1、主管药师考试辅导 相关专业知识 第 1 页临床药物治疗学药物治疗的一般原则-课前导入-考情分析 科目特点复习指导网络时代复习备考新模式面宽点多抓考点下载讲义 临床内容做了解听懂即可综合技能强应用得有基础 记练结合多做题配套练习加油！主管药师考试辅导 相关专业知识 第 2 页药物治疗的一般原则一、安全性保证患者的用药安全是药物治疗的前提。二、有效性药物治疗的有效性是选择药物的首要标准。只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。三、经济性以最低的药物成本，实现最好的治疗效果。要考虑治疗的总成本，而不是单一的药费。四、规范性“指南”给予了药物治疗的规范。既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性
2、主管药师考试辅导 相关专业知识 第 3 页临床药物治疗学药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则安全性有效性经济性方便性：可能影响患者对治疗的依从性。二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则（二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略2.根据半衰期制定给药方案3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案（三）调整给药方案的方法（一）制定药物治疗方案的原则适度有效经济规范比较记忆 “一堆原则”药物治疗的一般原则 安全性 有效性 经济性 规范性治疗药物选择的基本原则 安全性 有效性 经济性 方便性制定药物治疗方案的原则 适度 有效 经济 规范制定药物治疗方案要考虑的方面
3、：1.为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择合适药物：“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。3.选择合适的用药时机，强调早治疗。4.选择合适的剂型和给药方案。5.选择合理配伍用药。6.确定合适的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 4 页药物治疗方案（二）制定给药方案的方法给药方案就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：
4、个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。制定给药方案的一般策略2.制定给药方案的基本方法（1）定给药剂量：首先：明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围来源：一般为文献报道的安全有效范围特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。其次：明确药物剂量。药物剂量来源：药物手册和说明书中推荐的（群体模型化方案）（2）定给药间隔：.根据半衰期确定给药间隔.根据平均稳态血药浓度制定给药方案主管药师考试辅导 相关专业知识 第 5 页.根据半衰期确定给药间隔半衰期小于 30分钟（消除太快，超短效）半衰期在 30分钟8 小时（消除快，短/中效）半衰期在
5、 824 小时（消除慢，长效）半衰期大于 24小时（消除特别慢，超长效）给药间隔时间越短，C ss波动越小；给药间隔时间越长，C ss波动越大。半衰期小于 30分钟（消除太快，超短效）特点：维持药物有效治疗浓度有较大困难。给药方案：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大。半衰期在 30分钟8 小时（消除快，短/中效）特点：主要考虑治疗指数和用药的方便性。给药方案：治疗指数低的药物，每个半衰期给药 1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物，可每 1-3个半衰期给药 1次。半衰期在 824 小时（消除慢，长效）给药方案：每个半衰期给药
6、 1次；如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。半衰期大于 24小时（消除特别慢，超长效）给药方案：每天给药 1次较为方便，可提高患者的依从性；如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 6 页.根据平均稳态血药浓度制定给药方案即通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。方法 1：通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。式中，K-消除速率常数，V d-表观分布容积，Cl-清除率，F-生物利用度，D-给药剂量，-给药间隔时间。方法 2：制定给药方案是还需要考虑有效血药浓度的范围。如果有效血药浓度范围窄，半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给
7、药次数。（三）调整给药方案的基本方法1.调整时机：治疗过程如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：治疗窗改变；血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）；治疗窗和药时曲线均改变。2.调整给药方案的途径：包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。每日剂量决定药时曲线水平位置的高低给药间隔影响药时曲线上下波动的程度主管药师考试辅导 相关专业知识 第 7 页临床药物治疗学药物不良反应（1）不良反应的定义及分型（2）各种不良反应的发生原因及临床特征。副作用、过度作用、毒性反应、首剂效应、变态反应、遗传药理学不良反应；继发反应、撤药反应（3）不良反
8、应的诱发因素。包括药物因素：药物本身的作用、药物不良相互作用、与制剂相关的不良反应；非药物因素：病人的内在因素（年龄、性别、遗传、感应性、疾病）、外在因素（如环境）药物不良反应（常考）1.基本知识（4）预防原则（1）监测的目的和掌握（2）监测的方法如自愿报告系统、医院集中监测系统，对重点药品进行监测（3）程度分级标准：轻度、中度、重度（4）因果关系评价原则：肯定、很可能、可能、可疑2.监测（5）报告范围：新药、老药（1）来源3.信息（2）种类（1）药源性疾病的概念4.药源性疾病 （2）常用药品的主要不良反应与常用药物致常见药源性疾病发生原因、临床特点、防治原则药物不良反应5.药物流行病学基本概
9、念、研究方法、实施应用的价值一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。2.不良反应的分类：【病因学分类】 （1）A 型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A 型不良反应特点：与药物的常规药理作用密切相关剂量相关具有可预见性发生率高，死亡率低时间关系较明确，可重复。A 型不良反应包括：副作用主管药师考试辅导 相关专业知识 第 8 页毒性反应后遗效应首剂效应继发反应撤药反应（2）B 型（质变型异常）B 类不良反应的发生与用药
10、者体质相关，具以下特点：与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测与剂量无关发生率低，死亡率高非预期时间关系明确。B 型不良反应包括：变态反应特异质反应（3）C 型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，机制不清。特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；例如：妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。【按发生机制分型】1）A 类（augmented）反应：即扩大的反应 2）B 类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。3）C 类（chemical）反应：即化学的反应 4）D 类（de
11、livery）反应：即是给药反应 5）E 类（exit）反应：即撤药反应 6）F 类（familial）反应：即家庭性反应 7）G 类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应 8）H 类（hypersensitivity）反应：即过敏反应 9）U 类（unclassified）反应：为机制不明的反应 A（augmented）类反应即扩大的反应最常见药物的药理学作用作用于人体引起。是药物对人体呈剂量相关的反应，可预知停药或剂量减少时则可部分或完全改善。 主管药师考试辅导 相关专业知识 第 9 页B（bugs）类反应：药物导致机体携带的微生物生长所致在药理学上 可预测与 A类反应不同，
12、因为其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。例如：含糖药物引起的龋齿；抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长；广谱抗生素引起的鹅口疮；过度使用某种可产生耐药菌的药物而使之再次使用时无效。应注意，药物致免疫抑制而产生的感染不属于 B类反应。 C（chemical）类反应：即化学的反应，药物的化学刺激引起取决于药物或赋形剂的化学性质（化学刺激）而不是药理学性质。严重程度主要与药物的浓度而不是剂量有关。不是药理学可预知的，但了解起因药物的生理化学特性还是可以预测的。例如：外渗物反应静脉炎药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛酸碱灼烧接触性（“刺激物”）皮炎以及局部刺激引起的胃肠黏膜损伤。D（de
13、livery）类反应：给药方式引起，即是给药反应，是因药物特定的给药方式而引起的。如果改变给药方式，不良反应即可停止发生。例如：植入药物周围的炎症或纤维化；注射液中微粒引起的血栓形成的血管栓塞；片剂停留在咽喉部、用干粉吸入剂后的咳嗽，注射液经微生物污染引起的感染。应注意，与注射相关的感染属 D类，不是 B类。E（exit）类反应：即撤药反应， 是生理依赖的表现。它们只发生在停止给药或剂量突然减少后。再次使用时，可使症状得到改善。反应的可能性更多与给药时程而不是剂量有关。例如：常见的可引起撤药反应的药物有阿片类、苯二氮（艹卓）类、三环类抗抑郁药、 受体阻断剂、可乐定等。F（familial）类反
14、应：（遗传决定）即家庭性反应，某些不良反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍的敏感个体中。例如：苯丙酮酸尿、葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺陷、C1 酯酶抑制剂缺陷，卟啉症和镰状细胞性贫血。G（gene toxicity）类反应：即基因毒性反应；H（hypersensitivity）类反应：即过敏反应。不是药理学上可预测的，也不是剂量相关的。减少剂量通常不会改善症状，必须停药。例如：过敏反应、过敏性皮疹、重症多形性红斑型药疹、光敏性皮炎、急性血管性水肿。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 10 页U（unclassified）类反应：即未分类反应，为发生机制不明的反应。例如：药源性味觉障碍；辛伐他汀
15、所致的肌痛、横纹肌溶解症等；气体全麻药引起的恶心、呕吐。（二）不良反应的原因及临床特征副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。 毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例如：镇静催眠药引起的“宿醉”。变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关
16、；与药理作用无关；不可预知。特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。 特异质反应定义：是一类先天遗传异常所致的反应。例如：有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶，服用异烟肼药物后出现多发性神经炎有些人红细胞膜内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹、氯喹，容易出现溶血反应胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。 继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例如：广谱抗生素引起的二重感染。应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致感染。停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。例如:长期使用糖
17、皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。 归纳：停药反应镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）。首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。药物依赖性定义：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状（身体依赖性）。分类：包括精神依赖性和身体依赖性例
18、如：反复口服阿片类和催眠镇静药产生精神依赖性和身体依赖性。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 11 页（三）不良反应的诱发因素1.药物因素（1）药物本身的药理作用引起不良反应（2）药物相互作用（3）与制剂相关的不良反应（4）给药方法的影响2.非药物因素（1）机体因素（2）外在因素（四）预防1.A 型不良反应的预防“三注意”（1）注意药物选择懂人、懂药！（2）注意用法用量降低剂量可避免或减轻 A型不良反应。（3）注意药物相互作用避免不合理联合用药 A 型不良反应的应对：减量、停药、促消除严重用解毒药、拮抗药、血液透析、对症治疗。 2.B 型变态反应的预防预防：（1）询问药物过敏史（2）注意交叉过
19、敏（3）皮试B 类不良反应的应对：停药（注意：减量不能达到目的），轻症可自愈抗过敏，用抗组胺药、糖皮质激素过敏性休克，首选肾上腺素二、ADR 监测药物不良反应的监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（一）监测的目的和流程药品不良反应监测虽然不能阻止不良反应的发生，但是它可以及早的监测出来，避免对人类的进一步损害，同时能够为药品的安全性提供证据。通过 ADR监测，除了发现 ADR，还可以发现药品质量问题、发现假药问题、发现药品的处方或标准问题、发现药物的风险大于效应的问题、发现药物安全性问题，提出安全性建议。这些方面都对药品安全监管提供了重要技术支持。（二）监测的方法目前常用的检测
20、方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等。我国采用自愿呈报系统监测药品不良反应。1.自愿呈报系统自愿报告系统又称黄卡制度，因英国的报告卡为黄色而得此名。这是一种自愿而有组织的报告制度。目前，WH0 国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。优点：简单易行，监测覆盖面大，耗资少，可发现罕见的 ADR主管药师考试辅导 相关专业知识 第 12 页缺点：资料可有偏差，有漏报现象，且难于避免2.集中监测系统集中监测系统是指在一定时间、范围内根据研究目的进行的监测，分为：患者源性监测即以患者为线索了解用药及药品不良反应情况。药物源性监测即以药物为线索对某一种或几种药物的不良反应进行考察。优点：
21、监测结果较自愿呈报制度监测结果可靠、漏报率低，可以计算 ADR的发生率以及进行流行病学研究；缺点：耗资大，花费人力物力多，由于监测范围受限制，代表性不强，结果差异大。3.记录联结系统通过一种独特方式（如计算机软件）把各种分散的信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等）联结起来，可能会发现与药物有关的事件即记录联结系统。成功的应用如牛津记录联结研究，发现服镇静剂与交通事故间高度相关。特点：需建立专门系统，费用昂贵。（三）ADR 程度分级标准轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷导致显著的
22、或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤导致住院或者住院时间延长导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）因果关系评定方法1、Karch Lasagna 评定方法该方法将因果关系确定程度分为 5级标准肯定、很可能、可能、可疑、不可能。不良反应因果关系评价标准（1）肯定时间顺序合理；停药以后反应停止；再次使用，反应再现（激发试验阳性）；与已知药品不良反应相符合。（2）很可能无重复用药史，无法用患者疾病进行合理解释，余同“肯定”。主管药师考试辅导 相关专业知识 第 13 页（3）可能时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。（4）可疑时间顺序
23、合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。（5）不可能不符合上述各项指标。我国国家药品不良反应监测中心所采用因果关系评定方法系在此方法的基础上发展起来的，其评价等级分为六个等级：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。 2.计分推算法（即法国的归因系统）表 4-2-1 计算推算法评定因果关系是 否 不知道 记分 1.该反应以前是否已有报告 +1 0 0 2.本 ADR是否在使用所疑药物后出现 +2 -1 0 3.当所疑药物停用后使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善 +1 0 0 4.再次服用所疑药物，ADR 是否再出现 +2 -1 0 5.是否有其他原因（药物之外
24、）引起这种反应 -1 +2 0 6.当给安慰剂这种反应是否能再 出现 -1 +1 0 7.血或其他体液的药物浓度是否为已知的中毒浓度 +1 0 0 8.增大药物剂量，反应是否加重；减少药物剂量，反应是否减轻 +1 0 0 9.患者以前用过相同或类似的药物是否也有相似的反应 +1 0 0 10.该不良反应是否有客观检查，予以确认 +1 0 0 总分9 分：肯定有关；总分 58 分：很可能有关；总分 14 分：可能有关；总分0 分；可疑。（五）报告范围我国药品不良反应的监测范围包括：国产药品新药监测期内应当报告该药品的所有不良反应；其他，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起 5年
25、内，报告该进口药品的所有不良反应；满 5年的，报告新的和严重的不良反应。三、信息（一）来源药学信息来源于原始文献和数据、药学相关书籍及医药文献检索工具。药品不良反应信息来源包括药品说明书、参考书、工具书、报纸、杂志、会议资料、临床资料及各种宣传材料以及药品不良反应报告系统等。（二）种类药品不良反应信息种类包括：公开发表的病例报告、ADR 报告系统的病例报告、专题研究论文、综述性资料、新闻类资料及政策法规性资料。四、药源性疾病（一）药源性疾病的概念主管药师考试辅导 相关专业知识 第 14 页药源性疾病又称药物性疾病，指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。不良反应监测药品质量缺陷
26、用药错误药源性疾病（二）常见药源性疾病发生原因1.患者的因素：年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。2.药物因素（1）与药理作用有关的因素（2）药物相互作用因素（3）药物制剂因素（4）药物使用因素（三）临床特点药源性疾病与病理性疾病的临床表现基本一致。其中最多见的药源性疾病是过敏反应（各型皮疹、哮喘、休克等都与其他过敏性疾病体征一样）。（四）防治原则1.重视药源性疾病的危害2.提高临床安全用药水平3.加强药物安全信息的收集和交流4.治疗药源性疾病的治疗（1）停用致病药物（2）排除体内残留的致病药物（输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、透析等）（3）拮抗致病药物（4）调整
27、治疗方案【例题】停药综合征的主要表现是A.二重感染B.共济失调C.戒断症状D.症状反跳E.过敏反应正确答案D【例题】B 型药物不良反应的特点不包括主管药师考试辅导 相关专业知识 第 15 页A.病死率高B.难以预测C.发生率高D.与用药剂量无关E.常规毒理学筛选不能发现正确答案C五、药物流行病学（一）基本概念运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。主要对药物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。（二）研究方法1.描述性研究方法包括：病例报告、生态学研究、纵向研究（ADR 监测方法）、横断面研究。2.分析性研究方法（1）病例对照研究（2）前瞻性队列研究（3）实验性研究（
28、1）病例对照研究【发生 ADR的患者和没有发生 ADR的患者（对照）】（2）前瞻性队列研究【将人群划分为暴露组和非暴露组（对照）】（3）实验性研究【将人群随机分为实验组与对照组】主管药师考试辅导 相关专业知识 第 16 页临床药物治疗学药物相互作用1.药动学方面的相互作用（1）吸收过程的药物相互作用（2）分布过程的药物相互作用（3）代谢过程的药物相互作用（4）排泄过程的药物相互作用熟练掌握药物的相互作用2.药效学方面的相互作用（1）作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用（2）作用于不同部位的协同作用和拮抗作用（3）对作用部位的增敏作用掌握了解了解一、药物相互作用概述1.药物相互作用的定义广义
29、：是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。包括有益、无关、有害三种作用。狭义：是指两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响（药效降低或失效，也可以是毒性增加）。机制：药物相互作用有发生在体内的药动学、药效学方面的作用；亦有发生在体外的配伍变化。二、药动学方面的相互作用药动学的相互作用主要是指一种药物能影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄环节，从而影响药物在其靶位浓度，进一步改变其作用强度（加强或减弱）及性质（产生另一种作用）。1.吸收过程的药物相互作用 2.分布过程的药物相互作用 3.代谢过程的药物相
30、互作用 4.排泄过程的药物相互作用1.吸收过程的药物相互作用药物在给药部位的相互作用将影响其吸收，多数情况下表现为妨碍吸收。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：（1）胃肠道 pH的影响；（2）胃肠运动影响；（3）络合作用的影响；（4）吸附作用的影响；（5）食物的影响；（6）肠吸收功能的影响；（7）肠道菌群改变的影响；（8）其他因素的影响。（1）胃肠道 pH的影响1）对药物溶解度的影响： 固体药物必须首先溶解于体液中，才能进行跨膜扩散。 例如：某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑，要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内 pH的药物，如质子泵抑制剂、H 2受体阻断剂和抗酸药，可
31、显著减少这些药物的吸收，降主管药师考试辅导 相关专业知识 第 17 页低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受 pH影响。 2）对药物解离度的影响： “酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄”【例题】阿司匹林不宜与碳酸氢钠等碱性药物同时服用是因为A.发生络合与吸附作用B.酶促反应C.改变药物排泄D.胃肠道酸碱度发生变化E.改变肠的吸收功能正确答案D【例题】使胃液的 pH值升高，影响弱酸性药物吸收的碱性药物是A.碳酸氢钠B.奥美拉唑C.氨茶碱D.胃复安E.白陶土正确答案A（2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响胃排空、肠蠕动等主要通过影响药物到达小肠吸收部位的时间和在小肠的滞留时间，而影响吸收； 促胃动力
32、药如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利可使药物提前进入肠道；抑制胃排空药如：抗酸药、抗胆碱药（阿托品、颠茄、溴丙胺太林）、止泻药、镇静催眠药可使药物延迟进入肠道；泻药明显加快肠蠕动可减少药物的吸收。（3）络合作用机制：含二价或三价金属离子的化合物如：钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐与其它药物在胃肠道内形成难溶的和难以吸收的络合物影响其它药物的吸收；举例：容易被螯合的药物有四环素、喹诺酮类、地高辛等。防范措施：避免将上述两类药物同时服用，必要时，间隔 2小时以上服药。（4）吸附作用主管药师考试辅导 相关专业知识 第 18 页活性炭、白陶土、阴离子交换树脂（如考来烯胺，考来替泊）有较强的吸附作用，可使一些
33、与其同服的药物吸收减少。（5）食物对药物吸收的影响多数情况食物减少药物吸收；有时食物增加药物吸收：螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类；食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收：脂溶性强的药物如：抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素 B2等。（6）肠的吸收功能的影响细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而妨碍其他药物的吸收。接受这些化疗药物的患者，其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减少 20%35%，并导致这二药的疗效下降。 （7）肠道菌群改变的影响：例 1：口服地高辛后，约在 10%的患者肠道中，地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素和其他广谱抗生素能抑制这
34、些肠道菌群，可使地高辛血药浓度增加一倍。 例 2：口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素 K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。 （8）其他维生素 C具有强还原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用； 三环类抗抑郁药及阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢； 局麻药加入缩血管药，可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果。2.分布过程的药物相互作用（1）竞争蛋白结合部位（2）改变组织分布量（影响药物与组织结合）（1）竞争蛋白结合部位竞争机制：与血浆蛋白结合力高的药物可将结合力低的置换，导致被置换的药物游离型增多，药效加强；分布容积小、t 1/2 长、治疗窗
35、狭窄的药物被置换后更有临床意义；药物在蛋白结合部位的置换作用置换药 被置换药 临床后果水杨酸类、保泰松、磺胺药 甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药 低血糖水杨酸类、呋塞米、磺胺药 甲氨蝶呤 白细胞减少症水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛 华法林 出血磺胺药 硫喷妥钠 麻醉延长磺胺药 胆红素 新生儿核黄疸呋塞米 水合氯醛 出汗、脸潮红、血压升高维拉帕米 卡马西平、苯妥英钠 两药毒性增强主管药师考试辅导 相关专业知识 第 19 页【例题】在药物分布方面，影响药物相互作用的重要因素是 A.药物的分布容积B.药物的肾清除率C.药物的半衰期D.药物的受体结合量E.药物与血浆蛋白亲和力的强弱正确答案E（2）改变组织
36、分布量 改变组织血流量去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增高；异丙肾上腺素增加肝血流量。改变组织结合位点的竞争置换奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高。3.代谢过程的药物相互作用影响药物代谢的相互作用约占药动学相互作用的 40%，是临床意义最为重要的一类相互作用。 机制：肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂对其它药物的影响“提高意志、抵制诱惑”（1）酶诱导作用使其它药物活性代谢加快，药效减弱。“抵制诱惑”酶诱导剂：二苯卡马利【由酶诱导而引起的药物相互作用的实例】目标药（被灭了）酶诱导剂 临床后果口服抗凝药 苯巴比妥 抗凝作用减弱，凝血酶原时间缩短
37、多西环素 苯巴比妥 抗菌作用减弱口服避孕药利福平、利福布汀、曲格列酮可引起意外怀孕或突破性出血环孢素 苯妥英、卡马西平 环孢素浓度降低，导致移植物排斥糖皮质激素 苯妥英、利福平 代谢增强可能导致治疗失败美沙酮 苯妥英 催促戒断症状出现环磷酰胺 苯巴比妥环磷酰胺为前体药物，在体内代谢为醛磷酰胺而作用，加速代谢可加强细胞毒性卡马西平 拉莫三嗪 增加环氧化代谢物的浓度导致毒性对乙酰氨基 长期嗜酒 低剂量时也产生肝毒性主管药师考试辅导 相关专业知识 第 20 页酚异烟肼 利福平 增加肼类中间产物的浓度，提高药物性肝炎的发生率（2）酶抑制作用使其它药物代谢减慢，药效增强。“提高意志”红绿环抱夕阳醉，异乡
38、烟米无滋味。【由酶抑制剂而引起药物相互作用的例子】目标药（被蓄积）酶抑制剂 临床后果双香豆素类 氯霉素 代谢受阻，可引起出血茶碱 环丙沙星、红霉素 茶碱代谢受阻，血药浓度升高，出现不良反应，甚至可致死麻黄碱、间羟胺呋喃唑酮 血药浓度上升，血压异常升高巯嘌呤、硫唑嘌呤别嘌醇别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使巯嘌呤、硫唑嘌呤的代谢受阻，效应增强，有危险性他克莫司红霉素、克拉霉素、酮康唑蓄积中毒，表现 QT间期延长，心律失常、严重者导致甲苯磺丁脲 氯霉素 室颤和猝死双香豆素类 氯霉素 低血糖休克【主要细胞色素 P450的常见底物、抑制剂、诱导剂】CYP酶底物 诱导剂 抑制剂1A2咖啡因、茶碱、丙米嗪、美西律
39、、非那西丁奥美拉唑、兰索拉唑、利福平、苯巴比妥、烟熏食物喹诺酮类、环苯贝特、氟伏沙明2A6 香豆素 地塞米松 香豆素2B6 环磷酰胺 苯巴比妥 2C8 紫杉醇 利福平 磺胺苯吡唑2C9 甲苯磺丁脲、苯妥英 利福平、巴比妥类磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、华法林2C19 S-美芬妥英、奥美拉唑利福平、巴比妥类氟伏沙明、甲苯磺丁脲2D6氟西汀、普罗帕酮、美托洛尔、普萘洛尔、丙咪嗪异烟肼、乙醇氟西汀、帕罗西汀、去甲替林、奎尼丁2E1氯唑沙宗、乙醇、对乙酰氨基酚、氟烷异烟肼、乙醇 红霉素、环孢素、双硫仑3A4环孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮糖皮质激素类、卡马西平、利福平、苯妥英酮康唑、红霉素、西咪替丁、
40、西柚汁肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平）+ “？药物”（代谢加快）应适当增加剂量；主管药师考试辅导 相关专业知识 第 21 页“酶诱导剂：二苯卡马利！”肝药酶抑制剂（咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、氯霉素、异烟肼、环孢素、西咪替丁） + “？药物”（代谢减慢）应适当减量“酶抑制剂：红梅环抱夕阳醉，异乡烟米无滋味”【例题】下列哪一种药是肝药酶抑制剂A.灰黄霉素 B.甲丙氨酯C.卡马西平 D.红霉素 E.乙醇正确答案D4.排泄过程的药物相互作用影响药物肾排泄的相互作用主要表现在： 改变尿液的 pH值； 干扰肾小管分泌； 影响肾脏血流量； 改变尿液的 pH值；机制：“酸酸碱碱促吸
41、收、酸碱碱酸促排泄”例如：苯巴比妥、水杨酸类中毒时，给予碳酸氢钠碱化尿液使药物解离度增大，重吸收减少，增加排泄。 【尿液酸碱性对药物排泄的影响】尿液性质 使排泄增多的药物 碱性 巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、水杨酸类、萘啶酸、链霉素酸性 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林 干扰肾小管分泌；机制：“竞争性抑制”主管药师考试辅导 相关专业知识 第 22 页例如：丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能妨碍尿酸的排泄；阿司匹林可减少甲氨蝶呤的排泄而加剧其毒性反应。【一些由肾小管主动分泌排泄的弱酸性和弱碱性药物】弱酸
42、性药物 弱碱性药物乙酰唑胺 甲氨蝶呤 阿米洛利 哌替啶阿司匹林 青霉素 多巴胺 季胺类药头孢噻啶 丙磺舒 组胺 奎宁呋塞米 水杨酸 阿的平 妥拉苏林吲哚美辛 磺吡酮 吗啡 氨苯蝶啶 影响肾脏血流量：机制：能减少肾脏血流量的药物可妨碍药物的经肾排泄。尤其在排泄肾提取率高（0.7）的药物时受肾血流量的影响较大。干扰药物肾排泄的药物受影响药物（A） 干扰药物 结果青霉素类、头孢菌素类氨苯矾、萘啶酸PAS、吲哚美辛丙磺舒 A的血药浓度升高，某些药物可出现毒性甲氨蝶呤 水杨酸盐及某些其他 NSAID A的血药浓度升高可出现严重毒性格列本脲醋酸已脲甲苯磺丁脲保泰松 降糖作用加强并延长【例题】青霉素类与下列
43、哪个药物合用时应谨慎A.保泰松B.水杨酸类药物C.丙磺舒D.格列本脲E.吲哚美辛正确答案C三、药效学方面的相互作用药效学方面的药物相互作用是指一种药物增强或减弱另一种药物的生理作用或药物效应，而对药物的血药浓度和药代动力学无明显影响。药效相互作用的结果有两种：协同 or拮抗。 【药物效应的协同作用】相互作用的药物 相互作用的结果非甾体抗炎药和华法林 增加出血的风险氨基糖苷类和呋塞米 增加耳、肾毒性氨基糖苷类和神经肌肉阻断剂 增肌神经肌肉阻断作用主管药师考试辅导 相关专业知识 第 23 页氨基糖苷类和头孢噻吩 增加肾毒性利福平和异烟肼 增加肝毒性血管紧张素转换酶抑制剂和保钾利尿剂 增加高血钾的危
44、险 受体阻断剂和钙离子通道阻断剂 心动过缓和停搏氯氮平和复方磺胺甲噁唑 增加骨髓抑制的风险抗高血压药和硝酸甘油 增加降压作用，甚至发生体位性低血压乙醇和镇静催眠药 增加镇静作用【药物拮抗相互作用】A药 B药 相互作用结果口服抗凝药 维生素 K 抗凝作用减弱甘珀酸 螺内酯 甘珀酸的溃疡愈合作用抵消降糖药 皮质激素 降糖作用被拆消氯丙嗪 苯海索 B药可解除 A药的锥体外系反应；两药的抗胆碱作用相加镇静药 咖啡因 作用抵消药物相互作用对药效学的影响：（1）作用相加或增加疗效 （2）减少药品不良反应 （3）敏感化作用 （4）拮抗作用 （5）增加毒性或药品不良反应 作用不同的靶位，产生协同作用。 保护药
45、品免受破坏，从而增加疗效。 促进吸收，增加疗效。 延缓或降低抗药性，以增加疗效。 （1）作用相加或增加疗效作用不同的靶位，产生协同作用磺胺甲噁唑（SMZ）+ 甲氧苄啶（TMP）协同抑菌或杀菌作用；硫酸阿托品 + 胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定）互补作用，可减少阿托品用量和不良反应，提高治疗有机磷中毒的疗效。普萘洛尔 + 美西律联用对室性早搏及室性心动过速有协同作用，但联用时应酌减用量。 保护药品免受破坏，从而增加疗效。亚胺培南 + 西司他丁钠后者保护亚胺培南在肾脏中不受破坏，阻断前者在肾脏的代谢，保证药物的有效性。-内酰胺类抗生素 + -内酰胺酶抑制剂组成复方制剂如：阿莫西林+克拉维酸钾、替卡
46、西林+克拉维酸钾、氨苄西林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦后者保护青霉素、头孢菌素免受开环破坏，抗菌活性增强。左旋多巴 + 苄丝肼或卡比多巴后者提高左旋多巴的血药浓度，减少左旋多巴的用量，并降低外周性心血管系统的不良反应。促进吸收，增加疗效。铁剂 + 维生素 C促进铁被人体吸收主管药师考试辅导 相关专业知识 第 24 页延缓或降低抗药性，以增加疗效。抗疟药青蒿素 + 乙胺嘧啶、磺胺多辛延缓抗药性的产生。-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物 + 磷霉素 减少耐药菌株的产生；磷霉素使细菌的细胞壁受损变薄，通透性增加有利于其他药物进入细菌体内，达到协同杀菌的作用。 （2）减少药品不良反应
47、 阿托品 + 吗啡合用可减轻吗啡所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用。普萘洛尔 + 硝酸酯类抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。普萘洛尔 + 硝苯地平联用可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效；普萘洛尔 + 阿托品合用可消除普萘洛尔所致的心动过缓；普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速。 （3）敏感化作用一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。排钾利尿剂（氢氯噻嗪）+ 强心苷药使心脏对强心苷敏感化容易发生心律失常。利血平或胍乙啶 + 拟肾上腺素药拟肾上腺素药的升压作用增强。 （4）拮抗作用甲苯磺丁脲 + 氢氯噻嗪类药降糖作用被拮抗；阿片类药（吗啡
48、）+ 吗啡拮抗剂（纳洛酮、纳曲酮）用于吗啡中毒的解救。新斯的明 + 筒箭毒碱解救筒箭毒碱所造成的呼吸肌麻痹。左旋多巴 + 维生素 B6维生素 B6使左旋多巴进入中枢的量减少，降低左旋多巴的疗效。（5）增加毒性或药品不良反应 肝素钙 + 阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用有增加出血的危险。氢溴酸山莨菪碱 + 哌替啶合用增加毒性。甲氧氯普胺 + 吩噻嗪类抗精神病药合用可加重锥体外系反应。氨基糖苷类抗生素 + 依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用增加耳毒性和肾毒性。配伍题A.敏感化作用 B.拮抗作用 C.减少药品不良反应 D.增强疗效 E.无关1.甲苯磺丁脲的降糖作用被氢氯噻嗪降低2.他巴唑坦抑制 -内酰胺酶使头孢噻肟免受破坏3.磷霉素使细菌细胞壁变薄有利于阿莫西林进入菌体4.氢氯噻嗪与地高辛合用导致心律失常正确答案
