1、张晓梅，女，内科副教授，硕士，主攻方向：消化道肿瘤的基础与临床研究。地址：湖南省长沙市湘雅路 87 号，湘雅医院消化科，邮编 410008 Tel:13787183818E-mail:结合八年制医学生特点进行内科学见习教学初探张晓梅 周顶 刘琼、李也鹏、成小苗、周敏、杨天伦、周巧玲中南大学湘雅医院内科学教研组湖南省长沙市湘雅路 87 号，410008【摘要】八年制医学生是一种新的培养方式，目标是培养达到临床医学博士研究生水平的高层次人才。2004级临床医学八年制是中南大学湘雅医学院的首届八年制，对我院首届八年制的内科学见习带教，我们结合八年制医学生自身特点及培养目标，探索了一些适合学生的教学方
2、法，从重视教学准备人手，根据不同教学内容采用多种教学方法，重视三基训练和临床思维的培养、灌输循证医学观念、培养科研意识、加强总结与考核，使学生全面提高，取得较好效果。【关键词】内科学；八年制医学教育；见习教学Research on clinical novitiate teaching in internal medicine through combing the characteristics of eight-year system medical studentsZhang xiao-mei，Zou ding,Liu-qiong,Li ye-peng,Cheng xiao-miao,Z
3、hou min,Yang tian-lun,Zhou qiao-lingDepartment of Internal Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, Hunan Province, China【Abstract】The implement of 8-year medical program has put forward a higher standard for teachingIn order to cope with the new situationwe carried out
4、 a series of reforms in exploring innovative long-schooling education program at clinical practice stage in Internal MedicineWe used different teaching methods in accordance with the students characteristics and the curriculumThis article introduced our experience in this field【Key words】Internal Me
5、dicine；8-year medical education program；Clerkship八年制医学生是一种新的培养方式，目标是培养达到临床医学博士研究生水平的高层次人才。八年制临床医学教育无论是对学生还是对教师来说都是一种挑战 1-2。内科学临床见习则是医学生在临床学科理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践融合的重要桥梁，也是临床教学的重要组成部分，其教学质量的好坏直接影响到八年制医学生的培养质量。2004级临床医学八年制是中南大学湘雅医学院的首届八年制，如何带好我院首届八年制的内科学见习，我们结合八年制医学生自身特点及培养目标，在教学实践中进行了积极的探索和改
6、革，取得了较好的教学效果，总结如下。1. 掌握八年制临床医学生的特点和对见习的要求在八年制医学生即将进入内科学见习前和见习过程中组织学生座谈，发放问卷调查，并通过走访、与学生联谊、开展课外活动等多种方式掌握他们的基本特点，了解他们在学习过程中最关心的问题，在理论课学习中和见习过程中遇到的疑点与难点，以及对教师在临床见习教学中的要求与期待等。通过这些方式，我们总结八年制医学生的普遍特点为：自身素质较高，自信心强，思维活跃，理解及接受能力强，学习积极性高，创新意识强。但他们也普遍存在对未来期望较高，有急功近利的思想以及急躁情绪。针对这些特点，结合学生对内科学习和见习的要求，我们制定了相应的临床见习
7、教学计划，做到有的放矢。2. 针对学生特点做好充分的教学准备八年制医学生初涉临床激发了他们强烈的求知欲，使他们的学习积极性空前高涨，对授课老师、带教老师以及教学内容、教学病例均提出较高的要求。因此做好充分而完善的教学准备是带好八年制内科见习的基础和关键。我们做了如下努力：2.1. 教学素材的准备除了收集书籍、影像资料、互联网上共享的教育资源外，我们还查阅了大量的以往的病历资料，将各种内科学典型病例进行总结，制作成临床资料详细、完善，临床思路合理清晰，图文并茂的多媒体。例如，在进行肠结核、结核性腹膜炎见习前，我们准备了大量的与本病相关的图片、动画以及临床病例资料，内容涉及典型病史资料、腹部体格检
8、查录像、典型肠镜下病变图像、肠镜检查录像资料、X线影像片、病理典型图片等。此外我们还与专业摄影人员合作，拍摄了自己的教学录像片。比如我们自己制作了 “中毒”的教学录像。在见习中，这些形象生动的素材不仅有利于帮助学生增加感性认识并留下强烈而深刻的印象，而且很好地弥补了见习时病人不足的缺陷，也为在教学中开展以 “以问题为中心的教学（Problem-Based Learning） ”和“以病例为中心的教学（Case-Based Learning） ”提供了支撑2.2. 带教教师的准备教研室统一部署，制订教学计划。所有带教老师在教学开始前公开展示其具体的教学计划和教案，由同行专家及教学主任对其教学计划
9、进行评估，提出修改意见。力争做到见习教案件简明扼要、概念术语准确、重点突出、条理清楚、注重理论联系实际并引入学科最新进展、形式生动。对所有见习课讲授均安排了预讲。预讲时教研室负责人、老教师、年轻教师均参加，大家对预讲教师的教学方法、教学模式、教学内容、双语教学模式、教师体格检查手法、学生互动、多媒体、语速与发音准确与否、时间控制及仪表仪容等方面进行评估，提出改进意见，并充分发挥了老教授与教学经验丰富的老师的传、帮、带作用，在科内形成了重视教学工作的良好气氛，从而确保了正式上课时的教学质量。教学主任定期与不定期旁听小课和参加评课、评教，学期中期时要主持师生座谈会倾听了学生们对教学的反馈意见，并及
10、时提出整改意见。经验告诉我们，从带教老师到教研室主任对八年制教学工作的重视是保证教学质量的基础。2.3. 教学病人的准备随着医疗改革的深入，病人具有隐私权以及选择权等权力，因此寻找到合适而又配合的见习病人已经越来越困难，增加了临床见习的难度，也在一定程度上打击了学生的学习积极性。如何让八年制学生内科见习都能找到合适的病人，我们在实际见习过程中，根据教学计划要求，结合病房病种及病例情况决定带教内容及顺序，如病房有上消化道出血病人，可以先实习上消化道出血；如实习结核性腹膜炎时，由于病房往往没有足够的病例见习，则可以选择腹水查因的病人进行见习，然后以问题为中心进行分析、讨论，同样可以达到良好的教学效
11、果。另外，还可以扩大见习病例寻找范围，如肝硬化门脉高压症、甲亢可以在普外科寻找合适病例，肺癌、风心病患者可以在胸外寻找，胃十二指肠溃疡、胃炎患者可以在胃镜室寻找。此外我们制作的多媒体病例也可以对见习病例的不足起到很好的弥补作用。3. 运用先进教学手段，选择适当的教学方法，强化三基训练，培养科学的临床思维3.1. 利用数字化、可视化教学平台，实现直观教学对于内科学见习教学来说，直观教学最能体现教学内容的生动和大信息量的要求，它可变抽象为具体，使需要冗长文字描述的特定内容以图片、视频等形式清晰表达，易于理解。湘雅医院内科教研组构建的教学病人库及病理体征库、全真病例交互式多媒体库，以及我们为八年制见
12、习准备的典型病例多媒体，由模型、模块、高端模拟人组成的模拟医学教育平台，依托于湘雅医院的临床见习环境，网络时代下的远程教育、精品课程专业学习网站、BLOG 等数字化资源等，构建了八年制内科见习教学的数字化、可视化教学平台，使直观教学成为可能，这种教学方式的应用大大提高了教学质量。3.2. 进行“以问题为中心的教学（PBL）的教学改革PBL教学方法是1969年美国神经病学Barrows教授创立的一种自主学习模式，这种以问题为引导、以学生为主体、以教师为指导的启发式教学方法,突破了传统的教学思想和模式，实现了由以教师为中心向以学生为中心的转变 3-5。我们也适当地将这一教学方法引入内科见习课中。使
13、用“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为指导”的小组讨论式教学法。通过临床的真实病例所呈现出的病情及变化，引导、鼓励和要求学生从复杂的病情表现中，运用所学的医学知识，通过临床诊断思维，使学生学到书本上难以学到的临床诊断思维和治疗技能，达到提高临床教学水平的目的。例如我们讨论“腹水查因”时，从既往的病历中选择已经确诊的具有代表性的典型的病案，总结出病例摘要，课前发给学生，根据教学目标及病例的特点，围绕其诊断、鉴别诊断、进一步需做的检查以及治疗、预后等问题布置思考题，让学生带着问题，查找资料，参与讨论。在讨论过程中教师仅做启发性提问，最后对学生的讨论进行点评和总结。PBL教学调动了学
14、员的学习主动性，培养了临床思维能力，探讨解决问题的方法，充分发挥了八年制医学生表达能力和自学能力强的优点，获得了很好的教学效果。3.3. 加强三基训练，提高实践技能操作水平内科学与基础学科密不可分，比如组织学、生理学、病理生理、病理学、诊断学等。而在见习带教过程中我们发现有相当多的同学基础知识不扎实，体格检查手法生硬、甚至错误，体查内容不熟悉，有些同学甚至根本不动手进行体格检查，而直接要求进行实验室及器械检查。我们的问卷调查也显示一些八年制医学生存在着一定的认识误区，主要表现为过分关注复杂的临床病例和高难度的临床操作，而忽略了临床基础知识、基本技能、基本操作的熟练与提高。为此，我们将基础知识、
15、基本技能、基本操作融合于内科见习教学中，注意基础知识与临床实践的结合，并通过提问、讨论、示范操作与学生实际操作等多种形式加深学生印象，引导学生将基础与临床知识融会贯通。此外我们在教学内容上特意增加了胸腔穿刺和骨髓穿刺二次见习，以提高他们临床操作技能理论与实际操作水平，为将来的临床工作打下坚实的基础工作。3.4. 加强临床思维能力培养恩格斯说离开思维便不能前进一步，希波克拉底认为医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。对于刚刚进入临床见习阶段的八年制医学生来说，加强临床思维的培养十分重要。在内科见习过程中，我们要
16、求学生对临床见习的每一个患者，首先必须总结提炼其临床特征，然后结合所学的知识，提出问题，如先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶性、良性） ；是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位；是什么学科领域的疾病？是什么疾病（系统定位） ；疾病鉴别诊断？疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型） ；治疗原则和方案？在整个见习过程中，始终以学生为主，采用基于问题的教学方法（PBL）,让学生 “学会思考，善于思考” ，初步形成科学而缜密的思维方式。4. 重视循证医学思维和方法的培训循证医学（evidence-based medicine, EBM）是以证据为基础的医学。这一新的医疗模式反映了世界医学的发展
17、趋势,代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势, 更新观念,推进教学内容、教学方法等方面的改革。八年制医学生作为未来的高端医学人才，我们更需早期将循证医学方法引入教学实践。因此在临床教学中，我们在强调临床经验的同时，注意让学生留意经验医学可能存在的一些弊端，例如：时间的滞后性、病人的特殊性等等，引导他们领会 EBM 的思维方法，教会学生使用循证方法思维，带领他们通过专门的循证医学期刊、数据库、网络资源查找最佳证据，培养学生从证据资源中不断汲取新的知识，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。引发学生创新精神、提高学生创新能力，最终将经验医
18、学和系统知识很好地结合指导临床实践。将循证医学引入医学临床教育，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要的意义 6。5. 开展丰富多彩的课余活动，培养科研意识，完善学生人格,促进学生全面发展课外活动有助于学生增加对专业学习的兴趣、拓宽知识面、增进师生感情等作用。八年制医学生有更高的热情和更多的时间、精力参加各种课外活动，对课外活动的要求也高于其他学生。他们渴望通过这些活动提高其各方面素质，学到课堂上学不到的知识与经验。基于八年制学生的特点，在本学期我们利用业余时间，开展了一系列课外活动，我们组织学生参加内科疑难病例讨论，鼓励学生踊跃发言、
19、陈述自己的见解；周六安排有兴趣地同学和医生一起看门诊，开展“走近病人，走近医生”活动，给学生提供一个早期接触临床的平台，要求学生多看、多问、多想、多听，通过真实病例等临床色彩浓郁的、兼具人文、社会、科学素养于一体的综合知识载体，较好地解决了传统医学教育模式中前后期割裂的弊端，完成了基础与临床的延伸，形成了对后期临床课程的良好互动。此外我们还开展了“走进社区，健康咨询”活动。由八年制学生干部牵头，在见习带教老师的指导下，制订了详细的活动方案，编写了包括流感、冠心病、高血压、中风、糖尿病等常见疾病预防的“健康知识普及手册”；学生们还走上讲台，为社区居民开展了专题的健康教育讲座。此外，就这次活动学生
20、们还设计了多个科研方案，如 “社区高BMI 及高血压人群健康状况调查”、 “长沙某社区居民健康状况调查”、“体重指数与血压关系研究”等。医学生在这次活动中充分利用所学知识，为社区居民提供一个良好的咨询交流机会。健康科普知识宣教活动增加了学生接触社会实践与社会问题的机会，培养了其分析问题和解决问题的能力，促进其树立正确的世界观、价值观和人生观及服务社会的意识与能力；促进敏锐的科研意识与科研能力的培养。实现了在医学生早期学习阶段职业精神、创新意识、科学素养、临床思维能力的全面提高 7。6. 总结与考核总结是进一步提高教学质量的基础，通过实习结束后来对教学加以总结。调查内容主要涉及实习的内容、方式、
21、教学方法的评价、教学效果的评定、实习带教中的不足之处、建议改进的方面等，调查结果统计后反馈到教学总结会上，经过讨论后作为下一届改进实习教学的依据。考核主要分为对学生和教师的考核。在全部实习结束后我们对学生进行了最终的考核。考核内容包括理论知识、临床技能，根据实习教学大纲的要求进行统一规范的标准化测试。对教师的考核主要是在实习结束时，由学生对带教教师的教学态度、教学表达、教学仪表、课程设计、教学方法、教学效果等进行无记名问卷调查，并由科内主管教学的副主任组织学生座谈会，让学生将真实的实习感受和想法与带教教师和教研室领导进行无障碍的交流。本学年八年制见习学生理论考核的平均得分为88分，临床技能考核
22、的平均得分为86分，学生的对内科见习的总满意率为95.9，这几项指标基本达到了我们预定的教学目标，也从实践上证明了我们实施的教学改革的有效性。总之，我们在八年制内科学见习教学中进行的探索只是内科学教学改革中的初步尝试。对于今后八年制医学生内科见习的教学，仍需进一步适应新医学模式的转变，不断改进教学方法，才能培养出综合素质良好、医学本领过硬的高质量、高素质的合格医学人才，从而适应时代的发展，满足人民群众对医疗保健的新需求。参考文献1. 朱丽，马芙蓉，段静明等基于八年制医学生人格特征的临床医学个性化教学模式中华医学教育杂志，2007，27（8）：70-71 2. 章有章，郅瑶，李鸣燕长学制医学教育
23、改革的实践与探索医学教育探索，2002，(1)：46-473. Donner RSBickly HProblembased learning in Americanmedicaleducation：an overviewBull Med Libr Assoc1993，(3)：294-2984. Mcparland M ，Noble LM，Livingston GThe effectiveness of prob1embased learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatryMedical Educati
24、on，2004，(8)：859-8675. Hitchcock MA, Mylona ZH. Teaching facully to conduct problem based learningJ. Teach Learn Med,2000,12(1):52-57.6. levandowski-B-A,Sharma-P,Lane-S-D,et al.Parental literacy and infant health:an evidence-based healthy start interventionJ.Health-Promot-Pract,2006,7(1):95-102.7. 伍文星，杨彬.创新八年制教学管理 培养高层次医学人才.医学教育探索，2008，7（5）：455-457.
