1、5.12 地震灾区铁钉刺伤 125 例临床报告朱飒飒 1,刘政 1,张乐 1,张晓霞, 1程渊 2,刘小兰 2, 喻帅 2,唐卫星 2,周璐 2（1. 武警四川总队医院 四川乐山，614000；2.成都医学院临床医学系2006级五队）关键词 铁钉刺伤 地震救援 临床报告 5.12汶川地震后，武警四川总队医院第三医疗队赶赴平武县南坝镇参加地震医疗救援，在 5月 13日至 6月 5日共 24天的医疗救援中，诊治伤病员 1884人（其中外科系统含皮肤、耳鼻咽喉、眼科、口腔伤病员 1032名） ，收治铁钉刺伤病人 125例，现报告如下。1 .临床资料1.1 一般资料 125例患者中，男性 97名，女性
2、 28名；年龄在 6-65岁之间；当地人受伤 86名，外地救援者 39名；铁钉刺伤距就诊时间 6h以内 34名，6- 12h的 45名，12-24h 的 33名，超过 24h的 13名；扎伤部位在足底的 103名，小腿的 12名，手掌的 10名；扎穿皮肤未伤及浅筋膜 11名，扎穿皮肤及浅筋膜的 48名，伤口深及深筋膜、肌肉及肌腱者 57名；伤口穿透脚掌或手掌的 9名；出现感染表现的 27名，其中超过 24h就诊的 13例病人全部出现感染征象。1.2治疗及结果 铁钉刺伤处理的关键是早期彻底清创，包括清除失活的组织；尽可能彻底清除异物，对较深的伤口应尽可能引流，避免死腔的存在。其具体过程是：先拔除
3、铁钉，挤出污血，用肥皂水反复清洗 5分钟后，再以碘伏、双氧水多次擦洗。随后的处理则根据剌伤深浅、距就诊时间长短、有否感染而不同。对于仅伤及皮肤的，清创完成后用无菌纱布包扎即可；伤及浅筋膜及以下者，剪去伤口周围部分皮肤及脂肪组织，对于较深的伤口，还应用蚊式止血钳逐步扩开伤口，将伤口内异物及铁锈清理干净，并用去掉针头的头皮针的软管插入伤口内，用注射器反复注入双氧水进行冲洗；对于贯通伤的伤员，分别在出口和入口处采用上述方法进行彻底冲洗，以防厌氧菌感染。最后用橡皮引流条或纱布引流条浸泡双氧水后填入伤口深处，利于伤口引流。用无菌纱布包扎，不可用创可帖，以便伤口透气。病人清创结束后立即注射破伤风抗毒素，对
4、于有感染表现的、伤口较深的、对破伤风抗毒素过敏的、行破伤风脱敏注射困难的伤员，肌注人破伤风免疫球蛋白 250IU；同时根据伤情选用较强抗生素治疗，主要是抗厌氧菌类抗生素，如左氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑、阿莫西林、克林霉素、头孢曲松等。所有患者经上述处理，伤口恢复良好。2 讨论21 灾区铁钉剌伤比例高，当地人受伤多 我队诊治的 1884人伤病员中，外科系统含皮肤、耳鼻咽喉、眼科、口腔伤病员共 1032名，其中铁钉刺伤病人 125例，占总病员的 6.6%,占外科系统伤病员的 12.1%，明显高于一般门急诊伤病员中的铁钉剌伤比例。当地人受伤占铁钉剌伤总数的 68.8%,明显高于外地救援者的 31.2
5、%。这是因为地震灾区木质结构的房屋较多，其它结构的房屋也多采用木质架屋顶，以便隔热和丧热。房屋坍塌，木质结构中的铁钉外露，且铁钉一般体积较小，易被忽略，人们行走或者清理废墟时易被刺伤。当地灾民做饭和晚间取暖多是以家庭为单位，采用的燃料也均是废墟中清理出来的木材，这些木材多带铁钉，并没被拔除，而是被随意丢放在各自的帐篷周围，甚至在道路旁；而外地救援者多用炊事车，就是用废墟木材也多集中堆放一起，较少有随意丢放的情况，这可能是当地人比外地救援者受伤多的原因。针对上述情况，建议在灾区要加强教育，提高人们劳动保护意识，清理废墟时要科学有序进行，清理出来的木质材料要及时拔除铁钉，有序堆放在合适地方，夜间外
6、出时要携带照明用具，行走时要避免踩踏木质材料，避免被铁钉剌伤。22 就诊普遍较迟 本组伤员就诊时间普遍较迟，大部分都在 6h以上，还有 13名超过 24h就诊，这 13名伤员就诊时均已出现感染征象，占出现感染征象总数的 48.1%；而 6h以内就诊的 22名铁钉剌伤伤员均没有发生感染征象，提示铁钉剌伤后就诊迟早与发生感染有一定关系。地震灾区就诊普遍较迟的原因是：大多数人自恃身强力壮,对铁钉剌伤的后果认识不足,看见铁钉刺伤伤口小，出血少就认为没事；加上救援工作任务重，灾区道路不通，就医较为困难，造成就诊时间过长。23 加强观察及换药处理 早期较难判定软组织活力，多在2436小时后，界线才趋明显，
7、在这段时间内，要密切观察。铁钉刺伤的伤口小而深，清创后少量铁锈及其它异物仍有可能存留于伤口内，伤口也易被血凝块堵塞，不利于伤口引流，在换药时应认真观察，如发现伤口出现感染加重、组织肿胀或坏死、痂下有潜行死腔等，应进一步扩创或切开伤口再次清创，并反复用双氧水擦洗。伤口敷料要保持干燥，对感染伤口每天最少换药一次。24 加强抗感染治疗 地震灾区环境污染较重，铁钉刺伤伤口不及时处理污染也会较重；生活艰苦，救援和心理压力普遍较大使得人们抵抗力均下降；加之就诊时间较迟，并发感染的可能性增大。由于铁钉刺伤伤口通常深而小，利于厌氧菌的生长，而引起破伤风、气性坏疽等致命性疾病。因此，在地震灾区必须加强对铁钉剌伤的抗感染治疗，尤其是抗厌氧菌的治疗。本组病人中，对就诊时间较长，伤口较深或出现感染征象的伤员普遍使用了抗生素。参考文献1 黎鳌主编 现代创伤学M.第 1版.北京:人民卫生出版社,1996:24 电子邮箱：联系人： 武警四川总队医院急诊科朱飒飒 614000 电 话： 13881395305
