1、,实施临床路径管理的体会首都医科大学附属北京胸科医院王敬萍2012年03月27日,前期基础工作：诊疗指南、操作规范 卫生部部长重要批示: 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出了医改的核心问题。” 2009年医药卫生体制五项重点改革之一：制定了112种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理是医院管理的第三次浪潮。,开展临床路径工作的过程,2010年制定下发22病种112专业的临床路径。 以“电子病历 ”、“医疗质量万里行”等活动推进临床路径管理工作。 2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从院内医
2、疗服务向社区医疗服务；将累计300种临床路径。 2012年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续加强临床路径管理工作，规范医疗行为。 医院等级评审的一项指标。,开展临床路径工作的过程,实施临床路径,加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的管理。 医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路。 规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段。,实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要； 医疗质量持续改进的需要； 医疗风险防范的需要； 医疗费用管理
3、的需要。,临床路径是医疗模式的转变,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,6,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,开展临床路径工作情况,临床
4、路径的实施可行性分析临床路径的组织管理临床路径的文本开发 临床路径实施过程中变异分析与质量控制 临床路径实施效果的评价与反馈,8,实施临床路径的应当具备条件,（一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,9,（二）临床路径的组织管理,10,临床路径管理委员会,管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。 管理委员会履行以下职责： （一）制定本医疗机构临床路径开发与实
5、施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。,11,临床路径指导评价小组,指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,12,临床路径实施小组,实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医
6、疗、护理人员和相关科室人员任成员。 临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,13,临床路径实施小组个案管理者,实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。 个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文
7、本的起草； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,14,临床路径文本的种类 医师版临床路径文本 患者版临床路径文本 变异单 患者满意度调查表,临床路径文本的制定,15,前期调研、选择病种并制定文本：局限期SCLC、局限期NSCLC 成立管理机构、专家评估组织、科室个案管理员、办公室等 进行试点工作： 试点科室遴选原则：肿瘤内科、外科 实施步骤： 启动、培训、实施、评估、激励、反馈、完善,临床路径管理的工作,临床路径管理培训,实施过程控制与变异分析
8、,17,跟进并推广工作； 符合病种的科室： 制定文本：结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药肺结核 实施效果评估： 规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷,临床路径管理推进工作,临床路径的临床路径的流程,（一）主管医师完成患者的接诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。 （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关诊疗组。,19,临床路径的流程,（三）相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注
9、意事项）以及需要配合的内容； （四）主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；退出标准。 （五）医师版表单中诊疗项目完成后，执行，并应当在相应的签名栏签名。,20,临床路径标准化诊疗流程,患者,临床路径准入标准,进入临床路径的患者,诊疗计划,下发患者版临床路径单,执行医疗计划，并协助做好变异监测,变异分析与记录,临床路径退出标准,部分退出临床路径,依据出院标准出院,分析变异原因，提出改进建议,23,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门
10、诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天,24,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！,患者满意度调查,患者满意度调查,您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议） 谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。,临床路径变异记录单 初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00 ）,临床路径评价与反馈,质控：每季度或每月统计病种评价相关指标的数据； 临
11、床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施组根据质控反馈建议完善并改进。 建立奖惩机制。,正确对待变异的产生-CQI1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。 3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。,变异的分类,32,变异原因分析,需要治疗其他疾病； 患者要求或拒绝使用抗菌素做某项检查继
12、续治疗住院或出院； 常规检查未按时回报结果； 遇到双休日； 病情变化； 出现并发症等等。,评价内容：工作效率、医疗质量、经济指标、患者满意度； 进行评估-分析差异原因、出径理由； 召开临床路径讨论会；,临床路径评估,实施临床路径可使多方受益,对医师而言：可有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，更快的掌握诊疗流程和规范，开展新技术或科研工作。 对护理而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。 对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。 对医院而言：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。,3
13、5,将患者诊治过程及成本的标准化； 协助完成患者诊治并减少人为变异； 增加病人与家属的满意度； 在临床诊治层面上实行CQI； 整合医疗流程管理，有效使用资源； 为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。,临床路径的目标,临床路径执行过程需关注,1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差异，对临床思维和创新能力起到促进作用。 2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。 3.CP作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段PDCA。 4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业的特色与优势。 5.多科室的协作，相互支持。 6.病案管理。 7.同步的信息化建设。,卫生部先
14、后出台了112个病种的临床路径文本，按照循证医学的方法，组织相关领域的权威专家，进行制定和修改，在充分征求相关专家意见后，完善形成正式稿，其制定过程科学合理。 各医院在此基础上，结合本医院的实际，进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。 同时，卫生部还公布了与之相配套的管理方案，对实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。,1.降低医疗风险、保障医疗安全,实施临床路径意义,2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量 临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，有章可寻，提醒医务人员什么时间应该
15、做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。,实施临床路径意义,3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。 临床路径减少了医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少了不必要的劳动，提高工作效率。同时通过减少变异，帮助有效的利用资源。,实施临床路径意义,4、促进沟通，增加合作与交流 通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自
16、我管理，调动了患者积极性和与主动性。同时也促进了医疗团队内成员的协作与沟通。,实施临床路径意义,存在问题,实施临床路径是否限制了临床医生的自主性或创新性？ 实行临床路径科室是否增加了工作量？ 实施过程中出现的变异是否及时记录、分析与持续改进？ 临床路径入径例数？ 本地化的问题？ 住院时间问题？ 同步信息化建设问题？ 患者版临床路径的担忧？ 监督机制,建议,设计路径：留出一定正性变异空间； 鼓励作出：正性变异的医疗决策； 调整手术室工作：尽快研究双休日开放问题； 医技检查：按时出报告； 定期召开培训、交流、座谈等会议； 医师外出会诊：合理安排，以院内工作为主。,希望,逐渐改变原有的思维模式和诊疗习惯，规范医疗行为，使医疗服务管理等上升一个新的高度，提高社会和患者的满意度，在行业树立起新的形象。 迎接医院的等级评审工作。 谢谢！,
