1、1PBL 教学在神经病学教学中的应用及体会贾蕊 1，屈秋民 2，3【摘要】 通过 1 例脑梗塞患者的 PBL 教学，发现在神经病学教学中开展 PBL 教学可以激发学生学习的热情，变被动学习为主动学习；培养学生的临床思维能力；提高学生发现问题，解决问题的能力；同学间建立良好的互学平台。而课前认真设计病案，巧妙设计提示性问题，选择合格的带教教师，课后回顾性总结全部内容，是保证神经病学 PBL 教学质量的关键。【关键词】 PBL 教学；神经病学PBL（Problem Based Learning）即“以问题为基础”的教学方法，是1969 年美国神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学创
2、立 1，是近年来逐渐兴起的一种新的教学方式 2， 。该教学方法以学生为中心，以问题为导向，通过典型病例引导学生发现并提出问题，经过查阅文献资料，充分讨论，而达到学习目的。其其核心思想是引导学生主动、积极地学习，并通过问题的引导，激发学生学习的兴趣，培养学生的临床思维能力。根据 WHO 调查显示，全球1700 多家医学院采用此教学方法教学 23， ，因此，特别是在在临床医学教学中倍受师生欢迎 4推崇。神经病学是临床医学教学中比较复杂、抽象难学的部分，与其它各系统疾病的诊断方法不同，神经系统疾病诊断建立在严格的神经解剖基础之上，根据患者的症状、体征，通过细致、条理严密的分析推理，判断神经系统疾病的
3、病变部位和病变性质，即定位诊断和定性诊断。其中定位诊断是神经病学教学的难点和重点， 。 。由于因为神经解剖的复杂性，且基础医学课程阶段学习后间隔时间较长，大多数学生对神经解剖知识的记忆已经模糊不清，难以熟练应用于神经系统疾病的定位诊断之中。因此，在实际的神经病学教学过程中，为了便于教师讲述和学生理解神经系统疾病定位，绝大多数教师均先复习神经解剖知识，在此基础上讲述各部位损害后的临床表现。这种教学模式虽然便于教师讲1 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院神经内科（贾蕊，屈秋民）2 通讯作者：屈秋民，西安交通大学医学院第一附属医院神经内科（西安，710061）E-mail: , Tel: 02
4、9-853240833 基金资助：西安交通大学医学院市科学技术计划教改项目，项目编号 SF08011(6)2解，但是复习神经解剖比较枯燥，难以激发学生学习的积极性，学生只是被动的接受神经解剖知识，而没有主动的复习、利用以前学过的神经解剖知识。因此，往往不能充分理解神经系统疾病的定位诊断，只能死记硬背一些部位损害的临床表现，教学效果很差。鉴于 PBL 教学诸多的优点，我们试验性在神经病学教学中引入了 PBL 教学，现将结果总结如下。我们的 PBL case 名称为“追悔莫及” ，设计了一名 63 岁男性，近 1 月来发作性右侧上下肢无力、麻木，每次持续 4-5 分钟完全缓解，共发作 2 次，每次
5、表现相同，诊断为“短暂性脑缺血发作（TIA） ”。1 天前患者再次发生右侧上下肢无力、麻木，并言语不清，持续 5 小时仍不减轻，急诊去医院就诊，诊断为脑梗塞，虽经积极治疗，出院时仍遗留严重偏瘫。医生说主要原因在于错失了最佳防治时机，家人因此追悔莫及。希望通过本次 PBL 教学，使学生掌握神经系统疾病的诊断原则；失语与构音障碍的鉴别；中枢性与周围性面瘫的鉴别；上、下运动神经元瘫痪的鉴别；内囊损害的临床特点；TIA 的临床特点、诊断、鉴别诊断和治疗；脑梗塞的临床特点、诊断和治疗；脑梗塞的危险因素和预防等知识。本次 PBL 教学分为四幕、三个阶段？，由 1 名教师带领 8 名学生完成。首先推选 1
6、名学生作为 leader，1 名学生担任记录员。由 leader 分配任务，每次指定一名学生介绍病案情景，第一每幕介绍完后，组织学生围绕病案情景展开讨论，大家自由发言，各抒己见，每个人可以提出问题，也可回答别人的问题，对于不能准确回答的问题，由记录员记录。然后按照 case 编排，依次进行下列各幕，讨最后论结束后，由 leader 和记录员归纳、总结没有解决的问题，并分配给每个学生回去查阅资料。第二阶段，每个学生向大家汇报查阅书籍、资料，或利用网络数据库检索相关文献，总结答案及每个学生向大家汇报自己查阅资料情况，并解答其它同学的问题。然后按照 case 编排，依次进行下列各幕。 然后按照 ca
7、se 编排，依次进行下列各幕 第三阶段第三阶 。段，全部 case 讨论结束后，由教师进行总结，强调需要掌握的知识重点。在 case 介绍和讨论过程中，教师一般不参与讨论，也不指出学生的错误，也不提出自己的想法，仅当学生讨论偏离主题，或学生大家争论不休，影响课程进行时，适当加以引导，使学生的讨论及时回到正题上来。教学过程中，教师仔细观察每个学生的表现，在3讨论结束时予以评价，并给出成绩。通过本次 PBL 教学结束后，我们进行了相关知识测验，结果发现全部学生不仅熟练掌握了所要求的知识点，而且能够灵活应用，完全到达了预先设定的学习目的，学生普遍反映良好。与传统的教学模式相比，我们发现 PBL 教学
8、的优点还体现在以下几个方面：1、激发学生学习热情，变被动学习为主动学习。传统的神经病学教学以教师讲述为主，针对所要求的知识点和重点、难点详细讲解，学生被动接受知识，为“填鸭式”背诵、记忆，没有主动参与学习过程。因此，学生学生学习的积极性不高，感觉学习神经病学总论枯燥、乏味，甚至产生畏难情绪。而通过PBL 教学，通过病案病情的展开引出问题，针对相应的问题，学生需要自己去查阅文献，在强烈的求知愿望促进下变被动学习为主动学习，学生主动查阅文献资料，自己寻找解答问题答案，变“要我学”到为“我要学” ，大大激发了学生了学生学习的积极性。2、通过真实病案讨论模拟真实诊治过程，培养学生的临床思维能力。传统的
9、神经病学教学通过讲述神经系统不同部位损害出现的症状、体征，让学生记忆神经系统疾病的定位诊断，而临床工作的思维方式与此相反，是根据患者的症状、体征，推测患者的病变部位。因此，学生在课堂中学到的神经系统疾病定位诊断知识往往不适应临床工作的需要学生在课堂中学到的神经系统疾病定位诊断知识往往不能灵活运用于临床工作中，表现为缺乏临床思维能力。而PBL 教学，通过真实病案，逐层分析患者的症状、体征和病情演变过程，完全模拟了临床诊断、治疗过程，充分训练学生的综合分析能力和临床思维方法，帮助对学生进入临床工作，树立从事医疗活动信心，特别是在促进学生迅速适应临床工作方面具有无可替代的作用，这也是是传统的神经病学
10、教学不足的地方无法实现的。3、提高了学生发现问题、 ，解决问题的能力。传统的神经病学教学是一种“填鸭式”教学，课堂讲述内容，讲授方式完全由老师掌握。虽然也有老师采用启发式教学，但是一般问题设计都是从老师的角度出发，这些问题可能会激发学生的兴趣和思维，但更可能与学生的思路相去甚远，甚至引起学生的反感。而 PBL 教学是一种开放式教学，由学生从病案中发现问题，在病案展示过程中4学生可以自由发言，任意提问，既可以是病案相关的神经病学问题，也可以是病案相关的其它学科问题，对于提出的问题，学生可以相互解答， 。对于不能解答的问题，学生可以广泛查阅相关资料，充分培养学生的自学能力。寻找答案的过程中。往往产
11、生更多的疑问，使学生能自然的把知识与实际工作相结合，经过系统的训练可以提高医疗活动中发现问题、解决问题的能力。4、对于提出的问题，学生可以相互解答，不能解答的问题，可以回去查阅相关资料，寻找答案，充分培养学生的自学能力。4、宽松的学习气氛，良好的互学平台。传统的神经病学教学以课堂讲授为主，课堂上少则几十人，多则上百人，学生只能耐心听讲，不能较少有自由发言、提问的机会，课堂气氛一般比较沉闷。而 PBL 教学以 7-8 人为一小组，大家相互熟悉，没有拘束感，可以自由发言，课堂气氛活跃，思思维空间扩大，考虑问题的角度多样，经过多次的讨论及思索，印象深刻，知识掌握的更牢固。在 PBL 小组内，每个学生
12、既可以自由提问，也可以解答别人的问题，同学之间建立起互相帮助，互相学习的良好氛围。为了更好地在神经病学教学之中开展 PBL 教学，提高教学效果，我们体会应注意一下几点：1、认真设计病案。一个好的病案是 PBL 教学成功的关键。好的病案不仅要融合所要求掌握的知识点于病案之中，而且要求通过病案激发学生思维，引导学生发现问题，提出问题。通过问题引导学生主动、积极地去查阅资料，寻找答案，以达到学习的目的。根据我们的经验，病案一定要真实可靠，完全模拟临床实际，按照患者的病情演变过程和诊疗过程逐步展开，同时以后的教学中可以并尽可能地真实地展示使用更多道具，如患者的各种病例资料，包括照片、录像、影像学检查资
13、料、化验单等，使学生有亲临其境的感觉，可以帮助学生迅速进入医生角色觉。2、巧妙设计提示性问题。为了保证 PBL 教学的顺利进行，在开展 PBL 教学之前，一定要预先巧妙设置提示性问题，其目的是保证 PBL 教学能够顺利进行。当学生讨论进展顺利时，设计的提示性问题不必使用；而当学生讨论陷入僵局，或争论不休，或忽略了重要问题时，教师应适时使用提示性问题，以提醒学生及时发现问题，及时回到讨论的主题上来。在设计提示性问题时，一定5要注意使用提示性问题，而避免直接针对知识点的问答式提问。3、选择合格的教师选择合格的 PBL 教师。PBL 教学对教师的要求与传统教学不同。传统教学要求教师授课条理清楚，重点
14、突出。而 PBL 教学强调教师对教学过程的掌控作用，一定要避免教师长篇大论，滔滔不绝地讲授。即使需要教师讲述时，也要避免直接提问，甚至直接回答学生提出的问题，而主张教师使用提示性问题，引导学生发现问题，自己查阅资料，寻找答案。因此，PBL教学要求教师上课要有耐心，认真听取学生发言，提问要有技巧，能调动学生的积极性，激发学生的思维，最终达到教学目的。4、回顾总结，画龙点睛。全部 PBL 教学结束之后，一定安排一次回顾总结课，由经验丰富的教师全面回顾 PBL 教学过程，结合病案讲述知识要点，总结全部教学内容。其中包括简要点评学生在 PBL 教学过程中的优点和不足之处，使学生认识到病案讨论过程中存在
15、的问题，注意在今后的 PBL 教学中加以改进。通过本次实践，我们体会 PBL 教学是神经病学教学的有效方法，可以显著提高教学质量和教学效果。只要认真准备和实施，PBL 教学一定能成为神经病学教学的有力手段。参考文献1 陈声宇,张梅青,郑耀光.神经病学临床教学和命题工作中建议教师采用美国“基本问题的提出及其学习的方法”J.中国临床神经科学,2005,13(3):337. 李敬诚，张莉莉，周瑜，等. PBL 教学法在神经病学教学中的应用J. 重庆医学，2009; 38(13): 1685-1686.陈声宇,张梅青,郑耀光.神经病学临床教学和命题工作中建议教师采用美国“基本问题的提出及其学习的方法”
16、J.中国临床神经科学,2005,13(3):337.2 李敬诚，张莉莉，周瑜，等. PBL 教学法在神经病学教学中的应用J. 重庆医学，2009; 38(13): 1685-1686. 李晓丹，张少林. PBL:一种新型的医学教育模式J. 第一军医大学分校学报，2004; 7 李敬诚，张莉莉，周瑜，等. PBL教学法在神经病学教学中的应用J. 重庆医学，2009; 38(13): 1685-1686.3 乔宇琪，张敏红，吴建新，等. 关于 PBL 医学教育的若干认识J. 医学与哲6学(人文社会医学版)2009; 30(1): 75-76. 陈声宇,张梅青,郑耀光.神经病学临床教学和命题工作中建议教师采用美国“基本问题的提出及其学习的方法”J.中国临床神经科学,2005,13(3):337. 李晓丹，张少林. PBL:一种新型的医学教育模式J. 第一军医大学分校学报，2004; 74 倪桂莲，王欣鹃. PBL 教学法在神经内科临床见习教学中的应用J. 基层医学论坛 2010; 14(1): 72-74.5 乔宇琪，张敏红，吴建新，等. 关于 PBL 医学教育的若干认识J. 医学与哲学(人文社会医学版)2009; 30(1): 75-76.
