1、案例中心教学法（CBL ）结 合客观结构化临床考试(OSCE)在八年制妇产科实习中的应用吴鹏 桂伶俐 李科珍 章汉旺 马丁 (华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉 430030)摘要 为加强 医学生临床实践能力的培养,在八年制学生妇产科实习过程中，实行案例中心教学法（CBL）结合客观结构化临床考 试(OSCE) 考核方法,并对其测试过程、 结果分析、工作建议等作较为全面的阐述。关键词 临 床技能；客观结构化临床考试；案例中心教学法中图分 类号 G642.474 文献 标识码 A 临床实习教学是培养临床医学生向一名合格医生转变的第一步,是医学教育过程中不可或缺的重要阶段。在这一阶段如何提
2、高学生独立思考、综合应用各科理论知识和分析解决临床问题的能力成为关键。案例中心教学法(Case Based Leaning, CBL)基于PBL 原理 发展而来,它继承了PBL 以学生为主体进行启发式教学的优点,又克服了PBL 在一定程度上与临床实践过程割裂的不足,可以充分激发医学生自主学习能力和对知识实践运用能力1。OSCE(Objective Structured Clinical Examination)是客观结构化临床考试的缩写,是评估临床医师、护士、实习医生及医学生等临床操作技能的新方式。自1975年由美国Harden博士倡导以来,OSCE已在世界 许多国家和地区广 为运用2,在我校
3、首届八年制 妇产科临床实习阶段中,我们将案例中心教学法（CBL）和客观结构化 临床考试结合起来，逐步建立以妇产科常见疾病病例为基础、以学生为主体、以教师为导向的妇产科创新教学模式。在学生实习结束采用客观结构化临床考试来评价实习阶段案例中心教学法的教学效果，是对临床 实习教学模式的一项有意义的改革，其精髓在于锻炼学生临床思维和临床实践能力，取得了积极效果。 现将我们的应用情况及其效果分析如下。 一、对象和方法(一) 对象。八年制进入妇产科实习的学生共24名。(二) 方法。1. 典型病例的选择。根据妇产科学八年制教科书及我院妇产科各病区的病例的实际情况,由在病区实习的八年制学生自行选择教学大纲的规
4、定相关病例，并根据临床诊疗指南制作教案。2. 教学过程。八年制学生妇产科病房实习共8周时间，每周一：选一名学生根据自己实习病区的情况，从实习所管床位中挑选一个病例,做病史采集和病例总结并制作成PPT,其余学生自己 预习相关知识要点。周二: 利用中午时间以CBL的形式进行讨论病例,即先以学生汇报及提问病史为主,教师做适当的引导,争取所有的学生都参与其中。而后教师根据情况将讨论方向诱导至诊断和治疗方案上;周三:让所有学生带着各自的问题向上级老师和书本寻求答案;周四: 以CBL的形式让学生讨论诊断与鉴别诊断及诊疗方案,教师总结处理流程并讲解相应的诊疗规范,最后提出下一个要讨论的典型病种,让学生去寻找
5、实际病例。以上述整个过程为一轮教学周期。一共进行8轮。整个教学 过程均向各科室的实习学生开放,欢迎其参加。经过8轮的教学轮转，每个学生都单独上台做病例的介绍和分析。3 出科考试出科考试方式（1）临床病例分析：根据妇产科实习过程中临床病例分析的实际情况和妇产科教学大纲的要求，制作病例分析试题（2）OSCEOSCE在出科考试中应用的具体操作流程除了学生一定的理论考核外,在出科考核中我们引进了OSCE ,重点考核学生的临床技能。考核环节分为在SP上采集病史、模 拟器材上的操作和题库答题等三个环节,三个环节得分权重后得到该学生的最后考核得分。1. 病史采集环节。病史采集环节由事先培训的标准化病人(st
6、andard patient,SP)担任考官,对学生的问诊内容和问诊技巧进行评分。SP是此环节的唯一评分员,因此是本环节的关键所在。2005年我们便开始进行SP 的培 训工作3。 为了检验SP评分的有效性,我们在培训中采用负责培训的教师与SP独立评分的方式对SP 评分进行评估。事后比较两者评分,一致率为85% ,说明SP评分基本准确。2. 病历和题库的编制。我们组织临床专家,完成SP 考站的病 历和OSCE题库的编写。选择编制的病例为教学大纲要求，有 实际应用价值的典型病例,每个典型的病例都能表述出病史、体及交流技能三方面内容。题库由多个选择题组成,主要围绕病例的诊断、鉴别诊断、需完善的检查及
7、下一步处理等问题。3. 模拟器材上的操作环节。我们将妇产科专科技能基本操作进行归类,分项,选择数项有代表性的在模拟器材上进行操作考核。出科考核之前，对学生进行技能操作的培训，明确临床技能操作的重点和难点。出科考试学生根据抽签的结果决定考核的内容,要求在规定的时间内遵照规范手法在模型上完成该项临床操作。由专业老师按照操作规范评分标准进行评估。二反馈和评估。（一）CBL教学效果相关分析请所有参加CBL教学的学生在妇产科轮转结束后就CBL 教学方式的满意度打分。参与本次评分共四批次的八年制学生共计24人，结果如下：表一：妇产科八年制CBL教学模式满意度反馈分析：满意度参加批次 学生人数不满意 一般
8、满意1 9 0(0%) 2（22.2%） 7(87.3%)2 7 0(0%) 1(14.3%) 6(85.7%)3 8 0(0%) 0(0%) 8(100%)4 8 0(0%) 1(12.5%) 7(87.5%)表二：妇产科八年制CBL教学模式优点学生反馈分析CBL教学 优点 人数 百分比（%）培养临床思维 20 83.3%提高表达能力和信息获取与处理 22 91.7%加深对妇产科疾病的认识 24 100%提高病史总结和诊断能力 23 95.8%CBL教学模式相关优点分析：1. 基于临床问题思考,培养临床思维。 20人在问卷中提及CBL教学模式围绕临床病例的症状体征及案例引导出学习问题,有利于
9、培养临床思维。2. 积极参与其中,激发学习兴趣。 24名参与八年制CBL教学的八年制学生均认为CBL 授课 方式不像课堂讲课,学生作为教学主体 ,能够调动参与者的积极性,激发学习兴趣,是一种值得推广的教学方式。3. 锻炼学生口头表达能力。 CBL教学通过学生轮流发言汇报讨论结果,并回答其他同学提问的方式,充分锻炼了学生的口头表达能力，22名学生在问卷中提及CBL 教学锻炼学生口头表达能力,就像不少学生反映的那样“在作PPT演示的过程中,不仅要注意专业知识的讨论，还要注意听课同学兴趣的激发，对于自己不能准确回答的问题或有“ 刁钻 ”的同学如何控场等问题 ,对成功的演示,清晰的思路、准确的表达、恰
10、当的控场缺一不可” （二）OSCE教学效果相关分析请所有参加OSCE 的学生在 妇产科轮转结束后就OSCE考核方式的满意度打分。参与本次评分共四批次的八年制学生共计24人，结果如下：表一：妇产科八年制OSCE考核模式满意度反馈分析：满意度参加批次 学生人数不满意 一般 满意1 9 0(0%) 3（33.3%） 6(66.7%)2 7 0(0%) 1(14.3%) 6(85.7%)3 8 0(0%) 2(25%) 6(75%)4 8 0(0%) 2(25%) 6(75%)表二：妇产科八年制OSCE考核模式设计反馈分析：OSCE相关设计 分析 人数 比例合理 22 91.6%本次考试分站设计 一般
11、 2 8.3%不合理 0 0非常必要 24 100%考前操作培训 必要 24 100%不必要 0 0逼真 17 70.8%本站模拟设备的仿真程度 一般 4 16.7%差 3 12.5%基于以上结果分析：OSCE考试中 SP病人的病史采集的平均分81.3分，标准差为8.5分，病例分析平均分为86.3分，标准差为7.8 分， 临床技能操作平均分 为91.6分， 标准差为3.9分，从以上结果可以看出，学生的临床技能操作的得分相对较高，其次为病例分析，最后为病史采集，临床技能操作的相对高分，与高年资老师进行脱产带教学以及平时的教学过程中强调临床操作有关，同时考前的强化培训也客观上为考试取得好成绩奠定了
12、坚实基础。病例分析的成绩高于病史采集说明在临床实习的CBL教学 过程中强调临床思维的锻炼，而忽 视了病例本身的采集过程，因为每次的CBL 的教学案例均来自于学生实习所在病区的实际病例，病史的实际采集均由住院医生完成。三、讨论（一）妇产科CBL 教学模式效果显著CBL教学案例完全来自临床上的真实病例资料,而非编造出的理想病例。英国纽卡斯尔大学医学院曾对在全科医学模块中学习的学生进行了一次调查。在这一调查表明真实病人会真正激发学生对各种学习资源的应用,并对他们所学到的东西作出极富想象力的描述4。可见,CBL采用真实 病例的方式,更能引起兴趣，从而提高学习热情和自信心,也达到了医学教育的认知目标:带
13、来积极的、自我构建的学习,这与现今的建设性学习模式是相吻合的。同时,CBL病例准备过程本身也是学生发挥主观能动性， 创造性学习的过程，通 过 并病例的演示，一方面加深了对疾病本身的了解，另一方面也锻炼了学生的表达和沟通能力，这种模拟了实际临床问题处理的学习方式,培养了医学生的综合能力,可使他们更快适应实际的临床环境,并逐步具备一名合格医生所必须有的综合素质。（二）OSCE对学生临床能力的考核更为客观目前我国医学院校对进入临床实习阶段的医学生临床能力的评价模式存在着评价方式简单、手段落后，不能客观反映学生的真 实临床能力，同 时由于妇产科学科专业的特殊性,在临床的教学工作中经常面临病人拒绝向学生
14、提供病史,拒绝体格检查,学生的实践机会明显减少等问题,达不到目前医学教育的目的。在八年制学生妇产科教学中推广应用OSCE ,使医学生改 变了以往的“重理论、轻操作”的观点,重视临床基本技能,注重提高实际病例的分析能力,提高了教学效果,符合医学生素质培养教育的需要。此外,由于OSCE 具有多站考核，合理、客观和公证的对学生的实习临床能力量化评分,克服了以往考核模式中教师的“人情分” 的缺点,深受广大医学生教师的青睐。（三）CBL 教学法和 OSCE相互促进我校八年制妇产科实习在平时的教学过程中采用CBL教学法，在实习结束后采用OSCE 考核，通 过OSCE，可以发现在平时CBL教学过程出现的各种
15、问题，比如在本轮教学过程中，学生的病史采集能力普遍不足，因此在今后的CBL教学过程中，不光关注学生对实际 病例的分析过程， 还要注重病例的采集过程。因此对临床的带教老师进行培训，以便能让学生能更好的参与病人病史的采集，特别是对于妇产科急诊病例的采集。平时的CBL 的教学过程实际也是为OSCE 贮备病例的过程，通过CBL教学，让学生熟悉OSCE的流程以及考核内容，能在实际的OSCE考核中反映其真 实的 临床能力。因此，CBL教学法和OSCE 相互补充，相互促进，发挥 其不同的优势，共同为锻炼学生的临床能力提供科学的手段。八年制教学对于我院妇产科临床实习是首次，是一种新的挑战。我们的教学研究通过实
16、施CBL教学法结合OSCE考核,在八年制的妇产科教学中取得了良好的效果。因此,值得推广应 用至各个临床医学学科。参考文献1. 杜跃军.案例中心教学法在泌尿外科教学中的探索与实践J. 中国高等医学教育,2008 ,6:94-95.2. 马兴国.OSCE 在全科医学教学中的具体 应用J. 中国全科医学,2004, 7(16):1122-1123.3. 岳静,章汉旺,陈雯，等.客观结构化临床考试(OSCE)在妇产科的应用J.中国高等医学教育,2008,10:66-674. Dammers F, Spencer F, Thomas M. 在PBL中运用真实病人的价值: 医学生的评论J. J.Med.E
17、duc, 2001, 35: 27-34.Application of CBL combined with OSCE for eight-year program medical students in gynecological and obstetric departmentWu peng, Gui lingli, Li kezhen, Zhang hanwang, Ma ding(Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei, China)Abstrac
18、t: In order to enhance the clinical ability of the medical students, the CBL combined with OSCE has been applied for eight-year program medical students in gynecological and obstetric department. This paper expatiates the innovation of our educational experiment teaching, beginning with the clinical experiment actuality, and gets some effects, possesses a number of value for reference and improvement.Key Words: clinical technique; objective structured clinical examination (OSCE); Case Based Leaning;作者简 介 吴鹏, 男, 主治医师, 医学博士。研究方向:妇科肿瘤。联系方式：吴鹏，手机：13995573729， 电邮：联系地址：湖北省武汉市汉口同济医院妇产科教研室邮编：430030
