1、日本 PBL 医学教育一览张亚南 1 黄柳桓 2* 梁宪红 3 （1 首都医科大学附属北京天坛医院检验科，北京，100050）（2 北京市石景山医院胸外科，北京，100043）（3 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，北京，100050）*通信作者：黄柳桓 邮箱：cyoanan_摘要 PBL（problem based learning）是以问题为基础的学习，正在引入医学教育中，PBL 强调整合方法分析临床问题。文章通过介绍日本 PBL 医学教育，诸如课题设置、实施过程、教学效果评价，希望为我国医学教育改革提供一些可以借鉴的参考信息。关键词 PBL；日本；医学教育中图分类号 R446 文献标
2、识码 A 文章编号PBL（problem based learning）是以问题为基础的学习，PBL 教育打破传统医学教育方式的理念 1，尽管部分教育专家对 PBL 教育方法提出质疑 2，但是多数教育工作者认同PBL 在医生实践和培训中的重要性。伴随医学飞速发展，医学教育面临着巨大的挑战：医学教育方向、医疗市场对医学专业的需求、医学教育如何完成从无知到已知的、从无技术到技术熟练的医生培养，Azer 提出医学教育的关键问题是医学生的选择、医疗教育艺术、医学课程设置和 PBL 课程的挑战 3。传统教学模式是灌输式教学即一方讲，一方听，其结果是教师授课了，部分学生可能感到授课内容枯燥没有听或者没能理
3、解，存在学生没听听了 听懂了理解实际运用的五个层次的知识学习水平的掌握程度。PBL 不是具有专业知识的教师对少数学生的集中教育，而是将少数学生作为单位（组） ，以学生为主体，基于病例（问题）根据教材大纲要求的掌握内容设定题目，学生自己主动进行学习的完成学习目标和内容的一种方法，教师在学生学习过程中起监督辅助作用。笔者在日本留学期间作为实行监督学生课堂学习的教师参与日本高知医科大学 PBL 教学，了解和感受学生 PBL课堂学习氛围-学生兴趣浓厚，讨论热情、激烈，课外资料准备充足等，在此将这些资料与同行分享，希望为我国的医学教育提供一些可以借鉴的参考信息。一、日本高知医科大学的 PBL 历史日本医
4、学教育体制是 6 年制教育，学生毕业后通过全国医生执照考试，再经过 2 年至3 年的研修医培训，获得执业医师执照。1969 年加拿大的 McMaster 大学首次开设实施PBL，日本从 1990 年东京女子医科大学开设实施 PBL 教学，2001 年日本全国 80 家医学院有 41 家采用 PBL 教学，2006 年日本 90%医科院校采用 PBL 教学。PBL 教学深入本科、硕士不同层次领域 4。高知医科大学于 2002 年实施 PBL（表 1） 。表 1 日本高知医科大学 PBL 历史 2002 年 PBL I 开始（1 年级） 2004 年 PBL II 开始（3 年级） 2005 年
5、CBT（computer based testing） ，OSCE（ objective structured clinical examination）开始（CBT 和 OSCE 是日本学完基础科和医学科需要通过资格考试）二、日本高知医科大学 PBL 课程体系PBL 设有委员会，病例编写由专家小组撰写，实行监督学生课堂学习的教师在 PBL 前需进行培训，了解 PBL 的目的、意义和实施方法。教师只能监督不是自己专业的 PBL 教学，以避免在 PBL 学习过程中回答学生的问题或给与学生暗示，例如笔者是实验诊断学专业教师，监督眼科专业的 PBL 教学。PBL 分为纯 PBL 型(pure PBL
6、)和杂合 PBL 型（hybrid PBL） 。纯 PBL 型是没有理论授课。杂合 PBL 型是 PBL 和课堂讲义混合型。针对不同年级分设 PBL 级别课题（表 2） 。PBLI 介绍 PBL 学习意义、学习方法；PBL和 PBL学习临床医学课题。表 2 日本高知医科大学 PBL 课题PBL I （医科 2 年级学生）课题 1 前-PBL课题 2 前-PBL课题 3 老年人特点课题 4 性学课题 5 心身障碍和医疗课题 6 营养课题 7 化学因素引起的疾病课题 8 物理因素引起的疾病。PBL II （医科生 3 年级学生）课题 1 感染性疾病课题 2 免疫与风湿性疾病、课题 3 成长与发育课
7、题 4 乳房疾病课题 5 耳鼻咽喉系统疾病课题 6 口腔疾病课题 7 精神疾病课题 8 呼吸系统疾病PBL III （医科生 4 年级学生）课题 1 血液系统疾病、课题 2 内分泌系统疾病课题 3 消化系统疾病课题 4 神经系统疾病课题 5 生殖系统疾病课题 6 妊娠与分娩、课题 7 眼与视觉、课题 8 运动系统疾病课题 9 心血管系统疾病课题 10 泌尿系统疾病课题 9 皮肤三、PBL 课程实施流程PBL 课程实施流程是提供病例建立假说Need To Know（NTK 为验证假说需要的信息和知识）课题的假说成立。课题首先设立学习目标（表 3） ，PBL 课题黑板学习内容分布（表 4） ，课题
8、分设三个 session， 各 session 的内容和目的分别为：session 1 和 session 2 提出问题、解决问题、主动学习（思考、态度学习） ；session 3 总结、发表结论（技能、表达学习） 。PBL 实施流程：session 1 从发病初期的症状发现问题，布置学生课后检索信息，学习比较疾病；session 2 首先讨论 session 1 学习，以医生角度总结症状，开始治疗，如果症状恶化需要进一步治疗；session 3 总结学习效果和教学评价(图 1)。表 3 PBL 学习目标1 根据提供资料建立假说，恰当表达（思考学习）2 面向大家，大声、清晰表达（技能学习）3
9、独立思考、与组员交流（技能学习）4 尊重组员意见，倾听组员意见（态度学习）5 整理和记录讨论内容（技能学习）6 团结协作，总结小组意见（态度、思考学习）7 代表小组，表达小组结论（态度学习）表 4 PBL 课堂学习内容分布病例 假说 NTK（ Need To Know）学习课题Session 流程学生 督导教师1 记录学生出席人数2 选出学生主持人和记录员3 发表自学内容4 发给课题5 学习课题6 选出问题 （病例/假设/NTK/学习课题）7 学习课题 8 布置学习目标 （Session 3 结束）9 总结10 确认和督导教师讨论11 学生评价12 评价学生主持图 1 Session 流程四、
10、教学反馈采用 PBL 教学评价表进行教学效果评价（表 5） 。同时，学生也进行 PBL 效果评价和向 PBL 委员会的反馈意见调查。2008 年高知大学医学部根据反馈意见将 PBL 进行调整，在每次 Session 后，留下一名或两名学生与教师交流，通过学生的反馈以便更能掌握学生学习内容。表 5 督导教师用学生评价表迟到姓名 出勤15 分以上30 分以上45 分以上准备 参加 学习态度 综合评价 其他注：学习态度评价标准：良 一般 有问题。综合评价标准：5 优秀 4 良 3 一般 2 有问题 1 很有问题。五、实施 PBL 效果（1）日本东京女子医科大学 PBL 问卷调查显示 5，经历过 PB
11、L 教育的内科医师在医疗护理和基础护理表现有兴趣； 工作在非大学附属医院的有 PBL 经历的内科医生比在大学附属医院工作的医生表现更多的医疗护理和基础护理兴趣。有 PBL 经历的内科医生在从事其专业领域里保持更长久的兴趣。（2）日本岐阜药学大学本着医学和药学发展 6，培育适合社会需求的药剂师和药学研究者，强调知识重要性同时也强调技能、学习态度，完善医疗实践的体验型教学，推进教师和学生为主体的教育体制进行教学改革。在 6 年药学专业学生的第 4 年学习中实行 PBL教学小组制（一组 7 名或 8 名） 。从开展的 8 个病例选择一个病例，一名教师负责 3 组或 4组，教师作为督导者，不介入学生讨
12、论。第 1 次颁发病例，进行有关病情和治疗方法的讨论；第 2 次每小组制作幻灯片发表建议，解疑；根据第 1 次和第 2 次问题主动学习进一步调查和讨论，发表补充建议和讨论。调查问卷结果：小组人数 7-8 名为宜；2 组共用同一病例为宜；PBL 节次设置间隔时间 10 日为宜。由于 2007 年 PBL 时间较短，没有充足时间调查和讨论，所以 2008 年 PBL 教学改革，结果显示问题解答明显改善、学习知识理解能力有显著提高。（3）日本名城大学 2003 年首次开设临床药剂师培养 4，临床医学的病理生理学、实验诊断学、诊断学、药物治疗学等相互关联性强，分别讲座效果低，采用 PBL 教学整合知识
13、学习，认为 PBL 教学培养学生：问题解决能力；主动学习能力；交流合作能力；自我评价能力；基于科学理论的思考能力。六、展望PBL 是专业知识的学习、解决问题能力、主动学习能力、团队合作能力、语言表达和交流能力等综合培养进行教育的一种学习方法，是根据已获得的知识和检索信息解决病例的一种教育体制。PBL 教学虽然是学生为主的学习和讨论方法，但是督导教师在促使学生组建自己认知体系过程中占有重要作用，在进一步学习评估中，对学生学习行为有重要作用。督导教师对整个 PBL 实施过程清晰明确，为此督导教师培训也是重要环节，利用video clips 培训教师是一种良好的工具 7，使教师直观、了解 PBL 过程，明确督导作用，回顾分析 PBL 的利与弊，便于教学信息反馈，补充和完善 PBL 教学。传统教学和 PBL 结合是提高教育质量的方法之一，PBL 教学应该注意课题设计难易程度、注重培养学生思维、文献检索、交流和表达的能力，采用有效教学方法提高学生兴趣，例如病例比较；症状与基础医学的科学联系等 8，在引入和推广 PBL 医学教学实践中，逐步完善 PBL 教学。参考文献1 Tavakol M., Dennick Reg., Japan; medical education
