1、8D根本原因分析 5WHY与鱼骨图,2018/11/13,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、8D使用工具简介,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、5WHY分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1 由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么
2、。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人
3、把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2 问题的冰山性,1.3 5WHY分析法的要点,了解情况 抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY 根本原因调查分析,原 因 调 查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,1.4 5WHY漏斗,1.
4、5 5WHY分析法的运用,找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强,1.6 5WHY分析法的优点,2 使用“5WHY”注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1 对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场 。,亲自看实物、接触实物。,亲
5、自去了解 现实情况。,2.2 三个现场要素,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3 注意层和层间的相关性素,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3 找出每个原因的根源,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx
6、,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此” 测试,2.4 推导的同时进行验证,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5 不仅仅是5次,要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY总的指导方针,3 “5WHY”案例说明
7、,千万别忽视第一步,问题：“今天上班迟到了10分钟 ”,3.1 案例1：迟到,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1 案例1：迟到,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,3.1 案例1：迟到,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表
8、面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺
9、激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。,3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ - 因为地面滑 2、为什么地面滑？ -
10、因为地面有水 3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地
11、上有水 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全
12、体员工将工鞋带回家清洗,3.4 案例4：换鞋区臭味对策,好的 分析,Why,螺栓 松了,螺栓的 直徑變更 M8-M12,不好的分析,3.5 “5Why”原因追究例子-1,設備構造改變,不好的例子,好的例子,3.5 “5Why”原因追究例子-2,這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了,3.5 “5Why”原因追究例子-3,31,3.5 “5Why”原因追究例子-4,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图案例,特性分析,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,万事皆有因: 问题无时无刻
13、不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条
14、理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的用法: 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的
15、各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法培训,6M方法常规图：,问题/特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图分析方法培训,头脑风暴研
16、讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析方法培训,鱼
17、骨图分析法的步骤: 决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析方法培训,特 性,特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析方法培训,特 性,主 骨,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,鱼骨图分析方法培训,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,中骨、小骨、孙骨。 中骨事实。（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析
18、方法培训,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子没有报警 没有干劲学习不足 注意不足 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长涂料 涂料飞溅 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析方法培训,深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为主要因，用标记。 主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,鱼骨图分
19、析方法培训,记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性：例1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是
20、为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品
21、，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力完成计划台数,作业不适应,训练时间短,训练时间短,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性：例4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针安装不良多,特性：例5,为什么开了,为什打的方
22、法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉设备,区别针开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉设备,皮坐椅上有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,鱼骨图分析方法培训,一、8D使用工具简介,二、5Why分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、8D中5WHY与鱼骨图的应用,1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础； 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用； 3、鱼骨图可用来全面分析问题，5WHY可用来分析问题的根本原因； 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障
23、。,1、 根本原因分析中5WHY与鱼骨图的关系,描述问题 (5W2H Is/Is not),2、 根本原因分析之基本步骤,发现问题,每个问题 鱼骨图 （头脑风暴法 5WHY）,主要的3个 问题,再次进行5WHY 为什么会发生？ 为什么没有发现？ 系统是否存在漏洞？,根本原因,改进措施 （解决问题）,问题定义 或分解 （事实）,3.1 鱼骨图的实用格式,3.2 鱼骨图的实用格式,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,4.1 5WHY的实用表格,4.2 5WHY的实用表格,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,4.3 “5Why分析”使用表格,根本对策 源流对策,问题描述：,5 Whys,4.4 5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版）,Thanks!,
