1、八年制医学生血液内科临床见习教学体会李益清，尹松梅，马丽萍，王秀菊，聂大年，吴裕丹，谢双锋，肖洁（中山大学孙逸仙纪念医院血液内科，广东广州 510120）摘要 八年长学制教学是我国为培养高层次医学人才而建立的一种新的教育模式。临床见习教学是临床实践教学的重要组成部分。在八年制医学生血液内科见习带教过程中，以问题为中心的教学模式，灌输循证医学观念，注重学生临床思维培训，重视医德医风、医患沟通能力培养，取得良好效果。关键词 八年制医学教育；血液内科；见习教学中图分类号 G642. 0 文献标识码 A八年制医学教育目的是培养具有医学博士专业学位的综合素质良好的的人才 1。临床见习是临床医学生从基础医
2、学走向临床医学的第一站，是医学理论与实践相融合的重要桥梁。血液内科是一门年轻且进展迅速的学科，专科性强，一直是临床见习教学的难点。我们教研室在见习带教过程中，结合八年制学生的特点及血液专科特性，探索出多元化的教学模式，提高了八年制学生的见习教学质量，得到学生们的广泛好评。现将我们的教学体会总结如下。一、师生充分沟通，了解八年制学生的特点及要求血液病是一门专科性很强的临床学科，同时与其他学科密切相关，存在专科性强、内容抽象、恶性肿瘤性疾病居多等特点 2。学校安排八年制学生血液内科临床见习时间为一周，如何让学生在这一短暂时间内对血液科疾病有初步认识，是血液科临床见习教学值得思考的问题。我们挑选从事
3、临床工作多年、教学经验丰富、责任心强、专业水平高的主治以上医师作为八年制见习的带教老师全脱产带教。带教老师在见习的第一天，先安排时间与八年制学生充分沟通，了解他们的特点及要求。八年制学生通过前四年的学习，掌握了较牢固的医学基础知识与基本理论，自学能力强，学习热情高，希望能多深入病房接触病人，了解实际的医疗过程。但由于血液病专科性强，部分专业内容较难理解，学生们希望带教老师在见习的第一天对血液系统疾病的特点作一个系统的概括，使知识条理化、系统化，便于理解和记忆。而带教老师也向学生们交代了血液专科见习期间的注意事项及要求。课前沟通拉近了带教老师与学生间的距离，加强互相了解，为后续的见习教学打下了夯
4、实的基础。*通讯作者二、采用结合循证医学思维的以问题为中心的教学模式以问题为中心的教学模式（problem based learning，PBL）是一种以学生为主体，教师为引导，运用已有知识，理解获取新知识，解决新问题的教学方式 3。八年制见习生已具备一定的基础理论知识，在见习过程中，我们采取 PBL 模式，采用“启发式、讨论式、答疑式、病例导入式”等多元化教学方法，设置与疾病的诊断、鉴别诊断及治疗等密切相关的问题，引导学生主动思考、取证、分析并判断。例如，学习急性白血病时，先选择贫血、出血、感染及浸润等临床表现与教材内容吻合度高的典型病例，鼓励学生自行问诊及体检，总结病例特点，提出自己的诊断
5、及处理原则，让学生加深急性白血病诊治的理解。然后，教师再扮演患者家属，向学生提出诸如“为什么会得白血病；如果这个白血病不治疗，能存活多长时间；如果治疗，用什么治疗方式；治疗后可能出现哪些情况”等问题，要求学生们认真查阅相关资料后，进行回答和解释，从而将白血病的发病机制、自然病程、治疗方案及预后等知识串联起来，融会贯通后解决临床问题。这个过程中，由教者创设情境，学生充分参与，营造出良好的学习氛围，提高了学生的学习能力。循证医学（evidence-bases medicine，EBM）是指医师在疾病诊治过程中，以当前临床研究结果为证据，结合临床专业知识技能，同时考虑患者需求，为患者作出最佳的诊治决
6、策 4。众所周知，血液病学是一门发展很快的学科，其循证医学证据多，指南更新快。例如，关于急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL ）的诊治，美国国家综合癌症网（national comprehensive cancer network，NCCN）每年都会根据最新的临床研究结果进行更新，血液科的临床医师也会根据 NCCN 指南再结合国内病人的实际情况对 ANLL 患者的诊治进行调整。在见习过程中，带教老师选择同为 ANLL 的 2 个初诊病例，但一为 20 岁年轻患者，另一为 70 岁高龄，要求采 用 国际上通用的是细胞形态学（Morpholo
7、gy） 、免疫学（Immunology） 、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子遗传学（Molecular）分型，即 MICM 分型进 行 白血病精确的诊断和分型，并根据患者的具体情况制定治疗方案。因为部分内容已超出教材的范围，教师引导学生课后利用网络资源检索该疾病的研究进展、循证医学证据、诊疗指南等，第二天再讨论、总结。学生最终认为青年患者应选择足量足疗程的联合化疗甚至是造血干细胞移植等积极的治疗方式，而老年患者则以支持治疗、提高生存质量为主。结合循证医学思维的 PBL 教学模式，既培养了学生的学习能力，同时也向学生灌输了循证医学的观念，使他们意识到循证医学是提高医疗服务质量、减少医
8、疗纠纷的有效手段。三、注重临床思维能力及临床技能的培养正确的临床思维是一个合格医生的必备素质，临床见习是培养医学生临床思维的关键阶段 5。我们让学生作为“小医师” ，选择典型病例进行病史及体格检查，总结病例特点，讨论诊断与处理原则，教师再指出学生临床思维过程中存在的偏差以及出现的问题，引导学生较快进入正确的诊疗思路。然后，选择有一定难度的病例或与其他学科有交叉的具有鉴别诊断意义的病例，进一步训练学生的临床思维。例如，选择血常规为全血细胞减少的病例，讨论其可能诊断时，引导学生除考虑血液专科疾病如再生障碍性贫血、低增生性白血病等外，还要注意其他系统的疾病如免疫相关性疾病、脾功能亢进、甲状腺功能低下
9、等，先根据病史及体征排除一部分疾病，再完善实验室检查进一步明确诊断，使他们逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析。血液内科的一些创伤性的检查治疗如骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺及鞘内注射等，也是医学生必须掌握的内容。在见习阶段，不可能由学生在病人身上进行操作。教师让学生先复习诊断学知识，了解上述操作的适应证、禁忌证、操作过程和注意事项等，再进行现场观摩，增加感性认识。最后，在教师的指导下在模型上进行练习，要求每个学生都在模型上操作过关。通过严格的三基训练，提高八年制医学生的临床技能及业务素质。四、提高学生的沟通能力临床医学是一门以人为研究和服务对象的学科，具有良好的交流沟通能力在临床工作中
10、非常关键。八年制学生刚开始接触临床，对如何进行医患沟通缺乏经验，教师在教学中，应指导学生掌握医患沟通技巧。要让学生意识到，在临床上，医生面对的是不同层次、文化背景和道德修养的患者和家属。血液内科的患者中，以白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等肿瘤病人居多，与患者交流沟通时，学会换位思考，以尊重、同情、耐心的心态，倾听患者或家属诉说，要把深奥、难懂的专业知识用通俗易懂的字词表达出来，取得患者的信任和配合。五、在教学中贯穿医德、医风教育医德医风是医生职业生涯的立业之本。带教老师必须将医德医风教育贯穿在整个教学过程中。血液内科临床见习教学与内科其他专科的不同之处在于半数以上的住院患者为恶性肿瘤病人，部分患
11、者心理负担重、精神紧张、情绪不稳定，他们渴望医务人员给予精神上的安抚。带教过程中老师首先要做到言传身教，示教病史采集时态度和蔼热情，体格检查时手法轻柔，注意爱护患者等，用自己的实际行动感染学生，潜移默化地培养学生的人文关怀精神和良好的医德医风。教师也鼓励学生多与患者沟通，倾听病人的痛苦，对心情不佳的暂时不愿意作为示教病例的患者表示理解，对配合教学的患者表示感恩，从而培养学生的爱心和责任心。总之，血液内科学是内科学中比较难以入门的临床课程，在临床医学八年制见习教学过程中应用结合循证医学思维的 PBL 教学模式，注重临床思维能力及临床技能的培养，提高学生的沟通能力，并将医德医风教育贯穿于整个教学过
12、程中，可提高他们的学习兴趣，培养独立分析问题、解决问题的能力及创新思维， 取得良好的教学效果。参考文献1 臧伟进，王渊. 八年制医学人才培养体系的构建与教育改革的探索J.中国高等医学教育,2011(1):26-27.2 陈洁，吕书晴，徐正梅.八年制医学生血液病临床多元化教学模式的探讨J. 西北医学教育 2010,18(6):1235-1237.3 韩彤妍，常艳美，朴梅花，等. 病例导入式教学作为一种 PBL 教学形式应用于八年制医学生儿科见习J.中国高等医学教育 , 2011(8):8-9.4 廖伟，何周梅，常琴，等. 结合循证医学思维的 PBL 教学模式在八年制儿科临床实习中的应用J. 重庆
13、医学 , 2011,40(34):3526-3528.5 易斌，贾燕，沈守荣，等. 抛锚式教学法在临床医学八年制内科学实践教学应用初探 J.实用预防医学, 2011,18(10):2013-2014.Teaching experience of internal hematological clinical practice on eight-year medical studentsLI Yi-qing, YIN Song-mei, MA Li-ping, et al(Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guang
14、zhou 510120， China)Abstract: Eight-year medical education program is one of the important ways to train high level medical talents. Clinical probation is an important part in clinical training. In the teaching of eight-year medical students, we use the method of problem-based learning (PBL), paid at
15、tention to the training of clinical thinking, and improved their medical ethics and communication ability. This method is a right way for the internal hematological clinical practice for eight-year program students of clinical specialty.Key words: eight-year medical education program; internal hematology; clinical probation作者简介 李益清，博士，主治医师，研究方向：血液病诊治
