1、- 0 -附件 2：广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）二一四年六月- 1 -广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质 控中心” ）在广泛征求全区医院感染管理 专家意见的基础上，2009年制定了广西医院感染管理质量评价标准（试行）（以下简称标准（试行版），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此， “质控中心” 再次组织全区医院感
2、染管理专家对标准（试行版）进行修订。二、 广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）（以下简称标准（2014 年修订版）是在标准（试行版）的基础上参照 20092012 年颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）、 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、 三级综合医院评审标准（2011 年版）、 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）、 医疗机构消毒技术规范、 医院空气净化管理规范、 预防与控制医院感染行动计划（2012-2015 年）、 广西医院感染暴发报告与处置实施
3、细则（试行）、 广西壮族自治区医疗废物管理办法、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015 年）等技术性规范，调整了部分评价细则。在标准（2014 年修订版）使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫- 2 -生厅的相关规定为准。三、 标准（2014 年修订版）确保达到医院感染管理办法的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、 标准（2014 年修订版）共 14 大部分，采用量化评价，总分值 1000 分。总得分900 分为优秀，总得分600 分为合格（三 级医院必须达到 800 分才合格）。五、 标准（2014
4、年修订版）将在 35 年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、 标准（2014 年修订版）的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；标准（2014 年修订版）的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。- 3 -项目及基本要求
5、 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准一、组织管理、制度建设 50 分101-1-1 建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职人员各 1 人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣 2 分/人。51-1-2 实际开放床位100 张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床
6、检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人） 。1-1-3 委员会有会议制度，每年至少召开会议 2 次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2 分；无会议制度扣 2 分，其它未做到扣 0.5 分/项。101-1-4 实际开放床位100 张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于 2 人，实际开放床位500 张的医院按每 250 张实际使用床位配备 1 名专职人员；实际开放床位100 张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指
7、定专人兼职。1-1-5 三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣 3 分/项。151-1-6 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7 对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及
8、考核范围扣 10分，未制定切合实际的规章制度扣 1 分/项；未监督检查扣5 分，未进行分析扣 1 分/项，对存在问题不反馈扣 2 分/项1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40 分）10 1-1-8 各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政 现场查看抽 查 1 个 临 床 科 各科室无感染管理小组扣 5 分；科室感染管理小组未开展工作- 4 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，
9、查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9 对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。室 扣 2 分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5 分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣 3 分，对发现的问题没有整改扣 5 分。1-2 相关职能部门配合。 （10 分） 101-2-1 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门） 、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2 医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3 药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-
10、4 检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5 总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6 医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7 相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并有记录。查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣 2 分/科。二、教育与培训 50 分5 2-1-1 专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满 1 年） 。 查
11、看培训证明材料 有专职人员未经过培训扣 5 分所占比例。102-1-2 制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每 2 年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训，床间距大于；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于，用于收治隔离病人。9-1-2 应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1 套，开放式病床至少每 2 床 1 套。现场查看ICU 建设布局、面积不达标扣2 分；无非手接
12、触式洗手设施扣 2 分，未配备速干手消毒剂扣 2 分。1 9-1-3 医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为 0.8:1 以上，护士人数与床位数之比应为 3:1 以上。 查排班表 人员配备不合理扣 1 分。1 9-1-4 制定重症监护病房医院感染管理制度。 查看相关资料 未制定制度扣 2 分9-1 重症医学科（20分）建设布局、人员配置和工作流程符合预防和控制医院感染的要求（参照重症医学科建设与管理指南（试行） ）79-1-5 医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。9-1-6 对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播的感染患者应当安置负压病房
13、进行隔离治疗。9-1-7 落实环境清洁、消毒和医疗废物管理的规定。现场查看考核医生、护士各 1 名诊疗工作中未执行标准预防、手卫生扣 1 分/处；患者安置不当扣 1 分，无负压病房扣 1分；环境不清洁扣 2 分；医疗废物收集、运送不当扣 1 分。- 17 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准5 9-1-8 科室和主管部门对感染预防措施的情况定期进行检查、分析、反馈和整改，并有成效。 查看相关资料科室无自查扣 2 分，主管部门无核查扣 1 分，对存在问题未整改扣 2 分。1 9-2-1 有针对血液透析室特点的医院感染管理制度。9-2-2 有传染病患者隔离制度与具体措施。 查看相
14、关资料 无制度扣 1 分，未根据医院实际情况制定扣 0.5 分。29-2-3透析治疗区、水处理间、治疗室、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域布局合理，洁污分开。9-2-4设置隔离透析治疗间或隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。9-2-5每个透析单元使用面积不少于3.2 平方米。9-2-6透析治疗区域内设置手卫生设施，满足工作需要。现场查看 未做到扣 0.5 分/项。29-2-7医务人员进入透析治疗区应穿工作服。9-2-8进行诊疗护理操作时，严格按照医务人员手卫生规范进行洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。9-2-9 对患者实施各种侵入性操作时戴帽子、口罩、手
15、套，严格执行无菌操作技术和实施标准预防。现场查看手卫生依从性差扣 0.5 分；实施侵入性操作时未执行无菌操作、标准预防扣 0.5 分/处。29-2-10对新入血液透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。9-2-11 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。查看相关资料无检查登记资料扣 1 分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋体感染患者透析机相互混用扣 1分。9-2 血液透析室（20分）布局合理、分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的要求。严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的
16、监测记录。主管部门有监管，对存在的问题与缺陷有改进措施。29-2-12 透析治疗区、治疗室及透析液配制室达到以下要求：物体表面平均菌落数10.0cfu/cm 2。9-2-13 每次透析结束后，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）进行擦拭消毒，对透析机进行水路消毒并有记录。每天透析结束后，对地面进行清洁和消毒。9-2-14 患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。查看相关资料空气、物体表面检测结果不合格无分析扣 0.5 分；无透析机水路消毒记录扣 0.5 分；床单等物品不实行一人一换的扣 1分。- 18 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准29-2-15
17、 无菌物品专柜存放，有效期内使用。9-2-16 一次性使用穿刺针、透析管路、透析器不得重复使用。9-2-17 一次性医疗器械和器具、消毒药械符合国家有关规定。9-2-18 隔离患者使用的设备和物品如病历夹、血压计、听诊器、透析机及治疗车应有标识，不得与普通透析患者混用。现场查看查看相关资料无菌物品与非无菌物品混放扣0.5 分；一次性使用的医疗器械重复使用扣 0.5 分；抽查一次性医疗器械或消毒剂无相关证件扣 1 分。29-2-19有透析液配制操作常规。9-2-20透析液和透析粉符合国家标准。9-2-22透析液细菌及内毒素检测达标：透析液细菌200cfu/ml，内毒素2EU/ml。现场查看查看相
18、关资料透析液配制无操作常规扣 0.5分；透析液或透析粉无相关证件扣 1 分；检测结果不合格无分析扣 0.5 分。2 9-2-23定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 查看相关资料未定期对反渗机和供水管路进行消毒扣 1 分，冲洗后未检测消毒剂残留量扣 1 分。 2 9-2-30按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。9-2-31废液排入污水处理系统。 现场查看医疗废物未分类收集扣 1 分；废液未排入污水处理系统扣 1分。29-2-32每季度对医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录。9-2-33透析用水、透析液细菌培养每月1次，内毒素检测每3个
19、月1次，保留原始记录。未按要求监测扣 0.5 分/项。1 9-2-34有医院感染管理科对制度落实情况的监督检查、反馈，对存在问题与缺陷有改进的措施。查看相关资料无院感科监督检查记录扣 1 分。9-3 新生儿病房（20分）布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求59-3-1新生儿病房相对独立，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重症监护病房。布局合理，每张床位面积不少于3m 2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。9-3-2 新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区） 、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。条件允许应分别设早产儿病室和足月
20、新生儿病室。9-3-3新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前应严格手卫生和更衣。现场查看 布局不合理扣 1 分/处。- 19 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准109-3-4 新生儿病房工作人员掌握预防新生儿医院感染的知识与技能。9-3-5 新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌。9-3-6 医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。9-3-7 对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。9-3-8 具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。9-3-9 做好
21、新生儿床单位的日常消毒和终末消毒。现场查看考核医生、护士各 1 名用品未专人使用、未采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌扣 2 分；工作中未执行标准预防原则扣 1 分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2 分，医务人员未掌握正确的手卫生方法扣 1 分/人；对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿未采取隔离措施扣2 分；未做好新生儿床单位的日常和终末消毒扣 2 分。59-3-10 有院感管理制度和流程，包括院感暴发时的应急预案。9-3-11 科室应有专人负责医院感染管理工作，定期总结科室院内感染发生情况。9-3-12 职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录（问题和缺陷），有持续改进。9
22、-3-13医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。查看相关资料未制定制度扣 1 分；无人负责科内医院感染控制工作扣 1 分；无职能部门监管扣 1 分，无持续改进措施扣 1 分；无重点项目监测扣 1 分。9-4 感染性疾病科（10 分）建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。29-4-1 设置功能相对独立的业务用房，门诊可设呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等；如有病房可按医院隔离技术规范，根据执业许可或临床救治需要分别设置呼吸道传染病病区、肝炎病区、艾滋病病区等感染性疾病病区。设有医务人员和病人分别使用的单独通道和出入口，通
23、风良好，清洁区、潜在污染区和污染区之间标识明确，有实际的隔离屏障。现场查看 布局不合理扣 2 分。- 20 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准89-4-2 制定感染性疾病科医院感染管理制度并落实。9-4-3 建立预检分诊流程，并做好登记，引导患者到指定的诊室诊治。9-4-4 医务人员在诊疗工作中采取标准预防措施，严格执行上级规定的分级防护要求，并遵守区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。9-4-5 严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗废物需使用标准黄色医疗废物袋双层密封并标记。查看相关资料现场查看未制定制度扣 1 分
24、；未预检分诊扣 2 分；工作中未执行标准预防原则扣 1 分，未配置速干手消毒剂或未使用扣 2 分；未严格执行医疗废物管理制度扣2 分。89-5-1 相对独立，布局、流程合理，分区明确，符合功能使用和洁污分开的要求。应有医、患、污物三通道，应分医疗区和医务人员辅助区。医疗区应当包括医务人员换鞋区、更衣区、医务人员卫生处置间、患者通道、护士接待站、家属谈话区、医护办公室、麻醉复苏间、器械间、手术区域、污物处理区域等。手术区域应当包括医务人员刷手区、无菌物品储存间、感染手术间和其他各手术间等。污物处理区域应分器械清洗区、清洁用品清洗消毒区和废物存放区。医务人员辅助区应当包括医护值班室、生活室等。各区
25、域应有明显标识，洁污区域之间需有实际屏障，避免区域间交叉污染。9-5-2 手术室环境整洁，周围无污染源，地面、墙体无发霉、裂隙、漏水，门体、设施完好。 现场查看三级医院的主体手术室布局流程和功能应达标。布局流程不合理扣 5 分，功能不全扣 2 分，环境、设施有缺陷扣 1 分/处。29-5-3 制定手术室医院感染管理制度并落实。有手术室人员管理规定。有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施。严格执行无菌技术操作规程。查看相关资料现场查看未制定相应制度和措施扣 1 分，未落实扣 0.5 分/处。9-5 手术室（20 分）建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医
26、院感染的要求。3 9-5-4 手卫生设施及医务人员的手卫生符合要求。 参照 6-4 未做到扣 1 分/项。- 21 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准5 9-5-5 手术用品、麻醉用品的使用与消毒灭菌符合要求，并有监测、监督检查、整改措施和相关记录。 现场查看查看相关资料使用、消毒灭菌与监测不符合要求，扣 1 分/项；无监督检查、整改措施和相关记录，扣1 分/处。2 9-5-6 医疗废物分类管理，安全处置。 现场查看 医疗废物管理不规范扣 1 分/处。9-6-1 产房周围环境应清洁，无污染源，相对独立，并与产科病房及新生儿室相邻。有切合实际的医院感染管理制度与控制措施。10
27、9-6-2 布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区设待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。9-6-3产房应有调温、控湿设备，温度保持在2628，湿度以5060%为宜，新生儿抢救台温度在3032。室内配备符合要求的空气净化装置。产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。9-6-4分娩间单人单间，每间面积不小于25m 2；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m 2。产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速
28、通道。现场查看地点设置不合理扣 1 分，未制定制度扣 1 分；布局不合理扣1 分/处。9-6 产房（20 分）布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求89-6-5 严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等） 。9-6-6 刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式） ，其他诊疗区域配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求。9-6-7隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。9-6-8器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。现场查看考核医生、助产士各 1 名外科手消毒设
29、施不完善扣 1 分/处，医务人员未掌握正确的外科手消毒方法扣 1 分/人；其它不合理扣 1 分/处。 - 22 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准9-6-9病人签字交医院处理的胎盘按医疗废物处置。2 7-6-10 职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷） ，有持续改进的事实。 查看相关资料 职能部门无定期监督检查扣 2分。19-7-1母婴同室应与产房接近毗邻、相对独立，环境清洁、安静、安全，无污染源，母婴同室内每张产妇床位使用面积不应少于6m 2，婴儿床位占地面积1m2。布局不合理扣 1 分。1 9-7-2有切合实际的医院感染管理制度与控制措施。 未制定制度扣
30、1 分。2 9-7-3母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。9-7-4母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。现场查看环境未进行清洁或消毒、卫生差扣 1 分，未终末消毒扣 1 分。9-7母婴同室（10分）布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求69-7-5母婴同室的医护人员应相对固定，接触不同婴儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触。9-7-6 婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。9-7-7母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母
31、婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。9-7-8产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视。现场查看考核医生、护士各 1 名手卫生设施不完善扣 1 分，医务人员未掌握正确的手卫生方法扣 1 分/人；用品未一婴一用扣 1 分；遇有感染流行时，未严格执行分组护理的隔离技术扣 2 分。1 9-8-1 建筑布局流程合理，达到手术室要求。 现场查看 布局不合理扣 1 分。9-8 导管室（10 分）布局和工作流程符合预防和控制医院感染 2 9-8-2 有针对介入性导管相关感染特点的相关制度。现场查看查看相关资料无制度扣 1 分；未落实扣 1 分- 23 -项目及基本
32、要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准59-8-3 一次性使用导管不得重复使用。9-8-4 可重复使用的导管，按产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。9-8-5 使用登记记录齐全，可追溯。一次性导管重复使用扣 5 分；可重复使用导管清洗、灭菌过程及灭菌效果未达到要求扣 5分；使用登记不齐全扣 1 分；的要求2 9-8-6 有科室自查和主管部门检查制度落实情况，对存在问题进行整改并取得成效。 查看相关资料 未开展自查扣 1 分，主管部门未检查扣 1 分。1 9-9-1 采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集
33、中清洗、消毒、灭菌。现场查看查供应手术器械包数量与手术台数是否相符未集中管理扣 1 分。29-9-2 建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域之间建立有实际屏障及相应的缓冲间，工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。现场查看 布局一处不合理扣 0.5 分。29-9-3 建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器
34、械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实。查看相关资料 未制定制度扣 1 分，制度未落实扣 1 分。9-9 消毒供应室（中心） （20 分）建筑布局、流程符合要求，落实各项规章制度和工作流程，清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。2 9-9-4 建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 现场查看查看相关资料无质量管理和监测措施扣 1 分，质量管理未能体现追溯扣 1 分。- 24 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准59-9-5 根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声
35、清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。配备无菌物品存放设施及运送器具等。配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。设备配置未达到规范标准要求扣 1 分/种。29-9-6 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。现场查看必备的防护用品少一项扣 0.5分。2 9-9-7 各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒
36、灭菌操作流程符合规范要求。无清洗消毒灭菌操作流程每项扣 0.5 分，实际操作与操作流程不符合每项扣 0.5 分。4 9-9-8 按规范要求专人负责清洗消毒及灭菌效果的各项监测工作。现场查看查看相关资料 未开展监测扣 4 分；无专人负责监测扣 2 分；监测不达到要求扣 1 分/项。1 9-10-1 有针对口腔科诊疗特点的医院感染管理制度。 查看相关资料 无制度扣 1 分。9-10 口腔科（20 分）制定针对本科室的管理制度，诊室布局合理，分区明确，有专用清洗、消毒室（区），医务人员能做好标准预防，口腔诊疗器械消毒灭菌达到“规范”要求，消毒灭菌39-10-2 口腔诊疗区域建筑布局合理、工作流程符合
37、医院感染控制要求。9-10-3 有独立专用的器械清洗、消毒室（区） ；分污染区、清洁区、无菌区。9-10-4 应配备符合国家卫生行业标准的清洗消毒灭菌设施。有条件的医疗机构可送消毒供应室中心集中处理。现场查看布局不合理扣 1 分；流程不合理扣 1 分；未配备或配备的设施不符合标准扣 1 分。- 25 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准39-10-5 有医护人员职业防护知识的培训记录。9-10-6 手卫生设施符合要求，诊室配备流动水、非手动开关；洗手液、干手设施。掌握正确的洗手方法，洗手的依从性好。9-10-7 医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，可能出现
38、血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜；医务人员掌握职业暴露的处理流程。查看相关资料现场查看考核医生 1 名未进行培训扣 0.5 分；手卫生设施不完善扣 0.5 分/处；工作中未做好防护扣 1 分；医务人员未掌握正确的洗手方法、职业暴露处理流程扣 0.5 分/项。59-10-8 医护人员掌握口腔诊疗器械的消毒灭菌原则、清洗消毒灭菌的流程与方法；口腔诊疗器械消毒灭菌达到“规范”要求。9-10-9 根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包装外有灭菌标识，注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期，失效日期。标识应具有可追溯性；无菌物品放置符合规范要求。9-10-10 小型压力蒸汽灭菌器每锅
39、详细记录灭菌时间、压力、温度、灭菌效果、操作者签名。9-10-11。每锅工艺（物理）监测、每包化学监测、每周生物监测并有记录；存在问题有改进措施并记录。未使用酶浸泡、超声清洗扣 1分；未采取有效的消毒、灭菌方法扣 1 分，无菌物品放置不规范扣 1 分；无灭菌记录扣 1 分；未进行工艺（物理）监测、化学监测、生物监测扣 0.5 分/项，存在问题无改进措施扣 1分。49-10-12 口腔诊疗过程中有控制交叉感染的措施，每诊治一位病人更换一副手套及洗手或者手消毒；治疗前和结束后冲洗牙科综合治疗台内部管路 30 秒，减少回吸污染；牙科综合治疗台等设备交叉接触面（如控制面板开关、调节灯光把手等） ，两个
40、患者间应常规消毒或治疗中使用一次性保护膜覆盖；拍牙科 X 光片过程中有避免交叉感染的措施。9-10-13 接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒；有义齿的消毒设施。未做到扣 0.5 分/项。29-10-14 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁，消毒；遇污染及时消毒处理。9-10-15 口腔诊疗区域内应保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时进行空气净化（自然通风或机械通风） ；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。未做到扣 1 分/项。效果的监测符合要求，控制口腔诊疗过程中交叉感染，医疗废物的处置符合规范。2 9-10-16
41、 医疗废物有专用容器、专用包装袋、分类收集并注明生产科室及日期。现场查看医疗废物处理不规范扣 1 分/处。- 26 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准9-10-17 锐器放置专用容器；科室转交有交接登记本并有经手人签名。19-11-1 将内镜清洗消毒灭菌工作纳入医疗质量管理。有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，制度内容有内镜室特点并符合国家相关规范要求，有具体的落实措施。内镜室建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。查看相关资料未将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理扣 0.5 分，无制度、
42、应急预案扣 1 分，制度、应急预案不完善扣 0.5 分。29-11-2 工作人员参加医院感染知识与技能的培训和考核。9-11-3 掌握正确的控制医院感染措施。9-11-4 有合格的自我防护用品并能正确使用。查 看 相 关 资 料考 核 清 洗 人 员 1名无 培 训 和 考 核 扣 0.5 分 ； 未 掌 握控 制 医 院 感 染 措 施 扣 0.5 分 ； 无防 护 用 品 或 不 能 正 确 使 用 扣 0.5分 。39-11-5 有独立的专用清洗消毒间；清洗消毒室和内镜诊疗室分开；清洗消毒室通风良好；每个诊疗单位应包括诊疗床 1 张、主机（含显示器） 、吸引器、治疗车等基本设施。 配备手
43、卫生装置，采用非手触式水龙头。9-11-6 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；清洗设备分开。现场查看布局不合理扣 0.5 分，手卫生装置不合理扣 0.5 分；不同部位内镜的诊疗工作未分室或分时间段进行扣 0.5 分，清洗设备未分开扣 0.5 分。9-11 内镜室（20 分）制定规章制度与措施，工作人员培训与防护用品符合规范要求，布局合理、分区明确，内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要，配备合适的清洗、消毒与灭菌设备，不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到“规范”要求，有监测记录，有持续质量改进措施。 39-11-7 每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至少包括就
44、诊病人姓名、就诊时间、使用内镜的型号或编号、清洗、消毒或灭菌时间，清洗消毒人员签名等） 。9-11-8 腔镜的消毒灭菌方法符合规范要求；使用的消毒灭菌用品能提供相关证件。新安装的内镜清洗消毒机应监测验证，并记录；对其清洗、消毒效果产生疑虑时，应重新检验装置，处理情况应予以记录。更换清洗用水、消毒剂、清洗剂时应进行监测验证。9-11-9 腔镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。查看相关资料查近 1 周病人数无记录扣 0.5 分，内容不完全扣 0.5 分；消毒灭菌用品无批件扣 0.5 分，内镜清洗消毒机管理不规范扣1 分；腔镜及其配件的数量不足扣 0.5 分。- 27 -项目及基本要求 标准分
45、 评价细则 考评方法 扣分标准39-11-10 专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 、清洁毛刷、全管道灌流装置、负压吸引器、压力水枪、压力气枪、计时器、干燥设备（注射器） 、各种消耗品、清洗剂（多酶洗液） 、消毒剂、75%乙醇、超声清洗机、清洗用水、适用于腔镜的消毒或灭菌产品、镜柜。现场查看 清洗消毒设备不完善扣 0.5 分/种。39-11-11 重复使用的活检钳应达到灭菌水平。9-11-12 胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用后应立即用湿纱布擦去外表面污物，立即清洗、高水平消毒。应每天于工作结束时对当天使用的软式内镜测漏一次；条件允许时，宜每次清洗前进行测漏。9-11-13 水洗、酶洗（+超
46、声清洗） 、清洗步骤正确现场查看活 检 钳 未 灭 菌 扣 1 分 ； 胃 肠 镜 用后 未 高 水 平 消 毒 扣 1 分 ， 软 式 内镜 未 测 漏 的 扣 1 分 ； 清 洗 步 骤 不正 确 扣 1 分 ， 未 用 清 洁 毛 刷 对 活检 管 道 、 导 光 软 管 的 吸 引 器 管 道进 行 彻 底 刷 洗 扣 1 分 ， 清 洗 剂（ 酶 ） 未 做 到 一 条 一 换 扣 1 分 。39-11-14 内镜消毒或者灭菌方法正确，浓度、浸泡时间足够。ESD（内镜粘膜下剥离术） 、POEM 食道手术（经口内镜下肌切开术） 、胆道镜手术所用内镜及活检钳、圈套器、注射针、细胞刷、切开
47、刀、导丝、碎石器、网篮、取石球囊、扩张球囊、扩张探条、造影导管、异物钳等附件，使用前应达到灭菌水平。9-11-15 将终末漂洗干净的内镜置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾至少4h 内更换。用压力气枪、洁净压缩空气向所有管道充气，至其完全干燥。9-11-16 灭菌后的物品无菌储存。每日诊疗工作结束后，将消毒干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜，插入部和连接部均应垂直悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将所有活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮取下。9-11-17 使用机器进行清洗消毒之前，须按照规定对内镜进行初步清洗和漂洗9-11-18 消毒灭菌后的内镜有明确标识。9-11-19 重复使用的口圈可采用高
48、水平化学消毒剂消毒或灭菌。注水瓶及连接管应每天清洗并高水平消毒，连接管应进行充气操作达到干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。吸引瓶消毒后干燥备用。吸引管一次性使用。现场查看消毒或灭菌方法不正确扣 0.5分附件未一用一灭菌扣 1 分消毒灭菌后的内镜无标识扣0.5 分灭菌物品未无菌储存扣 0.5 分消毒干燥后内镜储存不正确扣0.5 分机洗前未按规定进行初步清洗扣 0.5 分医院感染管理科未监督管理扣0.5 分- 28 -项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准9-11-20 医院感染管理科履行监督管理职责。29-11-21 消毒剂应每日监测浓度，并做好记录，消毒剂在使用期限内使用
49、9-11-22 消毒内镜每季度进行生物学监测，并做好监测记录；监测数量：内镜数量少于等于 5 条的，每次全部监测；多于 5 条的，每次监测数量不低于5 条9-11-23 有问题的处理措施及持续质量改进记录9-11-24 消毒、灭菌质量监测资料的保留期应3 年查看相关资料消 毒 剂 浓 度 未 每 日 监 测 扣 0.5 分 ；消毒剂过期使用扣 0.5 分；未定期进行生物学监测扣 0.5 分；生物学监测数量不合理扣 0.5 分，资料保留不当扣 0.5 分。109-12-1 有实验室生物安全制度，工作人员应接受过培训。9-12-2 有限制与实验无关人员进入相关的人员管理制度；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。9-12-3 有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有具体落实的措施；有预防虫媒进入实验室的措施。9-12-4 有突发事件的紧急处理预案，有职业暴露后应急预案， 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。9-12-5 有工作人员在实验室内穿脱工作服或隔离衣的制度、方法与要求。9-12-6 有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度。查看相关资料现场查看无制度扣 1 分/项，制度不完善扣 0.5
