1、第三章 危重症专病护理常规及工作流程第一节 内科疾病护理常规及工作流程1、神经内科危重症护理常规及工作流程（1 ） 急性脑梗死护理常规及工作流程1.概念：指各种原因引起的脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。2.临床表现（1 ） 常在安静休息时或睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在12 天内发展达到高峰，部分病人呈进行性加重。（2 ） 神经系统症状根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异；典型症状表现为“三偏” ，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝
2、而死亡。3.病情观察（1 ） 密切观察患者生命体征的变化、意识、瞳孔。（2 ） 观察患者有无头晕、恶心、呕吐。（3 ） 肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。4.急救护理（1 ） 意识障碍的护理：详见意识障碍的护理。（2 ） 休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励患者早期进行肢体活动。（3 ） 溶栓治疗的护理：严格把握药物计量，密切观察意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。（4 ） 饮食护理：给予患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给予鼻饲饮食，忌浓茶。（5 ） 保持大便通畅：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时给予缓泻剂，如番泻叶、福松等
3、。（6 ） 预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。（7 ） 保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。5.护理问题（1 ） 意识障碍：与脑功能损伤有关。（2 ） 躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。（3 ） 语言沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能损害有关。（4 ） 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。（5 ） 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。6.工作流程病情观察急救措施症状与体征：1.脑血栓形成：出现各种类型的偏瘫、失语。2.脑梗塞：起病急、进展快，表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。严重
4、者昏迷，可发生脑疝而死亡。3.腔隙性梗死：临床表现取决于腔隙的位置，出现轻偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。急 性 脑 梗保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管恢复脑灌注：溶栓治疗控制血压（二）急性脑出血护理常规及工作流程1.概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。2.临床表现：常见症状:常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常明显升高，并出现头痛、救护要点控制脑水肿，降低颅内压控制高血压，改善微循环神经保护药的应用：Ca+的拮抗药、自由基清除药、神经营养增强药一级护理：安静卧床休息，合理饮食，协助生活护理密切观察病情变化：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温用药护理：尤其是溶栓药物的使用和疗
5、效观察做好康复护理和心理护理预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓的形成呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同程度的意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。3.病情观察（1 ） 意识程度：通过病人的言语反应、疼痛刺激反应、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄） 。（2 ） 瞳孔变化：观察瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水肿。4.急救护理（1 ） 为患者提供一个安静、舒适的环境，减少探望，稳定情绪，告诫家属不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。（2 ） 安置舒
6、适体位：抬高床头 1530o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，协助病人矫正或维持正确的身体姿势，保持肢体功能位。（3 ） 病情观察：意识和瞳孔的观察：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同时脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血的可能，及时通知医生。监测生命体征及肢体活动情况。（4 ） 控制血压：用监护仪监测血压，当血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或 180/105mmHg 左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，早期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不宜过度降血压。（5 ） 呼吸系统的护理：给予吸氧
7、，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者及时行气管切开术。定时翻身、叩背，有痰及时吸出，防止肺炎的发生。（6 ） 引流管护理：保持引流通畅，严格执行无菌技术操作流程，防止引流管打结、扭转、拔脱，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，引流量突然增多，提示脑内有继续出血的可能。（7 ） 饮食护理: 指导患者进行必要的食疗,可以提高机体的抗病能力,急性期患者给予高蛋白、高维生素、高热量饮食.限制钠盐摄入(少于 3g/日)。恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒烟酒，保持大便通畅。（8 ）预防并发症的处理：预防
8、泌尿系感染；暴露性角膜炎；静脉炎；坠积性肺炎；下肢静脉血栓形成等。（9 ）心理护理：安慰患者，消除其紧张恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心向患者解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛。（10 ）排便排泄的护理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置导尿。保持大便通畅，防止便秘，三天未排便给予通便。（11 ）皮肤的护理：预防压疮形成，每 2 小时翻身一次，按摩受压处，床铺平整干净。（12 ）功能锻炼：术后出现偏瘫、失语，加强患者的肢体语言功能锻炼。（13 ）药物治疗的护理：观察药物疗效、病人症状变化、药物不良反应的发生等。5.护理问题（1 ）消化道出血：与脑出血所致神经功能紊乱有关。（
9、2 ）头痛：与颅内压增高有关。（3 ）低效性呼吸型态：与后组颅神经受累，咳嗽反射减弱、肺部感染有关。（4 ）清理呼吸道无效：与意识障碍引起的吞咽、咳嗽反射障碍有关。（5 ）语言沟通障碍：与神经功能受损有关。（6 ）躯体移动障碍：与神经功能受损有关。（7 ）生活自理能力缺陷：与长期卧床有关。（8 ）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。（9 ）潜在并发症：颅内再出血：与各种原因引起颅内压增高有关。（10 ）意识障碍：与脑功能受损有关。6.工作流程病情判断症状和体征：多见于 50 岁以上高血压患者，活动中发病，突然头痛、频发呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，有头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏
10、身感觉障碍、偏盲及失语等。重者意识障碍，于数分钟或数小时内逐渐转为昏迷，有颈部抵抗和脑膜刺激征。临床表现因出血部位及出血量不同而异。基底节出血可见典型三偏症：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲检查：CT 扫描脑血肿呈现高密度占位信号，MRI 急性期 T1 扫描出血灶呈低信号急 性 脑 出 血绝对卧床休息，头部抬高 1530o，避免不必要的激动保持呼吸道通畅心电监护：持续观察生命体征，血氧饱和度等保证营养和维持水、电解质平衡控制高血压、改善微循环脱水降颅压、清除脑水肿：应用高渗脱水药，首选 20%甘露醇手术治疗防治再出血严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、心电监护及并发症等正确使用
11、20%甘露醇保持呼吸道通畅发热护理：观察体温变化，应用冰帽、冰袋等急救措施救护要点(三）癲痫持续状态护理常规及工作流程1.概念:是由大脑神经元异常放电而引起的一过性大脑功能紊乱为热证的慢性疾病，可以表现为运动、感觉、意识、精神等多方面功能障碍。2.临床表现:大发作、小发作、精神运动性发作、局限性发作。3.观察要点（1）观察癫痫发作时间，发作过程，持续时间，抽捕开始的部位。（2）观察抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。（3）观察用药后的反应。4.急救护理（1）患者住院期间留家属陪护。向家属讲解限制患者的活动范围的重要性，禁止患者独自外出。（2）遵医嘱按时给予抗癲痫药物。向家属及
12、患者宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停药或改药。（3）加强心理护理、普及癲痫疾病知识，使患者保持轻松愉快的心情，学会在生活中自我保护。（4）注意患者的饮食情况，鼓励患者进食营养丰富、易消化的食物，少食刺激性的食物。（5）掌握患者有无发病先兆，如：局部麻木感、蚁走感、头晕、全身不适等。若出现症状，立即采取安全保护措施。（6）患者癲痫发作时护理立刻使患者平卧，牙齿之间放罝牙垫防止舌咬伤。保持患者呼吸道通畅，解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时淸理呼吸道分泌物。由于患者的肢体、躯干的剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此禁止用力压迫抽搐的肢体，医护人员在旁保护患者至清醒。立即通知医
13、生，及时给予低流量吸氧、抗癲痫药物治疗。认真观察并记录患者癫痫发作的方式（大发作、小发作)、发作时意识变化（意识丧失、意识清楚)、发作时间长短、开始部位、顺序、特殊发作类型（幻觉、精神异常、语言障碍)、伴随症状（二便失禁、血压升高、呼吸困难、口吐白沫、深浅反射消失)。精神运动性癫痫发作表现形式多种多样，故应针对不同形式的发作，采取不同的护理措预防并发症的护理施。如：患者发生幻视、幻听、异常感觉时，应注意防止发生摔伤、烫伤等意外；当患者发生精神运动性兴奋发作时，可产生病理性激情，患者会突然爆发冲动行为，有时发生自伤、伤人、毁物、自杀、杀人，遇有这类发作，应立即采取紧急控制措施，严格限制其行动，以
14、免造成严重后果。5.护理问题（1）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。（2）有误吸的危险：与意识障碍、抽搐有关。（3）有受伤的危险：与癫痫发作跌倒、舌咬伤有关。6.工作流程癫 痫 持 续 状 态病情判断急救措施救护要点1.症状：连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续 30min 以上不自行停止。长时间（ 30min）癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。2.检查：脑电图记录可见棘慢综合波以及暴发活动等防止舌咬伤 牙齿之间放置牙垫。防窒息解开衣领，头偏一侧，清理呼吸道并保持通畅，吸氧。防外伤 保护肢体，不可压迫，在旁守护控制发作 地西泮 10mg 静脉缓推。限制患者活动范围按时给予抗癫痫治疗心理护理并发症观察和护理：如继发肺部感染，水、电解质、酸碱平衡紊乱等
