人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷
35、与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.5.2 建立健全乡镇卫生应急指挥系统，有明确的应对主要突发事件策略，建立并不断完善各类应急预案、应急管理、评估与持续改进机制。 1.5.2.1 建立健全乡镇卫生院应急管理组织和应急指挥系统，负责乡镇卫生院应急管理工作。 【 C】 1.有乡镇卫生院应急工作领导小组，负责乡镇卫生院应急管理。 2.有乡镇卫生院应 急 指挥系统，院长是乡镇卫生院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5.乡镇卫生院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明
36、确。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【 B】符合“ C”，并 1.有院内、外和院内各部门、科室间协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效。 【 A】符合“ B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 9 1.5.2.2 开展灾害易损性分析，明确乡镇卫生院需要应对的主要突发事件及应对策略。 【 C】 1.组织有关人员对乡镇卫生院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【 B】符合
37、“ C”，并 1.有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及乡镇卫生院的承受能力进行系统分析，提出加强乡镇卫生院应急管理的措施。 1.5.2.3 编制各类应急预案。（） 【 C】 1.制订乡镇卫生院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案。 2.有明确的应对不同突发公共事件的标准操作程序。 【 B】符合“ C”，并 1.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【 A】符合“ B”，并 1.乡镇卫生院应急预案编制成册，方便员工随时查阅。 2.各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 1
38、.5.3 合理进行应急物资和设备的储备，落实各级、各类人员责任，开展应急培训和演练，提高全员应急素质、快速反应能力和乡镇卫生院整体应急能力。 1.5.3.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【 C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【 B】符合“ C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储
39、备。 3.有主管职能部门监管记录。 【 A】符合“ B”，并 1.与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 1.5.3.2 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和乡镇卫生院的整体应急能力。 【 C】 1.乡镇卫生院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 2.每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 10 【 B】符合“ C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.员工对应急预案与流程的知晓率达到 90%。 3.有应对重大突
40、发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 1.5.3.3 乡镇卫生院有停电事件的应急对策。 【 C】 1. 乡镇卫生院有预防停电的总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门 24小时值班制，有完整的交接班记录。 【 B】符合“ C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定
41、期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【 A】符合“ B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 11 第二章 全科（ 基本 ） 医疗服务 一、门诊流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。 2.1.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。 【 C】 1.
42、门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊要执行门诊诊断、治疗常规和操作规程。 4.门诊配齐常用门诊药品、器材。 【 B】符合“ C”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【 A】符合“ B”，并 1.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2.1.2 落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。 2.1.2.1 落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。 【 C】 1.
43、门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 2.有缩短患者等候时间的措施。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【 B】符合“ C”，并 1.有减少就医环节的信息支持系统。 2.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 【 A】符合“ B”，并 1.开展满意度调查，不断完善门诊服务。 2.门诊满意度调查结果每月公示并兑现奖罚。 12 2.1.3 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。 2.1.3.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。 【 C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更
44、新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 【 B】符合“ C”，并 1.有医务人员出诊情况记录。 2.有考评方案，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等内容。 【 A】符合“ B”，并 1.医务人员出诊情况登记有分析评价，持续改进出诊服务。 2.考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 2.1.4 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 2.1.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 【 C】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方
45、案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【 B】符合“ C”，并 1.门诊满足患者就诊需要，无因院方原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【 A】符合“ B”，并 1.有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2.1.4.2 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 【 C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【 B】符合“ C”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。 13 二、急诊绿色通道管理（可选） 评 审
46、标 准 评 价 要 点 2.2.1 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置适宜急救设备和药品。为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序并能有效实施。 2.2.1.1 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。 【 C】 1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【 B】符合“ C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【 A】符合“ B”，并 急救设备完好率 1
47、00%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 2.2.1.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 （） 【 C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【 B】符合“ C”，并： 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 80%。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有
48、改进措施。 【 A】符合“ B”，并 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 90%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管和创伤急救等技能。 2.2.1.3 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。 【 C】 1.急诊科布局、设备 设施符合急诊科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法、基层医疗机构医院感染管理基本要求和 乡镇卫生院建设标准的相关要求 ，至少设内、外科专业 。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 【 B】符合“ C”，并 1.急诊科有单独区域， 距离 辅助检查、药房等区域较短，提高急诊服务效率。 14 【
49、A】符合“ B”，并 1.贯彻执行急诊科建设与管理指南 (试行 )基本要求有 持续 改进措施并落实。 2.2.1.4 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 【 C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.有年度的培训计划并组织落实。 3.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。 2.2.1.5 急诊抢救工作由主治医师主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 【 C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2.有明确的各部门、各科室
