1、多发伤早期救治中 64 层螺旋 CT 的应用 *重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心（400042）张连阳 姚元章 王 韬 刘朝普 李英才 张 宇 黄显凯 何奇元 张伟国 王 毅 陈 蓉【摘要】 目的 探讨 64 层螺旋 CT 在多发伤早期救治中的作用。方法 回顾性分析 2006 年 1 月2007年 10 月间救治的 284 例多发伤，男 232 例，女 52 例；年龄平均 34.5 岁。头颈伤 54 例次，面部伤 35 例次，胸部伤 125 例次，腹部伤 112 例次，骨盆及四肢伤 104 例次，体表伤 254 例次。合并休克 103 例次。ISS 1054分，平均 16.
2、3 分。37 例因伤情过重直接送入手术室，247 例到院后 3 小时内 64 层螺旋 CT 检查。结果 螺旋CT 检查时间 8.4 分钟。21 例初检时有漏诊。急诊手术 154 例，其中启动绿色通道 74 例，非手术治疗 130 例。治愈 272 例（95.8） ；死亡 12 例（4.2） 。结论 多发伤早期救治中应用 64 层螺旋 CT 有助于缩短院内术前时间，提高早期确诊率和救治水平。【关键词】多发伤；64 层螺旋 CT；早期救治Application of 64-slice helical CT in early treatment of multiple traumaZHANG Lia
3、n-yang, YAO Yuan-zhang, WANG Tao, LIU Zhao-pu, LI Ying-cai, ZHANG Yu, HUANG Xian-kai, HE Qi-yuan, ZHANG Wei-guo, WANG Yi, CHEN Rong （Trauma Center of PLA, Research Institute of Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China）Abstract: Objective: To discuss the ro
4、le of 64-slice helical CT in treatment of multiple trauma. Methods: A retrospective study was carried out on 284 case of multiple trauma including 232 males and 52 females (with average age of 34.5 years) admitted from January 2006 to October 2007. Injury sites and injury frequency were distributed
5、at head and neck in 54 cases (times), face in 35, thoracic region in 125, abdomen in 112, pelvis and extremities in 104 and body surface in 254. Of all, 103 cases (times) were combined with shock. ISS was 10-54 points, mean 16.3 points. Of all, 37 cases were sent for operation directly because of se
6、vere injury, the other 247 cases were examined with 64- slice helical CT within 3 hours after admission, Results: Mean time of examined with 64-slice helical CT was 8.4 minutes. Missed diagnosis happened in 21 cases. Emergency operation was done in 154 cases, of which 74 cases received operation via
7、 free channel. A total of 130 cases were treated non-surgically. Of all, 272 cases (95.8) survived but 12 (4.2 ) died. Conclusion: Application of 64-row helical CT in early treatment of multiple trauma is helpful for shortening preoperative time and enhance early definite diagnosis and treatment lev
8、el. Key words: Multiple trauma; 64- slice helical CT; Early treatment作者简介：张连阳（1966） ，男，广东省潮阳市人，博士，教授，发表论文 70 余篇，主要从事创伤救治、普通外科方面研究。电话（023）68757991本课题负责人（通信作者）：张连阳 E-mail 多发伤伤情危重、复杂，需多学科协作急诊处理，早期救治中常有漏诊、延误处理等，导致并发症发生率高、死亡率高。速度是多发伤救治的灵魂，传统的术前影像学诊断方法包括 X 线片、超声及 CT 等，患者需转送到多个影像诊断室，变化多种体位，费时又不安全，有时因生命体征不稳
9、定而不具操作性。多层螺旋 CT(multislice computed tomography, MSCT)的应用有望解决这类难题 1，本文回顾性总结我院 2 年来多发伤早期救治中应用 64 层螺旋 CT 的经验。1 临床资料与方法1.1 一般资料2006 年 1 月至 2007 年 10 月间救治多发伤 284 例，男232 例，女 52 例；年龄 1858 岁，平均 34.5 岁；交通事故伤 194 例（68.3） ，刀刺伤 50 例（17.6） ，坠落伤 24例（8.5） ，重物砸伤 9 例（3.2） ，挤压伤 7 例（2.4） 。头颈伤 54 例次；面部伤 35 例次；胸部伤 125 例
10、次；腹部伤 112 例次；骨盆及四肢伤 104 例次；体表伤 254 例次。合并休克 103 例次。ISS 1054 分，平均 16.3 分。1.2 CT 检查方法除 9 例严重休克、15 例因肢体或骨盆严重碾压伤、13例因胸腹穿透伤直接送手术室，其他 247 例到达医院或经复苏后生命体征稳定者均于到院后 3 小时内行 64 层螺旋CT 检查，采用 GE 公司 LightSpeed 64 层螺旋 CT 机，扫描范围上自颅顶，下至盆底，如果考虑有肢体骨折则包括伤肢。扫描参数：120kV，380mA，螺距 0.984:1，层厚0.625mm，图像重建层厚 5mm，扫描时间 4s 左右。不要求屏气。
11、图像采集完成后，应用后处理工作站对原始数据进行图像重建，主要包括对损伤部位的多平面重建和骨骼三维重建等。18 例疑血管损伤者同时增强动脉重建。2 结 果2.1 诊断本组 9 例严重休克、15 例因肢体或骨盆严重碾压伤、13 例因胸腹穿透伤直接送手术室，未行 CT 检查。其余247 例根据临床表现和 CT 诊断。从急诊室到出 CT 室的CT 检查时间 7.411.2min，平均 8.4min。包括头颈伤 54例次，其中颅骨骨折 18 例，硬膜外血肿 6 例，脑挫裂伤33 例，颅内血肿 19 例，弥漫性轴突损伤 10 例；面部伤 35例次，其中面部骨折 17 例；胸部伤 125 例次，其中肺挫伤8
12、8 例（图 1） ，肺挫裂伤及肺内血肿 14 例，肺不张 12 例，血胸 56 例，气胸 34 例，血气胸 52 例，纵隔血肿 8 例，纵隔积气 11 例，皮下气肿 31 例，膈肌形态改变或膈疝 18例（图 2） ，肋骨骨折 88 例，其中连枷胸 31 例，胸骨骨折11 例，胸椎骨折 9 例；腹部伤 112 例次，其中肝损伤 15例（图 3） ，脾损伤 37 例，胃损伤 4 例，十二指肠损伤 3例，胰腺损伤 11 例，图 1 右肺挫伤 CT 检查冠状面，表现为 右肺中叶和上叶局限性片状肺泡实变。图 2 左侧膈肌损伤 CT 检查横断面，表现为腹腔脏器进入胸腔。图 3 肝右叶撕裂伤、肝内血肿形成
13、CT 检查冠状面，表现为肝右叶下段不规则形低密度影，边界模糊，其间有肝实质。小肠损伤 12 例结直肠损伤 12 例，肛门损伤 4 例，肾损伤24 例，膀胱损伤 6 例，腹膜后血肿 15 例；骨盆及四肢伤204 例次，其中不稳定性骨盆骨折 38 例次（前环骨折 23例次，后环 15 例次） （图 4） ，髂骨骨折等稳定性骨盆骨折31 例次：图 4 骨盆不稳定性骨折 CT 检查三维重建图像，表现为骨折线从右髂骨上缘纵形向下、向前，经盆缘、髋臼，累及右耻骨或坐骨。累及髋、膝、肩、肘等大关节骨折 38 例次；股骨、肱骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨骨折 77 例次，其他骨折 20 例。体表伤 254 例次，其
14、中超过体表面积 1以上的皮肤撕脱伤44 例，合并骨折的皮肤损伤 57 例。根据临床表现、动态 CT 复查、治疗结果和并发症情况，紧急救治中初次检查漏诊 21 例，其中颅脑伤 13 例，脾损伤 5 例，髂骨骨折并小肠嵌顿梗阻 1 例，结肠损伤 2例。2.2 治疗急诊手术 154 例，其中启动绿色通道 74 例（平均院内术前时间 33.4 分钟） ，包括剖胸手术 18 例次，剖腹手术 84例次，开颅手术 24 例次，截肢 12 例次，骨折固定 55 例次，清创、反植皮、创面覆盖等 45 例次。非手术治疗 130 例，包括胸腔闭式引流、止血、制动等。治愈 272 例（95.8） ；死亡 12 例（4
15、.2） ，其中失血性休克 8 例，多脏器衰竭 4 例。发生并发症 59 例，其中肠梗阻 2 例，肠瘘 3 例，凝固性血胸 5 例，切口感染 5 例，植皮坏死 12 例，肾功能障碍 15 例，ARDS 17 例。3 讨 论多发伤伤情危重、复杂，需多学科协作急诊处理，早期伤情评估和诊断是紧急救治的前提。本组交通事故伤占 68.3，多处刀伤占 17.6，坠落伤占 8.5，三者均属高能量损伤，就交通事故伤和坠落伤而言， “从最严重的情况判断”可能存在的颅腔、胸腔和腹腔损伤，刀伤则重在区分有无膈肌损伤、脊柱损伤和骨折等，故需要在最短时间内准确判断伤情。 “一看、二摸、三穿刺”仅能初步定性，多数情况下不能
16、满足指导手术的需要，X 线片、超声及 CT 结合应用等方法病人需转运到多个影像诊断室，变换多种体位，时间耗费长，若血流动力学不稳定时则更不安全，或无法完成。3.1 多发伤救治中 MSCT 检查的作用MSCT 空间分辨率及纵轴覆盖范围增大，分辨率0.4mm，球管旋转一周最短仅需0.330.35ms；亚毫米胸腹盆腔联合扫描 10s 左右，亚毫米全身扫描 15s 左右，使短时间内完成大范围扫描成为可能：（1）单一检查方法完成多部位多系统检查 2，不必再分别行超声检查、普通 X 线摄片，至少节约 2 倍以上的时间。 （2）单一检查体位 3，病人平卧位扫描即可满足气胸、血胸、气腹等诊断，不需更换体位，安
17、全又节时。我们还通过提前通知 CT 室、创伤外科医师陪同检查、制定检查预案（何时检查四肢、何时增强扫描等） ，进一步缩短了创伤病人 MSCT 的时间。本组平均CT 检查包括路途时间仅为 8.4min。对于多发伤救治，院内术前时间控制至关重要 4，故认为 64 层螺旋 CT 是多发伤影像学诊断方法中效率最高的，是缩短院内术前时间的有效方法。MSCT 实现真正意义上的各向同性扫描，其轴位、冠状、矢状或任意方位图象质量最为接近，影像直观准确。 （1）骨折诊断，64 层螺旋 CT 将原始数据通过图像后处理以多平面、多角度、多窗位观察各骨折的情况，避免相互重叠影像而影响骨折的观察，从而有效地避免了平行于
18、 X 线束的骨折线不易显示的缺点，并能区分骨质边缘因部分容积效应而可能导致的假骨折等 5。多平面重建也改善了单排 CT 在肋骨定位方面的局限，能从不同角度、不同方向去观察肋骨骨折断段的移位，不全骨折的骨折线以及骨碎片的大小、形态及移位等。MSCT 在关节脱位方面更具有一定优势，如胸锁关节间隙与矢状面成角，普通 X 线检查不易显示，而 CT 图像却不难发现。如本组 38 例不稳定性骨盆骨折的早期诊断，为采用外固定支架稳定骨折，控制腹膜后血肿起到重要作用。 （2）内脏损伤诊断，MSCT 基础应用高速度的扫描方式，使由于呼吸而产生的伪影尽可能的减小，检查时不需屏气；多断面图像可避免血气胸及气肿等影像
19、重叠，能显示 X 线平片或普通 CT 难以发现的损伤部位及轻微损伤；可以诊断早期肺泡毛细血管破裂所导致的少量出血和局部轻微肺水肿等改变 6。故 MSCT 对于肺挫裂伤、脊髓损伤、肝损伤等能提供更丰富的信息。如本组的 15 例肝损伤、11 例胰腺损伤均在术中证实。 （3）膈肌损伤诊断，由于膈肌较薄，其走行方向与轴位 CT 扫描层面斜交，故常规 CT 横断面图像难以显示其全貌 7，而 MSCT 通过其多平面重建能够清晰显示膈肌的形态，大多数横膈损伤原发部位在横膈肌腱联合的后外侧部和后部，破裂在 CT 上的征象主要有：横膈失去正常的形态，内脏疝形成等，MSCT 对其显示具有较大优势，本组 18 例均
20、在术中得到证实。 通过 MSCT 检查，结合临床情况，有助于指导制定治疗方案。本组急诊手术 154 例，非手术治疗 130 例，取得满意效果。死亡 12 例（4.2）主要是伤情严重、就诊较晚（平均 6 小时以上）导致紧急手术后出现低体温（直肠温度35，本组 21 例） 、代谢性酸中毒（血 pH7.3，本组 33 例）和凝血功能障碍（本组 13 例）致命性三联征的结果。3.2 多发伤救治中 MSCT 检查的适应证通过本组病例，我们认为应包括：（1）高能量损伤，如行走被车撞击、3 米以上坠落受伤或多处刀伤等；（2）需明确颅脑、胸部、腹部、脊柱和骨盆损伤情况者；（3）无气道危险，生命体征平稳者。3.
21、3 多发伤早期救治中应用 MSCT 的有关事项CT 扫描仅是形态学检查，不能代替生理功能检查，严重创伤应迅速作出是否需紧急处理的决定，多发伤伤情评估应遵循 ABC 法则，首先判断气道、呼吸和循环概念，如气道梗阻、张力性气胸、心脏压塞、开放性气胸等应根据体征、诊断性胸穿即判断并紧急插管或环甲膜切开、胸腔穿刺减压、心包穿刺减压或胸腔闭式引流术 8，病情稳定后再进一步检查处理，本组 2 例张力性气胸、2 例开放性气胸和 1 例心脏压塞在急诊室根据临床表现及时复苏救治属此种情况。虽然三维图像直观、清楚，但任何高质量的三维重建图像都不能取代断面图像，因为三维重建在精细度、准确性上都不如二维图像，而且一些
22、微小的骨折，如不全性骨折，在三维重建图像上可能无法显示 9，因此在诊断时要以断面图像为基础进行综合观察 10。MSCT 基本上解决了骨关节损伤、胸部损伤和颅脑损伤的早期诊断，基本忽略诊断医师的经验水平在诊断中的作用 11。但腹部损伤仍是最难诊断的，本组有 3 例肠道损伤延误诊治，导致肠穿孔或肠瘘，事后复阅 CT 片， 2 例有含气肠道“移位”的征象，说明漏诊仍然存在，除MSCT“检查容易快速，但海量信息使阅片诊断费时”外，经验积累也很重要。由于创伤后颅内血肿、脾包膜下血肿、气胸、血胸和心脏压塞均可能延迟出现，必要时应动态检查 12。本组初次检查中阴性的 21 例（颅脑伤 13例，脾损伤 5 例
23、）通过动态检查得以确诊。平片、超声仍是部位伤重要的常用检查方法，如胸部平片在创伤后肺部并发症、胸腔引流效果、肺部感染控制、湿肺治疗等的动态复查等方面仍具有重要意义。综上所述，对于多发伤，有条件时应首选采用 MSCT 扫描，缩短检查时间，提高诊断水平，提高早期救治成功率。参考文献1. 1. Becker C D, Poletti P A. The trauma concept: the role of MDCT in the diagnosis and management of visceral injuriesJ. Eur Radiol, 2005, 15(Suppl 4):D105-D10
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