1、内镜室医院感染管理考核标准考核内容 分值 扣分 得分医院感染管理组织制度 101、科室医院感染管理小组组织健全，人员变动时及时报告医院感染管理科。 52、有小组工作制度和消毒隔离离制度，按职责开展工作，工作记录具体、完整。5传染病及感染病人管理 151、进行内镜诊治前常规对病人做免疫八项过筛检查。 52、传染病或特殊感染患者，使用专用内镜或安排在每日检查的最后。53、传染病或特殊感染患者用过的内镜应先消毒，再常规清洗消毒。 5医院感染监测 201、消毒后的内镜每月进行微生物学监测。感染管理科每季抽样监测，结果达标。52、每月对室空气、物体表面和医务人员手进行监测，监测结果达标。感染管理科每季抽
2、样监测，结果达标。53、按要求正确使用和更换消毒剂，染菌量和浓度监测均达标，更换、监测登记本项目登记齐全。感染管理科每季抽样监测，结果达标。54、紫外线灯每半年进行一次照度监测，结果达标。内镜室医院感染管理 351、室内布局合理， 设诊查区、清洗消毒区、清洁区。 22、工作人员经过医院感染相关知识的培训，认真执行内镜清洗消毒技术操作规范。23、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。24、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行。25、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。 26、内镜清
3、洗消毒登记内容（包括：病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员签名等）完整，登记资料保存三年。27、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高 频电刀等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如气管镜胃镜、肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。28、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 29、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间使用计时器控制。 210、严格按内镜清洗消毒技术规范中规定的水洗、酶洗、清洗、消毒的步骤清洗消毒、灭菌各种内镜。211、严格按内镜清洗消毒技术规范中规定的方法和步骤对消毒后的各种内镜进行冲洗和干燥。212、内镜附件的消毒与灭菌方法符合内镜清洗消毒技术规范中的规定。213、消毒后的内镜和灭菌后的内镜附件专柜储存。14、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。215、每日室内紫外线消毒 2 小时，有记录。 2手卫生管理 101、洗手设施完善，备有手快速消毒剂。 22、配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。 23、具备洗手指征时按要求洗手或用手快速消毒剂消毒双手。 44、熟练掌握 6 步洗手法。 2医疗废物管理 101、医疗废物分类收集，不能和生活垃圾混装及异点存放。容器符合要求。52、医疗废物回收及时，交接登记完整。 5
