1、男性 ，35 岁，不自主 运动伴认知 功能下降 8 年 现病史 ： 男性，35 岁，8 年前 出现不 自主耸 肩， 无 言语不 清， 行 走、 书写如 常， 日常生活 不受影 响， 未 行 诊治。7 年半前 出现不自 主咬伤 舌前部 及唇 、 颊部 黏膜 ， 伴流涎 、 焦虑、 恐惧 ， 因唇 舌咬伤 至当地 医 院缝合 3 次。7 年前 下颌 部及四 肢不 自主 运动逐 渐增 多，仍 能继 续日 常工作 。就诊 于当 地医 院行头 MRI 检查， 提示双 侧侧脑 室扩大 ，住院 治疗 3 次，未能明 确诊断 ，口 服氟哌啶 醇等药 物治疗 无明显 疗效。 4 年前 患者停 服所有 药物， 下
2、 颌部及 四肢不 自主运 动逐渐加 重， 手不听支 配， 不能 持物及 进食 ， 行走不稳 ，上下 楼梯困 难；同 期出现 言语不 清，可 以正常 理解别 人言 语，无意 识不清 ，无视 物模糊 ， 无复视， 无 肢体抽 搐， 无 感觉异 常， 无二 便障碍 。 患病 期间， 患 者认知 功能进展 性下降， 以记忆 力减 退为主要 表现，3 年前开 始不能 胜任日 常办公 室工作 。 既 往史 、个 人史 及家 族史 ： 无特殊。 神经系 统专 科 查 体： 精神智能 状态： 意识清 楚，言 语流利 ，构音 障碍， 认知功 能减退 ，近 期远期记忆 力、定向 力、判 断力均 有下降 。情感 表
3、现正 常。 颅神经： ：未查 。 ：双眼 视力、 视野粗 测正常 ，眼底 视乳头 边界清 楚。 、 ： 上睑无 下垂， 眼球 无外凸 及内陷 ，双 侧瞳孔 等大等 圆， 直径 3mm ， 直接间 接对 光 反射灵敏 ，眼动 充分， 未引出 眼震， ： 双侧面 部针刺 觉对称 存在， 可 见频发 咀嚼样 不自主 运动， 双 侧角膜 反射灵敏， 下颌反 射未引 出。 ：双侧 面纹对 称，鼻 唇沟对 称。 ：双耳 听力粗 测正常 。 、： 悬雍垂 居中， 双侧软 腭抬举 力正常 对称， 咽反射 存在。 ：转颈 、耸肩 对称有 力。 ：伸舌 居中， 无舌肌 萎缩、 纤颤。 运动系统 ：肌肉 容积正 常
4、，四肢 可见 舞蹈样 不自主 运动， 四肢肌力 5 级，四肢 肌张力 低， 共济运动 ： 快速 轮替试 验不能 完成 ， 双侧 指鼻试 验及跟 膝胫试 验欠稳 准。Romberg 征睁 闭眼均 不 稳。 步态：共 济失调 性步态 ，直线 行走不 能。 反射：双 上肢腱 反射对 称减低 ，双下 肢腱反 射消失 ，双侧 病理征 阴性 。 感觉系统 ：深浅 感觉对 称正常 ，复合 感觉正 常。 其他：舌 尖可见 部分缺 如。 辅 助检 查： 1 头颅磁 共振扫 描示： 侧脑室 扩大（图 1-1 ） 。 图 1 磁共 振扫描 侧 脑室 扩大 图1-1 头颅MRI可见侧脑室对称性扩大。仔细观察T1像可见
5、伪迹，可能与患者检查时仍有频繁不自主运动有 关。 2 实验室 检查： 血常规检 查：血 色素（Hgb）： 134g/L ， 血生化检 查：肌 酶：CK 2443 IU/L ，CK-MB 133 IU/L ，其它 血生化 项 目正常。 诊 断经 过： 面对一位 以 “舞蹈 样不自 主运动 伴认知 功能减 退” 为主 诉的青年 男性 患者患者， 我们的 需要寻找 舞蹈样动 作背后 的原因。 典型的 舞蹈样 不自主 运动其 定位诊 断可以确 认位于基 底节区， 也就是 说， 凡 累及基底 节区的 病变 ， 均可 有类似 表现 ， 其病 因包括 脑血管 病、 颅内 肿瘤， 多种代 谢异常 （如 电解质
6、 异常） 等。 依 据患者 已有的 辅助检 查结果， 我们首 先排除 了以上 诊断， 而把目标 放在了 遗传性 疾病及 其他获得 性基底 节区病 变上面 。 我们 列出了 临床常见 的几种 以舞蹈 样不 自主运动 为主要 临床表 现的疾 病，并总 结了其 病因学 、流行 病学及 症候学 特征（表 1-1 ） ： 小 舞蹈病 (Chorea Minor ，CM) 亨 廷顿舞蹈 病 （Huntington Disease ， HD ） 舞 蹈病- 棘状红 细胞增多 症 （Chorea-Acanthocytosis ， ChAc ） 病因 风湿热在神经系 统的表现 ， 链球菌 A 感 染后由于抗原
7、交 叉反应而诱发的 自身免疫 性 疾病。 特异性抗体与 尾状核 、 丘脑底核神经元的抗原结 合，引起免疫性炎症 。 常染色体显性 遗传病，第 4 号染色体基因 突变。主要 累 及基底节区和大脑皮 层 常染色体隐性 遗传的脂类 代 谢病 病理 黑质、纹状体、 丘脑底核 、 小脑齿状核和大 脑皮质充 血 水肿、炎性细胞 浸润和少 量 神经元变性 广泛神经元变 性尾状核萎 缩 最为明显，壳 核、苍白球 也 有萎缩。 尾状核、苍白 球及纹状体 神 经胶质增生及 周围神经轴 突 性神经病， 壳核神 经元缺失 ， 星形细胞增生。 流行病学 发病年龄 5-15 岁多发 30-40 岁 多见 10-70 岁
8、性别差异 女性多见 男女无明显差异 未见相关统计 家族史 无明确家族史 大多数有阳性家族史 无明确家族史 临床表现 认知功能 进行性痴呆 可有进行性痴呆 精神症状 常见，表现为失 眠躁动、 易 激惹，部分患者出现 幻觉 早期抑郁、进 展出现幻觉 、 妄想、易怒等 可有个性行为改变 舞蹈样动作 上肢、面部多见 ，下肢动 作 较少，可影响躯 干，可有 构 音障碍及吞咽困难 累及全身，舞 蹈样步态， 随 病情进展， 舞蹈样 动作减少 ， 进而出现帕金森综合 征表现 累及四肢及口 面部，导致 咬 舌、发怪声、 吞咽困难和 构 音障碍。半数 患者可出现 反 复的运动性抽动。 肌张力 四肢肌张力降低 ，舞
9、蹈样 手 姿 早期肌张力降 低，后期出 现 肌强直 常见肌张力降低 腱反射 减弱 减弱 辅助检查 外周血 白细胞增加 正常 大致正常 血沉 加快 正常 正常 C 反应蛋白 增高 正常 正常 抗 O 滴定 增高 正常 正常 碱性磷酸酶 增高 头颅 CT 尾状核区低密度 大脑皮质、尾 状核萎缩， 蝴 蝶征 尾状核等部位 萎缩、脑室 前 角扩大 头颅 MRI T2WI 基底节 区高信号 T2WI 壳核高 信号 T2WI 上显示 尾状核 、豆 状 核有异常的高信号 肌电图 无特殊改变 无特殊改变 周围神经病表现 特异性诊 断依据 可能存在的风湿 热表现： 心 肌炎、发热、皮下结 节等 基因测序 基因测
10、序、 外周血发现达 到诊断标准 的 棘状红细胞 表1-1 小舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、舞蹈病-棘状红细胞增多症对照表 针对以上 对常见 以舞蹈 样不自 主运动 为主要 表现的 疾病的 对比 ， 我们 发现， 由于难 以获得 病理学 标本， 以上 三种疾 病在患 者的临 床表现、 影像学 改变等 方面的差 异缺 乏特异性， 而特异 性诊断 依据集 中于实验 室检查 、家族 史分析 及基因 测序方 面，因 此，我 们制定 了以 下协助诊 断的检 查计划 ： 1 有关风 湿热性 疾病的 检查： 血沉、C 反应 蛋白、 抗 O 滴定； 2 肌电图 ，患者 腱反射 低下， 行肌电 图检查 以期发 现周围 神
11、经病 证据 ； 3 再次详 细询问 患者家 族史， 寻找家 族中可 能存在 的其他 患者。 以上检查 结果回 报如下 ： 1 患者血沉 、C 反应蛋 白、抗 O 滴定 均阴 性，且 无其他 风湿热性 疾病 证据 2 肌电图 回报： (1)感觉神 经传导 检测：右 侧正中 神经感 觉动作 电位波幅 降低， 传导速 度降 低；右 侧尺神经 感觉 动作电位 波幅降 低， 传导 速度降 低； 右侧 胫神经 感觉动 作电位波 形未 引出； 右侧 腓肠神 经感觉 动作电 位波形未 引出。 (2)运动神 经传导 检测：右 侧胫神 经运动 末端复 合肌肉动 作电位 潜伏期 延长 ，波幅 正常；右 侧腓 总神经
12、运 动末端 复合肌 肉动作 电位波 形未引 出；腓 骨小头 处复合 肌肉 动作电位 波幅降 低。 (3)重复神 经电刺 激：刺激 尺神经 ，小趾 展肌记 录，低频 未见递 减，高 频未 见递增 及递减； 刺激 腋神经， 三角肌 记录， 低频未 见递减 ；刺激 面神经 ，眼轮 匝肌记 录， 低频未见 递减。 存在周围 神经病 变证据 。 3 再次询 问家族 史，仍 未发现 类似患 者。 通过 以上 检查 ，小 舞蹈病 基本 排除 ，下 一步 诊断的 范围 主要 集中 于亨廷顿 氏舞 蹈病 和 舞蹈病- 棘 状红 细胞 增多 症，鉴于 亨廷顿 氏舞 蹈病 的确 诊有 赖于 基因测 序， 而舞 蹈病
13、-棘状 红 细胞 增多 症可 通过 外周血细 胞形态 检测得 到诊断 证据 ， 我们 把进一 步诊断 的目标 定位在 进行红细 胞形态 学检查，患 者外 周血光镜 检查未 见明显 异常， 我们决 定进行 外周血 扫描电 镜检查 。 外周血扫 描电镜 报告： 镜下 可见棘 状红细 胞 （20%-25%）。 达到舞 蹈病-棘状红细 胞增多 症诊断 标 准（图 1-2 ） 。 图1-2 扫描电镜 棘状红细胞 诊 断： 舞蹈 病- 棘状红 细胞 增多 症 （Chorea-Acanthocytosis ） 舞蹈病- 棘 状红细 胞增多 症 （Chorea-Acanthocytosis ，ChAc ） 是
14、一种罕 见的运动 障碍性 疾病 ， 主要 症候包括 进展性 肌肉无 力及萎 缩、 进展 性认知 功能减 退、 舞蹈病 和棘 红细胞增 多症， 其 他症状 包括面 部抽搐、 进 展性步 态不稳 、 痫性 发作、 舌 唇自伤 及人格 改变等。 本患 者青年男 性， 慢性 病程， 进展加 重。依据 病史、 体征及 辅助检 查结果 ，病变 累及锥 体外系 统基底 节区 神经核团 、周围 神经、 骨骼肌 ， 并有智能 减退表 现， 呈神 经系统 多系统 受累表 现并以 运动障 碍、 舞蹈 样多动为 主。 患者 无明确 家族类 似遗传病 史，常 规辅助 检查未 见风湿 热表现 ，扫描 电镜可 见棘状 红细
15、 胞，比例达 20-25% ， 故诊断 为 舞蹈病- 棘 状红细 胞增多 症（Chorea-Acanthocytosis ，ChAc ） 1 。 本病需要 与其它 以舞蹈 样动作 为主要 临床表 现的疾 病相鉴 别，主 要包 括： 1 小舞蹈 病(Chorea Minor ，CM) ：又称 为 Sydenham 舞 蹈病、 风湿性 舞蹈病，CM 是风湿 热在神 经系统的 表现 ， 以舞 蹈样不 自主运 动、 肌张力 降低 、 肌力 减弱为 临床 特征， 其症状 与本患 者相似 。 但 CM 发 病年龄 较低， 以 515 岁多见， 女性多 发，辅 助检查 可见外 周血 白细胞增 多、血 沉加快
16、 、C 反 应蛋白增 高、抗链“O ”滴度增 高等表 现。本患者 起病年 龄偏晚 ， 病 变 同时累及 多个系 统，无风湿 热 表现且可 见达到 诊断数 目的棘 状红细 胞，故 可与 CM 相鉴别 。 2 亨廷顿 舞蹈病 （Huntington Disease ，HD） ：又称 慢性进 行性舞 蹈病 。HD 多见 于中年 人，以 舞 蹈样动作 伴认知 功能障 碍为主 要临床 表现 ， 与本患 者相似 。 但 HD 患 者绝大多 数具有 家族史 ， 且 外周 血没有特 异性的 棘状红 细胞， 顾可与 本患者 鉴别。 本病患者 经确诊 后，给 与维生素 E 口服治 疗，经随 诊，目 前患者 舞蹈
17、样动作及 智能减 退有所 加 重，生活 尚可自 理。 讨论 ： 正常的循 环红细 胞呈双 面凹的 圆盘状， 在尿毒 症、 肝功 能衰竭、 脾脏切 除等特殊 情况下， 红细胞 的形态会 发生特 异性改 变， 表现为 红细胞 表面均 匀分布 大量宽 蒂的突 起， 具 有以上 特征的 红细胞 称为 “钝锯 齿状红 细胞 ” 。 与之 不同 的是， 若皱 缩红细 胞表 面分布 多量 不规 则棘刺 状突起 ，则 称为 “棘状 红细胞 ” 。在 临 床中诊 断过程 中， 确区 分这两 种细胞 非常重 要， 正常 成 年人血液 中可以 见到 3% 的钝 锯 齿状红细 胞， 而棘状 红细胞 几乎仅 见于遗 传
18、性神 经障碍 。 而 造成红 细胞 在体外发 生皱缩 的原因 包括各 种负离子 药物、 pH 值升高 以及显 微镜检 查过程 中盖玻 片滑动 时细胞 和 玻璃的相 互作用 。 。 红细胞 的这 种形态改 变可以 部分或 完全逆 转，但 是如果 其棘突( 膜的碎 片)因此 而丢 失，则将 不可能 逆转为 盘状。 这种 情况多 发生 于经依 地酸钙 钠(EDTA) 保存的 血标本 、常 规血液 标本和输 血包装 ，其 原因是 由于 血 浆中大的 脂质分 子被破 坏和红 细胞老 化致 AT P 缺乏 2 。 神经棘红 细胞 增多症 （Neuroacanthocytoses ）是一种常 染色体 隐性遗
19、 传 的脂类代 谢病 ，突变 的基 因编码微 粒体甘 油三酯 转移蛋 白。 该 蛋白的 功能是将 脂肪分 子从内 质网 膜上的合 成部位 转移到 新的脂 蛋白颗粒 上。 基因突 变的结 果是脂 蛋白的 合成和 结构的 完整性 发生异 常， 脂 蛋白缺 乏。 -脂蛋白 缺乏时， 从肠粘 膜将脂 类转运 到淋巴 系统的 功能发 生障碍， 乳糜微粒 的形 成有缺陷， 影响脂 溶性维 生素的 吸收， 血 中维生 素 E 、A 、K 减 少。 本 病的神 经系统 症状主 要是维 生素 E 缺乏 引起的 。 维生 素 E 缺乏 时， 神经髓 鞘的不 饱和磷 脂发生 过氧化 损伤。 神 经系统 病变主要 见
20、于 脊髓， 后柱 和周围 神经有 脱髓鞘 病变。小 脑皮质 、脊髓 前角细 胞和大 脑皮质 可见神 经元脱 失 3 。 Haidie 等把 神经 性棘红 细胞增 多综合 征分为 三型： (1)Bassen-Komzweig 综合 征：又 称无 -脂蛋白血 症为常 染色体 隐性 遗传病， 临床表 现为棘 红细胞 增多、 脂蛋白 缺乏、 脂肪吸 收不良 共济失 调视网 膜病变可 伴肌萎 缩 、性腺萎 缩 、弓 形足等 。 (2)Mcleod 综 合征： 为 X 连锁隐 性遗传 病。Kell 抗原 是红细 胞表面 除了 ABO 抗原 、Rh 抗原 之外 第 3 种重 要抗原 。 McLeod 综 合
21、征患者 很少表 达红细 胞抗 原 Kx(Kell 抗 原的一种) 或所 有 Kell 抗原， 所 以存在 轻度的 代偿 性溶 血性贫 血， 血涂片 检查 发现 棘红细 胞约占 25 。血清 检查常 见肌 酸磷 酸肌酶 水平持续 升高 ， 多数 病例 于 50 岁左右出 现迟发 肌病 ， 并可 伴有心 肌病 ， 但血清抗 肌萎缩 蛋白(dystrophin) 检查于正 常值范 围， 有些病 例电生 理学和 组织学 检查显 示轴索 性神经 病变和肌 病并存 ， 该 病神经 系统 临床表现 多样， 有的 McLeod 综合 征亚型临 床表现 很难和 舞蹈病-棘红 细胞增多 症相鉴 别 4 。 (3)
22、Levin-Critchley 综合 征：又 称舞蹈 病- 棘红 细胞增 多症。 临床表 现与 Mcleod 综合征 相似但 患者 红细胞表面 Kell 抗原 及 xK 抗 原表达 正常血 清脂蛋 白水平 亦在正 常范 围。 舞蹈病- 棘 状红细 胞增多 症作为 神经棘 红细胞 增多综 合征的 一部分 ， 本 病在上世 纪60 年代 ， 首次 被报道为 “Levine-Critchley 综合征 ” 。 美 国学者 先后报 道了 2 个具有 典 型表现的 家族， 很快 在日本 也 见到类似 报道。 本病平 均发病 年龄为 35 岁，但 也可以 发生于 10 岁之 前和 60 岁之后。随 着诊断
23、 手段 的进步， 近年来 我国也 先后有 本病报 道 5 6 。 本病临床 特点包 括： 进 展性舞 蹈样多 动， 口 面部运 动障碍 和痴呆 ， 存在 棘状红细 胞同时 血脂正 常。 本例患者 存在典 型舞蹈 样表现， 外周血 镜检及 扫描电 镜检查， 均 发现 棘状红细 胞， 其数 量达到 诊断标 准， 血脂 正常 ， 不支 持脂 蛋白血 症诊断 。 患者 无溶血 性贫血 表现， 不支持 McLeod 综合 征诊断 ， 综 合患者典 型的舞 蹈症症 状及各 项辅助 检查结 果，考 虑诊断 为舞蹈 病- 棘 状红细胞 增多症 。 舞蹈病- 棘 状红细 胞增多 症患者 棘状红 细胞的 形成原
24、因尚不 明确， 有关 红细胞膜 脂质成 分的研 究， 并没有取 得一致 的结果 。Sakai 等以 日本患 者为对象 的研究 显示： 患者 红细胞膜 亚油酸 和硬脂 酸含量 降低而软 脂酸和 二十二 碳六烯 酸含量 升高。 表明共价 结合脂 肪酸可 能是 通过调节 膜蛋白 与胞膜 的相互 作用而影 响红细 胞的形 态。 另有文 献报道 患者红 细胞膜 深部的 流动性 减弱， 超微结 构研究 显示患 者红 细胞膜的 骨架网 的不同 部位致 密程度 不一。 患者红 细胞膜 蛋白特 别是 band3 和 红细胞 膜内蛋 白 B 亚 单位的磷 酸化增 加， 引 起阴离 子的运 输发生 变化(在 绝大多
25、 数病例 中是 增加的)，最终导 致红细 胞衰老 或转运蛋 白受损 。由于 band3 与 band2.1 和 4.2 的细胞膜内蛋白结 合部 位的构象 发生改 变或是 因为蛋 白酶的活 性被上 调，可 引起 band3 和 band2.1(ankyrin) 的自 身消化 速度 增快。但 在欧洲 患者没 有发现 同样的改 变 7 8 9 。 近期研究 显示， 红细胞 膜蛋白 成分的 变化是 另一个 导致红 细胞形 态改 变的原因 。红细 胞膜蛋 白，尤其是 Band 3 和膜收 缩蛋白 的磷酸 化增加 ，造成红 细胞膜 深部流 动性 下降，引 发细胞 膜网状 骨架结 构破坏， 继 而改变 红细
26、胞 形态。 以 上研究 成果， 得 到超微 结构研 究的证 实， 并且为 进一步 的研究 提供 了方向。 近期研 究结果 进一步 发现， 神经棘 红细胞 增多症 患者红 细胞 细胞膜明 显缺乏 4.1R 蛋白， 该 蛋白对 于维 持红 细胞 的形 状及 红细 胞膜 的机 械特 性， 发挥 着重 要作 用 。4.1R 蛋白 缺乏 与运 动过 度性 疾病之间 的联系 ，已经 受到广 泛关注 10 。 结构变化 导致纹 状体的 功能发 生变化 ， 主 要表现 是特异 性舞蹈 症样动 作， 这 种表现 被认为 是壳核 和苍白球 运动通 路被破 坏的结 果。经过 尾状 核的非 运动性 额叶环 路受 损可
27、能与 患者的 行为异 常有关 。 在舞 蹈病-棘状红 细胞 增多 症患 者中 ，相当 一部 分伴 发 强 迫症 等行 为异常， 这提示 尾 状核 可能 参与 外 侧眶额环 路（LOFL ）的功 能 11 。 舞蹈 病-棘状 红细 胞增 多症 的神 经解剖 学改 变主 要表 现为广 泛性 神经 元缺失 ，尾 状核 、苍 白球及 纹状体神 经胶质 增生及 周围神 经轴突 性神经 病。 尸体 解剖表 现为尾状 核、 壳核萎 缩， 很少 扩展到 苍白 球和黑质， 组织学 检查提 示壳核 神经元 缺失， 星 形细胞 增生。 文献 报道 ， 在患者大 脑皮质 发现核 内包 涵体， 呈 泛素、扩展的 多聚谷
28、 氨酰胺 和 torsin A 免疫 反应阳 性， 提 示本 病可能与 三核苷 酸重复 扩展突 变有 关。 与亨 廷顿 氏病 相反， 舞蹈 病-棘状 红细胞增 多症 的病 理改 变较少累 及大 脑皮 层， 小脑 、桥 脑 亦未 见受 累报 道。病理 生理学 研 究 显示 ，舞 蹈病-棘红 细 胞增 多症 患者的全 脑多 巴胺 水平 降低 ，壳 核 苍白球内 去甲肾 上腺素 水平升 高， 纹状体 黑质 P 物质水 平降低 ， 尾 状核 和黑质的 5- 羟 色氨水 平降低 12 。 舞蹈病- 棘 红细胞 增多症 是一种 常染色 体隐性 遗传疾 病， Rubio 等通 过 连锁分析 ， 将疾 病基因
29、 定位 于 9q21-q22 上 GATA89A11 和 D9S1843 之间 6 厘摩的 区域。2001 年 Ueno 及 Rampoldi 等 同时将 疾病 基因精细 定位 于 9q21 上 D9S1674 和 Dgs1122 之间的区间 ， 并 克隆了 该基因 ChAc 。ChAc 全长 约 250 kb，由 73 个外显 子组成 ， 包括两种 剪切型 ， 分别 为 10 kb( 外显 子 169) 和 11 kb( 外显 子 168 和 7073) ， 编码蛋白 分别 由 3095 和 3174 个氨基酸组成。ChAc 在全身 组织均 有表 达， 以在红 细胞前 体、 骨骼 肌、 脑(
30、包括额 叶和豆 状核)中 表达最 为丰富 。 目前已 发现至 少 71 种突 变存 在于 ChAc 患者中 ， 包括无义 突 变、 缺失或 插入突 变、 剪切 位点突 变和错 义突变。 基因突 变后可 产生一 截短的蛋 白产物。 其发生 与染 色体 9q VPS13A 基 因的突 变或缺 失有关 ， 该基 因为大 脑中的膜 蛋白 chorein 编码 。 这种 膜蛋白 的功能 缺失， 会对 基底神 经节神 经元， 特别是 尾状核和 壳核带 来影响 。VPS13A 基因测 序有助 于确诊 舞蹈病 - 棘 红细胞 增多症 并将其 与 McLeod 等神经 性棘状 红细胞 增多症 区分开 13 。
31、尽管 如前 所述 ，基 因测序 是 舞 蹈病-棘 红细 胞增 多症 的确诊 手段 ， 外周血涂 片的 显微 镜图 像，特 别是 扫描 电子 显微 镜的 成像 ， 仍被 认为 是诊 断舞 蹈病-棘红细 胞增 多症的有力 工具。 扫描 电子 显微 镜 可以 客观 地观 察红细胞 形态 的变化 ， 实 际上 舞蹈 病-棘红 细胞 增多 症 的 红细 胞的 形态 变异 是非 常具有 特异性的。 正常情 况下棘 红细胞 不存在 于外周 血中， 如 有出现， 需 排除 实验误差 所致的 假阳性 结果或 钝锯齿状 红细胞。 研究认 为钝锯 齿状红 细胞超 过 3 才 有病理学 意义。 患者外周 血中棘 红细
32、胞 的比例 差别很大 ，通常 为 5 -50 ，而且 它与疾 病的严 重程度 不相关 14 。 舞蹈病- 棘 状红细 胞增多 症的临 床表现 包括： (1)运动功 能异常 ：如抽动 症、肌 张力障 碍和震 颤、肌张 力升高 、运动 减少 等类似 帕金森综 合征 样的症状， 可以几 种肌张 力障碍 同时存 在。 帕金 森综合 征症状最 终可 转化为运 动过多， 最常见 的是不 自主咬舌、 咬唇， 同时存 在肌张 力障碍 和舞蹈 运动， 表 现为随 机出现 的、 断续的 、 不规 律的、 多 种形 式的不自 主运动， 可以累 及四肢， 而以下 肢受累 严重。 明 显的假 性球部 功能障碍。 大约一
33、 半的患 者出 现运动性 抽搐， 而部分 患者表 现为肌 张力障 碍，并 以此为 就诊主 诉。 (2)人格障 碍：包 括情绪不 稳定、 表情淡 漠、焦 虑、抑郁 、注意 力不集 中、 缺乏自 省以及强 迫症 状。 (3)认知功能 障碍：约 50的 患者存 在轻度 或中度智 能障碍 。以上 症状 均提示额 叶病损 。有些 患 者表现皮 层下痴 呆。 (4)特殊步态 ：行走时 呈长的 大步跨 动的蹒 跚步态 ，行走 过快时 表现为 不自主的 膝部弯 曲。 (5)癫痫样 发作：30 40的患 者有癫 痫样发 作，以强 直阵挛 型发作 最多 见，发 作频次相 对较 低而且药 物治疗 后容易 控制。 (
34、6)可同时伴 发心肌病 。 (7)周围神经 病：腱反 射减弱 或消失 。 (8)ChAc 患 者还可 出现自 主神经 功能障 碍，表 现为直 立性低血 压和心 率随呼吸 加深而 减慢。 (9)多数患者 出现肌酸 激酶升 高等生 化指标 改变。 (10)CT 和 MRI 扫描可 见以尾 状核萎 缩伴侧 脑室前 脚扩张 。MRI 扫 描还 可以显示 尾状核 、 壳核 的 对称性 长 T2 信号。 这种 影像学 改变也可 以见于 亨廷顿 氏病。 正 电子发 射断层扫 描(PET) 显示豆状 核后 部对 F 荧光多 巴的摄取 减少， 而尾状 核头部 和豆状 核前部 对 F 荧光多 巴的摄取 正常， 提
35、示从 黑质腹 外侧区投 射至豆 状核后 部的多 巴胺能 神经纤 维发生 选择性 变性。 PET 还显示尾 状核、 豆状核 和额叶 皮 质血流及 葡萄糖 代谢减 少。 (11)肌肉 CT 扫描可见对称性 肌肉萎 缩，肌 电图检查 可见近 端及远 端肌 肉失神经 电位， 肌肉活 检 可见神经 源性肌 肉萎缩 ，可见 小群肌 纤维， 偶可见 坏死肌 纤维 。大 约 半数的患 者伴发 轴突性 神经病 ， 其表现为 腱反射 减低或 消失。 周 围神经 活检显 示大的 有髓纤 维消失。 在已有的 病例报 道中， 部 分患者 肌电图显 示感觉 性动作 电位降 低而神 经传导 速度正 常。 周围 神经活 检显
36、 示大的髓 鞘纤维 选择性 减少或 缺失， 脱髓 鞘和髓 鞘再生 较少出 现， 髓鞘 再生纤 维被突 触变平的 施万 细胞围绕。 超微结 构显示 有神经 丝聚集的 轴索肿 胀， 这提示 轴索运 输减慢 可能是 轴索远 端变性 的原因 。 继发的炎 性反应 和抗神 经节苷 脂(GM ) 抗体 形成亦 有报道 15 16 。 神经棘红 细胞增 多症目 前尚无 有效治 疗方法， 已有的 治疗， 以对 症支 持为主。 对 于因进 食困难 而 出现营养 障碍的 患者 ， 应用 鼻饲管 可能改 善其营 养状况 。 抗 精神病 药物 可以阶段 性改善 患者的 舞蹈症 和抽搐等 症状。 安定类 药物可 以缓解
37、 焦虑及 严重的 运动障 碍。大 剂量 维生素 E 可以 改善红 细胞膜 流 动性，部 分患者 服用后 ，症状 可以获 得一定缓 解。有 文献报 道应用 深 部脑刺激 技术(DBS) 作 用于丘 脑 的腹眶侧 部( Vo p ) 对 患者的 躯干痉 挛表现 有明显 的改善， 这 提示 DBS 可 作为一种 潜在性 的治疗 手段 17 18 。 神经棘红 细胞增 多症是 一种进 展性、 致 命性疾 病， 患者 最终可能 死于 肺炎、 心肌 炎或严 重营养 障 碍。一旦 出现典 型症状 ，患者 平均生 存期为 5-10 年。而对 于没有 神经 系统或心 肌症状 的患者 ，其寿 命可能接 近正常 人
38、 19 20 。 诊 疗体 会： 舞蹈样运 动是神 经科一 个比较 特异的 临床表 现， 经过 正规训 练的临 床医 师能够比 较容易 的将它 识 别出来。 问题是 如何进 一步检 查， 明 确隐藏 在舞蹈 样动作 背后的 深层次 的发病机 制， 对 于不同 的疾病 ， 给与特异 性的治 疗与随 诊方案 。 依据现有 的文献 报道和 临床经 验， 我们认 为 ， 以下检 查是面 对以舞 蹈样 动作为主 要临床 表现的 患 者时，应 该重点 考虑的 ： 1 智能测 评 2 外周血 常规检 查 3 血沉 4 C 反应 蛋白 5 抗链“O ” 、 类风湿 因子 6 肌酶 7 肌电图 8 头颅磁 共振
39、平 扫、DWI 序列 9 外周血 扫描电 镜 10 基因测序 第 1-8 项可以 作为常 规筛查 项目 ， 以期 了解病 变累及 的大致 范围， 是否 存在锥体 外系统 之外的 损 伤。 而扫描 电镜由 于对设 备的特 殊要求， 其应用 受到限 制。 随着 分子生 物学的进 展， 基因 测序越 来越 受到临床 医生的 关注 ， 但前 提是我 们要对 测序的 方向有 一个基 于已有 临床证据 的大致 判断 ， 才能 达到 预期的目 的。 参考文 献 ： 1 Brecher G,Bessis M. Present status of spiculed red cells and their rel
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