1、乳腺癌概述,兰考东方医院外科,乳腺癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高。此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期。尽管诊疗技术有了很大进步，乳腺癌仍是女性肿瘤死亡的第二大原因。,安吉丽娜.朱莉2013年通过基因测序得知自己是 BRCA1 突变基因携带者，患上乳腺癌和卵巢癌的几率分别是80%和50%，所以毅然接受预防性乳腺切除 。2015切除了卵巢和输卵管。,乳腺癌,病因 临床表现 转移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗,乳腺癌病因,1.
2、激素作用 乳腺癌的发生与雌激素水平高低有关。月经初潮早、闭经晚、生育晚或不育，长期服用雌激素等雌激素水平较高者均为乳腺癌的高危因素。 2.遗传因素 大约10% 的乳腺癌患者有家族遗传倾向。BRCAl 基因点突变和缺失的女性发生乳腺癌的几率达85%。,乳腺癌病因,3. 环境因素 乳腺癌有明显的地理区域分布，在北美和北欧发病率最高，而在多数亚洲和非洲国家则发病率较低。从乳腺癌低发区移居高发区后，其第二代或第三代的后裔的乳腺癌发病率逐渐升高，和高发区的白人妇女的发病率趋同，反之则风险降低。,乳腺癌病因,4.放射线 在原子弹爆炸后幸存女性中，乳腺癌的发生机会明显增加。长时间大剂量放射线检查和治疗被认为
3、是乳腺癌的诱发因素 5.纤维囊性变导管和腺泡上皮的增生尤其是不典型增生则被视为癌前病变。,乳腺癌,病因 临床表现 转移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗,临床表现,包块 皮肤改变 酒窝征，橘皮样改变，皮肤溃烂 乳头内陷 乳头溢液 患侧上肢水肿,乳腺癌,病因 临床表现 转移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗,转移与侵袭机制,癌栓是指癌细胞在生长、繁殖、转移过程中，侵袭血管和淋巴系统，引起血液的凝血异常，导致血管功能和血液运行障碍、异常凝血、血栓 形成。脉管癌栓是乳腺癌高危因素之一。 乳腺癌的转移途径:包括局部扩散、淋巴转移和血运转移,乳腺癌的危险度分级,乳腺癌,病因 临床表现 转
4、移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗,临床分型,T0:原发癌未查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径小于等于2cm T2:癌瘤长径大于2cm小于等于5cm T3:大于5cm N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,分子分型,ER/PR,ER/PR 雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）存在于女性正常乳腺的细胞，雌激素和孕激素通过ER和PR对细胞功能进行调节。当细胞恶变时，根据肿瘤细胞保留正常受体系统的多少，可以分为为激素依赖性与跟非
5、激素依赖性肿瘤乳腺癌。,HER-2人表皮生长因子受体,HER-2 HER-2癌基因是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因，占乳腺癌病人15-30%。HER-2基因的表达与 ER/PR表达呈负相关，HER-2基因表达阳性者可使ER阳性病人对内分泌治疗的反应率降至20%;ER阴性病人内分泌治疗几乎无效。同时HER-2癌基因的过度表达还与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关，高表达者其术后早期复发率和远处转移率明显增加，淋巴结阳性的乳腺癌HER-2基因的过表达是预后不良的重要因素。 HER-2结果的判读:+,+,+.IHC(免疫组化）,FISH（荧光原位杂交技术）。,Ki-67,Ki-67 Ki-6
6、7与肿瘤分级相关。在乳腺癌中，其表达与ER呈负相关，与P53基因异常呈正相关。高Ki-67标记指数的病人生存率明显下降，预后差。但对Ki-67的作用及参考数值，国际上有争论。,浸润性乳腺癌的病理报告应包括：肿瘤大小，组织学类型，组织学分级，有无脉管侵犯，有无合并原位癌，切缘及淋巴结情况。,乳腺癌,病因 临床表现 转移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗 术后随访,超声,超声检查是乳腺的常规检查项目，可以获得乳腺微小病变的声像图及其血流分布信息，有助于判定囊性和实质性病变。超声引导下的活体组织取材，有助于乳腺细小病变的病理诊断。,超声BI-RADS分级,0级,0级：指采用超声检查不能全面评
7、价病变，需要进一步的其它影像学检查诊断。1、有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象； 2、临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检查；3、超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4、确定治疗前，需最后评估者确定,1级,1级：阴性，超声检查未见异常改变，有把握判断为正常。建议随诊（一年）。,2级,2级：良性征象，基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊（半年至一年）。 例如： 单纯性囊肿 乳腺内淋巴结（也可能属1级） 乳腺假体植入，脂肪小叶,3级,3级：可能良性征象，恶性危险小于2%。建议短
8、期随访（三至六个月）及其它检查。例如： 年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；,4级,4级：根据风险进一步细分为4a,4b,4c三个级别。恶性可能性3%-94%. 恶性主要特征：毛刺状边缘，不平行于皮肤，微钙化：次要特征：形态不规则，边缘模糊，微小分叶，混合回声，导管扩张，后方衰减等进行综合评估。,5级,高度可能恶性,恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象三项以上），应考虑治疗措施。,6级,已活检证实为恶性。这一分级用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像学评价上，主要是评价活检前后 的影像学改变或监测手术
9、前新辅助治疗的影像学改变。,钼靶x线,钼靶x线检查主要用于乳腺癌的普查和初诊，可显示乳腺内小于1cm的病灶，能够提示长或短毛刺等征象，也能提示边缘模糊、浓淡不均、密集成簇、15枚cm2以上的泥沙样或细沙粒状钙化的原位导管癌的征象。,乳腺钼靶良恶性肿志块鉴别,乳管镜,乳管镜检查是乳头溢液病因诊断的首选手段，可以获得较大乳管内癌变的信息。,乳腺MRI,病理检查,活组织病理检查：1.巴德活检枪2.麦默通（真空辅助乳腺微 创旋切系统）3.手术切取活检 冰冻切片或和石蜡切片的病理诊断结果，是乳腺癌的最终诊断。,巴德活检枪,麦默通（真空辅助乳腺微创旋切系统）,手术切取活检,应将可疑癌灶连同周围的部分腺体一
10、并切除行快速病理检查，而不宜行切取可疑癌灶的活组织检查和多次的细针穿刺细胞学检查。,乳腺癌,病因 临床表现 转移与侵袭机制 临床分期和分子分型 诊断 治疗,治疗,1.手术 2.化疗，分子靶向治疗 3.放疗 4.内分泌治疗,手术,1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2.乳腺癌扩大根治术：即在乳腺癌根治术的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。 3.乳腺癌改良根治术 4.全乳房切除术：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 5.保留乳房的乳腺癌切除术：手术范
11、围以术中病理切缘无肿瘤细胞浸润为度。术后必须辅以放疗、化疗。,手术,前哨淋巴结活检：前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂（荧光，染料）显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。是20 世纪90年代乳腺外科的一个重要进展。适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人。,化疗，分子靶向治疗,包括新辅助化疗和术后辅助化疗以及解救化疗。指南有详细的方案，以嗯环类和紫彬类为主，近年来铂类在三阴性乳腺癌的作用越来越被重视。 Her-2阳性患者，分子靶向治疗是必要的，代表药物：曲妥珠单抗（赫赛汀），拉帕替尼等,放疗,适用于腋窝淋巴结3个以上转移者。1-3个淋巴结转移者有争议。 接授新辅助化疗和保乳手术者，术后放疗为必要。,内分泌治疗,1.HR+绝经前低危患者-他莫昔芬5年 2.HR+绝经前高危患者-OFS加TAM/AI是金标准5-10年 3.HR+绝经后患者-TAM/AI 5-10年,内分泌治疗,内分泌治疗,ER受体抑制剂：他莫昔芬,OFS(卵巢功能抑制）包括手术去势，放疗去势，药物去势（戈舍瑞林）,芳香化酶抑制剂：非甾体类芳香化酶抑制剂：来曲唑，阿那曲唑。甾体类芳香化酶抑制剂：依西美坦,不可逆的ER受体抑制剂:氟维司群,内分泌治疗,
