1、2017中国2型糖尿病防治指南解读,西峡县人民医院内分泌科 王 林,2007年版,2010年版,2003年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订,我国指南的发展历程2013年版,2010年版,依据循证医学进展和中国人群资料,修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013年版, 初步收集中国人群临床证据, 使指南的体例更符合临床指南的要求,2003和2007年版,以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格,2
2、017年版：中国指南，中国证据，中国实践, 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨,本次指南修订历程指南修订专家会,独立的指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论,1. 纳入最新的中国人群研究证据,2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示,和证据级别,3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并,由心血管专科医师撰写相应章节,4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物
3、，方便基层医生,2017版指南重要变更,5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确,6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用,HbA1c诊断标准,7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南,8. 重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,2017版指南重要变更,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,中国2型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7% 女性：6.1%,糖尿病,中国成人 10.9%患病率男性
4、：11.7%女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例, 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%,中国2型糖尿病流行病学,与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治 疗控制率均有一定程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,2
5、型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,HbA1c(%) 血压(mmHg) TC(mmol/L),10.07.0 130/804.5,HDL-C (mmol/L),男 性,1.0,女 性 TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周),1.31.72.61.824.02.5 (22.0mg/g)3.5 (31.0mg/g) 20 g/min(30.0mg/d)150,2013年版,2017年
6、版,2型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2 抑制剂,DPP-4 抑制剂,-糖苷 酶抑制剂,TZDs,磺脲类 格列奈类,双胍类, 减少肝脏葡萄糖的输出, 促进胰岛 改善胰岛 延缓碳水 减少体内 抑制尿素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡肠道的消 的分解 萄糖的化吸收 重吸收,SGLT2抑制剂,作用机制降糖效力低血糖风险其他作用不良反应,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄HbA1c下降0.5%1.0%单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要
7、发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素起始剂量,基础胰岛素,包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。,起始剂量为0.10.3 U/(kgd),根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，,根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标,如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素短期强化治疗路径,2017年版,2013年版,慎选适应证 糖尿病，尤其存在其他心血管,2型糖尿病的代谢手术适应证,BM
8、I32 kg/m2，有或无合 并症的2型糖尿病,可选适应证,BMI 2832 kg/m2且有2型风险因素时，慎选,BMI 25.028 kg/m2,合并 2型糖尿病，并有向心性肥 胖,且至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项,暂不推荐,BMI32.5 kg/m2，有或无 合并症的2型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m2且有 2型糖尿病，尤其存在其他心 血管风险因素时，慎选,25BMI27.5 kg/m2 ，合并 2型糖尿病，并有向心性肥胖， 且至少有高甘油三酯、低 HDL-C水平、高血压中的两 项,2017年版,2013年版,代谢手术的管理,术前筛选及评估代谢手术治疗术后管理术
9、后随访, 内科医生进行筛选和术前评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至少60 120 g 补足水分，补充维生素、微量营养素 坚持运动 终身随访,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗, 推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用 (B), 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物
10、标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标 (B), 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将,其LDL-C从基线值降低30%左右 (A), 明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗, 依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，,推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值,2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗,2017年版 目标120/80mmHg启动生活方式干预(B) 140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。160/100 mmHg或者高
11、于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂 (A),2013年版 目标120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案,2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗, 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐, 阿司匹林作为2型糖
12、尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症：CKD, 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿,液、血液或影像学检查异常, 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）,低蛋白饮食: 肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg,糖尿病慢性并
13、发症：CKD,2017年版 对伴高血压且UACR300 mg/g或者eGFR60 mlmin-1(1.73m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300,2013年版 控制高血压: 降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB,糖尿病慢性并发症：视网膜病变, 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查, 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜,病变和黄斑水肿, 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果
14、并不理想,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病的特殊情况妊娠,2017年版妊娠合并高血糖状态 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM) 妊娠期显性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM)也称妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM),2013年版妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mel
15、litus,GDM) 妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational DiabetesMellitus, PGDM),患者临床特点/健康状况,评估,合理的 HbA1c(%)目标,空腹或餐前血糖 (mmol/L),睡前血糖 (mmol/L),血压 (mmHg),血脂,健康（合并较少慢性疾 病，完整的认知和功能）,较长的预期寿命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀类,药物，除非 有禁忌证或,复杂/中等程度的健康 （多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能 力受损，或轻到中度的认知功能障碍）,不能耐受 中
16、等长度,预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或不能耐受,风险高 非常复杂/健康状况较,差（需要长期护理，慢,或轻到中度的认知功能障碍）,有限预期,性疾病终末期，或2项 寿命，治 以上日常活动能力受损， 疗获益不,确定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他,汀类药物的 获益（二级,预防为主）,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议 2017年新增加了以下内容：,糖尿病与OSAHS诊断在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）
17、 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动,口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI, 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4% 以上定义为低通气 气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气 气流降低正常气流强度的30% 伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4%,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病与中医药,中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证 证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作 用，为T2DM防治提供了更多的选择,本指南“建议”所选择证据的原则：,SCI发表中国原创论文,随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）,糖尿病与中医药,中国2型糖尿病防治指南,（2017年版）,2018年1月正式发布,谢谢!,
