1、医学本科生临床教学必须处理好的几个关系缪晓辉（第二军医大学第二附属医院，上海 200003）摘要 临床教学是医学本科教学的重要阶段。如何使学员在较短的课程学习时间内全面掌握临床基本知识，从而尽快适应临床实习，要求临床教员善于处理好课堂内外的几个关系，尤其要具有认真负责的教学态度、扎实的理论知识、丰富的临床经验和高超的授课技巧。关键词 临床教学 医学本科生 授课技巧Several Paired Relationships in Clinical Teaching for Medical Students Should Be Balanced.MIAO Xiao-hui, (Second Affi
2、liated Hospital to Second Military Medical University, Shanghai, 200003 China)Abstract Clinical teaching is one of important stage in the culture of medical students. In order to make medical students fully grasp clinical theories in a relatively short period of time and to adapt to be an intern as
3、soon as possible, medical teachers should sophisticatedly deal with several relations inside and outside the class room, by which, teachers ideals, knowledge, experiences and teaching skills are very important.Key word Clinical teaching; Medical student; Presentation skill作者简介缪晓辉，男，博士，主任医师，教授，博士生导师，
4、副院长，研究方向：感染病诊治，医院管理随着医学知识更新速度的不断加快、教学手段的不断改革、对医学毕业生的要求不断提高，对医科大学临床教员的要求也不断提高。同时医生兼教员的临床老师还面临其他压力，包括教育体制和医疗体制的改革、医疗模式的变革、各种医疗法律法规的出台、社会和医疗环境的变化。这些所谓压力不仅仅要求教员承受，还要求教员通过课堂把这些“压力”传递给学员。笔者长期在临床医学院工作，不仅担任本科教学、研究生教学，还经常站在学术讲坛，面对专家学者，同时还担任临床医学院教学管理工作，在授课或者教学管理实践中有一些心得，与读者共飨。一、授鱼与授渔本文无意解析“授鱼与授渔”的一般问题。训练有素的教员
5、对这两个词语的区别与内涵都有着非常深刻的理解。虽然是老生常谈，但在当前的教学实践中老师给学员“鱼”而不给“渔”的现象还普遍存在。更遗憾的是，这种现象的首要原因是因为教员自身拥有的更多的是“鱼”而少有“渔” ；其二是由于教员的懈怠，毕竟给“鱼”容易，给“渔”难！我校为了培养中青年师资，自 1991 以来每年在全校范围内开展“A级教员”评审活动，本人从当年的受评者，到现在的评审者，历经十数年，感受颇深。感触之一：如果我们的管理者以及配合教学管理的督导专家都能够认真履行职责，我们一定能培养出一流的师资队伍；感触之二：如果每一名教员的授课都达到参加“A 级教员”评审过程中的表现水平，我们的教员一定是认
6、真负责、无愧“老师”称呼的；感触之三：如果我们每一名“A 级教员”在平时的授课中都能达到参评时的授课水平，学员们一定能得到最准确、最丰富、最实用的临床理论知识。从教学的环节或者环节管理的角度思考，临床医学院能够实现上述三个“如果” ，那么学员最终一定是“鱼”和“渔”兼得。如前所述， “授渔”是需要老师去实现的， “授鱼”而不“授渔”既有老师的问题，也有管理的问题。因此，为了提高教学水平，培养高素质、自我学习能力强、创新思维和创新能力强的未来医生，我国的高等医学教育必须重视教师的培养和教育。谈培养，是因为有些老师缺乏“授渔”的经验，可以采取各种培训的形式以提升其教学水平；谈教育，是因为少数老师责
7、任心不强，尤其是临床医学院（教学医院）的个别老师重视临床和科研而轻视教学，必须强化管理，牢固树立教书育人的思想，必要时必须采取一定的奖惩措施。根据笔者多年的经验，督导是最重要的环节之一，而目前很多医学院在“督”和“导”方面都显得薄弱，根本仍然在教学医院的管理体制，根源在管理者。对于不精通教学管理业务、责任心不强和“厚此薄彼”的管理者的教育比教学实施者教员的教育更为重要。二、笑声与掌声医学是自然科学，是非常严肃和严谨的，对医学教学更要强调其严肃性和严谨性。要把严肃和严谨的医学课程讲授得通俗易懂、易于记忆、易于应用并非易事。高等医科院校的教学评价指标中有一个重要的项目就是高级职称每年讲授一门课程要
8、占据一定比例，其目的就是要推动有丰富经验的教授上讲台，提升整体授课水平，提高总体教学效果。的确，临床医学院的老教员不仅授课艺术高，更重要的还在于具有丰富的临床经验，能够做到信手拈来。但是，从培养师资队伍的角度考虑，一定年资的初中级老师也必须走向讲台，这就要求加强年轻教员的培养，而年轻教员自身更要善于积累，要善于学习老教员的教风和授课技巧与艺术。技巧和艺术处于两个层次，但是如果连技巧都没有何谈艺术？我校的一位神经病学老师讲授“癫痫” ，当学员干部完成了军队院校必备的一套礼仪报告之后，学员们忽然发现老师仰卧在地、两眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，所有学员惊惶失措，一个个纷纷围到老师周围，当学员们正准备
9、上报急救时，神经病学老师已经笑盈盈地站立起来，一言不发拿起粉笔在黑板上分别写下了“癫痫”和“epilepsy” ，学员们恍然大悟，报之以热烈的掌声。我相信凡是见证这一幕的学员终身不会忘记癫痫的“典型症状” 。还有一位教员讲授慢性乙型肝炎，总是要带上一只桔子，讲病原学时就开始剥桔子，于是，桔子皮成了乙肝病毒的 S 蛋白，桔子肉、仔就成了 e 抗原、DNA 多聚酶等，掰开一个桔子瓣，就看到了病毒中心的核酸。虽然今天的多媒体课件已经不再需要这些辅助教学手段，但是在上一个世纪 90 年代以前，老师们这些教学技巧的恰到好处的运用，其效果是不言而喻的。学员们回报的掌声或伴随的笑声代表了他们对知识的理解和对
10、教员的认可。一堂充满笑声的医学课，至少不是失败的。发自学员的笑声可能来自教员幽默的口头或者肢体语言，可能源自教员讲述的一段诊治过程中的风趣故事。但笑声也有可能不过是一种毫无意义的玩笑，甚至不过是一种意在取悦学员的噱头，或过于夸张的动作。因此，学员的笑声更多地反应（映）了教员的授课技巧。而满堂掌声的课一定是成功的，掌声优于笑声，掌声是课程的内涵的体现，赢得学员笑声不容易，赢得掌声更难。在掌声的背后有教员丰富知识的支撑，有丰富的临床经验的支持，有深厚的授课功底的铺垫，因此，学员的掌声更能够反映教员的授课艺术。因此可以粗略地理解学员的笑声和掌声分别代表了老师授课的技巧和艺术。教员切不可小觑学员的领悟
11、能力，你的授课水平的高低更多地应该由学员来评判。但是我们当前的督导体系不完善，我们的督导专家，虽由经验丰富的老教员担任，但是，他们可能更重视教鞭如何拿、板书如何书写、两手如何放、两腿如何站、课堂语言是否标准和规范，对教案的审查重形式轻内涵，这种传统教学效果的评价体系仍然没有得到根本的改变。诚然，一名教员应该掌握最基本的授课规范，但是墨守成规，一板一眼，满堂灌输，会把原本思维活跃、充满活力的学员的创造力和想象力扼杀殆尽，培养不了高素质和创新性的人才！由此推论，守旧的教学活动小则贻误了一批批学员，大则阻碍了一个民族的发展。我参加过上海中欧国际工商学院的 EMBA 课程，教员都是来自世界各地的管理专
12、家，他们的讲课风格可以用“不羁”二字形容。他可以把屁股搁在你的座位旁与你交流；他一刻也没有停止过在教室里走动，一刻也没有停止全身的各处肌肉（肢体语言）的运动；他一有机会就蹦出了令人捧腹的语言；穿插的小组练习更是花样繁多、诱导思维。我们能说这种授课方式不规范吗？不，那是衡量的标准不同！中西教学差异之巨大可见一斑。泱泱中华民族迄今没有在本土产生诺贝尔得主，是否可以认为我们的教学守旧是因素之一呢？当然，幽默、风趣、玩笑、肢体语言等只能作为课堂的一种调味品，是为配合授课效果而搭配的，授课质量的关键之所在还是内涵、功夫、知识和引导，还是在于授“渔” 。三、粉笔与激光笔粉笔喻示着传统，激光笔代表了现代。我
13、认识很多老教授，他们的授课风格可能各异，但他们一致引以为自豪的就是挥洒自如、伴随他们几十年的那一支支洁白的粉笔。是的，当年仅凭一支粉笔就可以“独霸”讲台三、四个学时的教授大有人在，他们以渊博知识、妙趣横生的语言、优美的粉笔字，为我国挥就了一代又一代优秀医学人才，为我国医学发展作出了巨大的贡献。然而，当历史的车轮驶向 20 世纪 90 年代初，粉笔就开始面临隐退的命运。教学数字化彻底改变了授课手段：电子计算机的微型化和办公自动化的普及，多媒体课件的应用率几乎 100；教鞭渐渐地成为一种偶尔展示的道具，取而代之的遥控激光笔不仅体积娇小，而且功能强大；各种标准化的字体不仅清晰可认而且变化多端，非所有
14、持粉笔者能够描写的；各种美丽的示意图轻松地就可以在电脑上生成，非绘图工的作品可以与之媲美的；各种病原体的光镜和电镜照片，各种病理照片和影像学照片可以通过拍照、扫描，或者从诊断仪器上直接截取，或更有甚者几秒中内就可以从互联网上下载很多教学所需的各种图片资料；还有那些精心制备的、形象逼真的动画，悉心采编的实景录像可以实时插播，效果极好。而当年精心制备的那些挂图早已成为历史的记录被暂时储存在仓库，今天已经可以宣布：挂图的时代肯定一去不复返了，粉笔的作用也将越来越有限了，老式的投影仪也将逐渐被淘汰。事物的两重性要求我们关注另一个事实，那就是对 ppt 文件的过度使用和过度依赖。上世纪 90 年代中期在
15、我国兴起的 ppt 课件曾经被滥用，也因之在教育界引发过争论。过激者甚至发出要废除电子课件的呼吁，但这种令历史倒退的声音很快被淹没；理性的声音是强调要适度使用；而科学的声音则提倡在精心备课的同时精心制作电子课件，在充分肯定电子课件的优越性的同时，强调认真的备课永远不可以由制作简便的 ppt 文字取代。笔者用一个事例阐述数字化教学手段并不会降低授课水平。我第一次为全院“三生”讲授“如何与病人及其家属交流” ，组织者发现我只准备了 13 张多媒体幻灯，特别提醒我：“您的授课时间是一个半小时左右” 。结果 13 张幻灯片的内容我讲授了 2 个小时。在我看来，幻灯片不过是一种提示，或者有时是一种点缀，
16、或者是一种很有价值的补充（比如手术录像） ，但是，如果你要传授知识和经验，那么就绝对不可以依赖幻灯片，更多和更丰富的内容都隐含在每一张幻灯片的字里行间。那种把 word 文档的教案如数转化为多媒体幻灯片文字的教员一定是懒惰的和不负责任的。但不可否认，对着幻灯片“念课”的现象时有发生，这是教员必须引以为戒的，也是教学管理者必须重视的。因噎废食不可取，盲目依赖的行为也必须止。四、台上与台下在我做讲师时较早就走上大讲台讲授两个课时的“肝癌” ，在最初两个学期数次授课的前十余分钟我总是心跳加速、全身出汗。缺乏教学经验、怯场固然是重要原因，但是更重要的原因却是台下的功夫不够，达不到发挥自如、侃侃而谈、款
17、款道来的境界，因而紧张并出汗。走过了 20 余年的教学历程才真正体会到“台上一分钟台下十年功”的深刻含义。这本是陈词滥调无需赘述，我要借此谈教医相长的关系。不得不承认，近年来不重视临床教学的现象在各个医学院都多少存在，原因是多方面的。姑且不谈责任和义务，但说作为临床医学院双重身份的医生兼教员，我们是否清醒地认识到“教”和“医”是相长的？各个医学院校都有很多规范教学的制度，虽各有不同，但是备课和试讲等等都是不可少的制度。我校要求每一堂课备课时间和学时比为 81。八比一！粗看这个数值比似乎很大，而事实上 40 分钟的临床医学课，哪一个教员可以用 320 分钟作准备就能讲授好？也许是 3200 分钟
18、，甚至是终身的备课才能使那 40 分钟变得精彩、成为艺术。可曾想过，在这漫长的“备课”过程中作为教员本人不仅是完善了授课的内容，更重要的是由于教学的需要，更新医学知识的过程变为“润物细无声”的自觉行为，从而使教员永远站在医学发展的最前沿，最早了解医学发展新动态，并运用到临床实践中，在提高授课质量的同时，也提高了医术。今天是信息爆炸的时代，包括书刊和网络在内的各种医学信息浩瀚如海，没有人能够全面掌握。教员为了准备一堂课程，就需要不断地、一次次地从这海洋里舀起一盆盆水，在浇灌学员之前自己先汲取，也是一种特殊意义上的“双赢” ，这就是“教医相长” 。教学本身是一种特殊的学问，授课的过程本质上只是这门
19、学问在最短时间内的一种表现形式。我们谈论技巧、艺术，或者探讨如何处理好各种关系，都是在讨论如何丰富这门学问，但最根本的目的还是把教学的学问更好地运用到授课的过程中，使学员得到最大受益。医学教学亦然。参考文献：1李柏林, 高洁.医学本科生临床实习教学改革探讨J.西北医学教育2005，13(2):214-216,.2邓德明.医学本科生临床技能新型教学模式探索与实践J. 中国高等医学教育, 2006,(6): 6-7.3李柏林, 梅志忠. 如何加强医学本科生临床实习管理 提高教学质量J.中华现代医学与临床, 2005，2 (3): 131-132 4李勇,宋远航.构建高校内部教学质量保证和监控体系的分析与探讨J.中国高教研究,2001,(4):55-56.5黄南桂 黄思进.浅谈多媒体技术在医学教育中的应用J.中国高等医学教育,2002,(2):44-46.6朱蓓,马玉华,潘峰.谈教学医院师资队伍的管理J.中华医院管理杂志, 2005, 21(5):311.
