腹股沟疝的治疗-论文.doc

1、毕业设计（论文）说明书（论文）题目：腹股沟疝的治疗设计说明（论文）摘要：目的 探讨目前腹股沟疝的外科方法，指导临床治疗方法的选择。方法 通过腹股沟区的解剖结构疝的发病机制及各种治疗方式进行比较分析。结果 在注重解剖结构的基础上，可因人而异选择不同术式，总体上现代无张力疝修补在手术时间、术后恢复、术后复发要优于传统张力修补，可提倡门诊局麻无张力疝修补术。结论 随着新材料研制及无张力疝修补手术的大力推广，可使术后疼痛减轻，手术时间缩短、术后并发症减少，使疝修补作为门诊手术成为可能。目 录1 现代腹股沟区解剖2 腹股沟疝的分型3 传统疝修补术4、近代疝修补术：5、无张力疝修补术6、腹腔镜腹股沟斜疝修

2、补术7、 传统疝修补术与无张力修补的比较8、 腹腔镜疝修补术与无张力修补术的比较9、 手术并发症10 、 疝手术治疗原则11、 非手术治疗腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝1 。包括:腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝。其占所有疝的90%，其中斜疝占腹股沟疝的90% 。男女发病比例为151，以婴幼儿和老年人发病率最高。在16世纪前，现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的基础上实施，到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学基础进行，特别是在19世纪末生理解剖学的发展

3、，真正建立起现代疝外科治疗。1 现代腹股沟区解剖（1）Nyhus 认为腹股沟韧带并非真正的韧带，不应用其做修补2;(2)Condon 解剖后认为，腹横肌腱膜弓的存在，腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要组织，同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成;(3)Shandalakis 和 Mv Vay 认为，95% 的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合，不存在联合腱。通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧3;(4)腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层，而在腹股沟部发育较好，是腹外疝的第一道屏障，腹横筋膜层的修复是疝修补的关键1 ；(5)Fruchaud 在195

4、6年提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO) ，由腹股沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域，上有内环和直疝三角，此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过，此区缺陷导致股疝。2 腹股沟疝的分型2.1 传统分型 是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的实际情况选用应用的手术方法。2.2 现代分型 ：1959年 Nyhus 报道了他的腹膜前疝修补手术后，随后 Harkins 提出了他的腹股沟疝分类方法。Harkins 把疝分成4级：级：婴儿斜疝；级：轻度的斜疝；级：中度的斜疝或伴结构缺损的直疝；级：所有其他类型的疝如股疝复发疝等。1967年 Casten

5、提出了他的分类方法：期：有正常内环的婴儿和儿童斜疝；期：内环增大和已有变形的斜疝；期：所有的直疝和股疝。McVay 和 Chapp 把斜疝区分为小、中、大三级。他们认为股疝是独立于斜疝和直疝以外的第三型。1970年 Halverson 和 McVay 把他们原先的分类方法扩展成5型：型是婴幼儿的小斜疝;型是中等大小的斜疝伴扩大的内环，通常不累及直疝三角；型是完第 1 页 共 12 页全破坏了直疝三角的大的直疝或斜疝；型是位置特殊的股疝；型是复合疝，即任何上述情况的混合。Lichtenstein 在1987年把直疝依据缺损大小分成5个亚型：A 整个直疝底；B 直疝底的外侧半；C 直疝底的内侧半；

6、D 憩室；E 其他。20世纪80年代，Glibert 等50多位疝外科医生一起设计出一份“疝手术和分型分析（CHATS） ”登记表。其中把腹股沟疝分为 5型，其中包括斜疝3型和直疝2型。3型斜疝分别是：型，疝有一个合适的内环；型，疝有中等大小的内环，但小于两指宽，直疝底是完整的；型，疝的内环可以通过两指或更宽；型，疝是整个直疝底被破坏的直疝；型疝是直疝，直疝底是不大于一指宽的憩室样缺损，内环还是完整的。1993年，Rutkow 和 Robbins 增加了型疝，是指“ 裤型疝或斜疝、直疝、复合疝” ，他们还增加了 型疝股疝。1993年 Nyhus 在4版HERNIA发表了他的新的分类法。这有助于

7、在手术时，选择与疝分型相匹配的手术方法。在这个分类法中Nyhus 按部位、缺损和疝囊的大小，内环和直疝底的完整性与功能，连同疝的复合型与复发进行分类。Nyhus 型斜疝有一个正常大小、外型和结构的内环，主要发病于婴幼儿，疝囊在腹股沟管内和直疝底是完整的。Nyhus 型疝的特征是斜疝的内环是大而且变形的，但是腹股沟管的直疝底未见有破坏和侵蚀。斜疝的疝囊不延及到阴囊内。Nyhus 型疝分成3个亚型。-A 型包含所有小的和中等大小的直疝，但从内环处没有任何突出物疝出，-B 型是一个大的斜疝，其缺损向内延及侵蚀到整个腹股沟后壁和直疝底。这型疝通常是腹股沟-阴囊型的。Nyhus 还把滑疝归于此型中，因为

8、滑疝总是破坏了腹股沟底区。此外，这型还包括裤型疝即骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。-C 型疝是指股疝。Nyhus型疝是所有复发疝。-A 型为直疝，-B 型为斜疝，-C 型为股疝，所有复合型的复发疝均为-D 型。Nyhus 的分类系统在美国和欧洲被广泛使用。1998年 Stoppa 在欧洲对这个系统稍做修改，增加了一个“恶化因素 ”，也即在原来每型的基础上再增加一级。1995年 Schumpelick 提出了第三种重要的分类法。这个分类法把缺损的大小加到传统的疝分类法中。他用“L” 表示外侧斜疝， “M”表示内侧直疝， “F”表示股疝。依据缺损的大小评定其级别。缺损直径小于1.5cm 评为级，级是

9、1.53cm，级是3cm。最后他用了Mc 表示裤型疝。Schumpelick 分类法主要在欧洲使用，在美国并没有被广泛使用。以上 Casten 分型、Gilbert 分型、Nyhus 分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝环大小为标准。2.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年) 5 (1)型：疝环缺损最大直径不超过1.5 cm( 约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，第 2 页 共 12 页腹股沟管后壁坚实完整;(2)型：疝环缺损最大直径1.53.0 cm(约两指尖) ，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整;(3) 型：疝环缺损最大直径超过3.0

10、cm( 大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损;(4)型：复发疝。3 传统疝修补术3.1 疝囊高位结扎 使结扎切断的残端能回缩到腹横肌深面而不显露于手术野，结扎线穿过肌肉并固定方法。3.2 腹股沟管壁的修补 前壁修补有 Ferguson 法;后壁修补有Bassini 法、 Alsted 法、Mc Vay 法。其手术方法如下：3.2.1精索原位腹股沟斜疝修复术1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm 处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。2.显露疝囊 切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪） 。切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（

11、即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉） ，应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层。用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经。用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱。分离过程中，注意不应损伤腹外

12、斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索。仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开。3.高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环处。分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开。如粘连较重，也可使用锐性分离。向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附

13、近的组织结构。在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。第 3 页 共 12 页将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊壁，分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断；如果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线作荷包缝合。扎紧荷包缝线后，再行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端1cm 处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大，可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，保留下半段，以减少组织损伤和

14、出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。4.修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。首先，将上层精索轻轻向外下方拉开，用4号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形缺损，一般需35针，缝合后的内环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管图3-11。其次，将提睾肌切开缘作间断缝合后，用4号或7号丝线从上方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上，针距1cm 左右。待全部缝好后，自上向下依次将线打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽，以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间，以防拉紧后撕裂，影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过大，影

15、响愈合。然后，将两层腹外斜肌腱膜重叠，用4号丝线间断缝合。缝至外环时，需注意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新形成的外环太小，影响精索内血液返流，发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。 5. 缝合 仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小出血点均应一一结扎；然后冲洗伤口，用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。此法适用较小和腹横腱膜弓无明显缺损 腹股沟管后壁尚健全的斜疝3.2.2精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在疝囊高位结扎后，将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘 腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧

16、带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间 适用于成人和腹股沟管后壁强度减弱较大的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用3.2.3精索皮下移位腹股沟斜疝修复术第 4 页 共 12 页将精索游离提起 于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上 再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下 与 Bassini 相比，此法增强了腹股沟管的后壁 但精索在皮下 可能影响其和睾丸的发育，故不适用于青少年 多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。3.2.4

17、 改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术耻骨韧带修复术（mcvay）mcvay 根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近，操作比较困难。手术时于腹股沟管后壁，在腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开，将其上切缘连同腹横腱膜弓和联合腱在精索后方与耻骨梳韧带缝合修补缝合部位深至耻骨上支，除增强腹股沟管后壁外 尚转变了腹内压力的传播方向，加强了腹股沟三角和间接封闭股环 适用于巨大斜疝和直疝。但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应修补内环 或将腹

18、横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度 此术式修补部位深，应注意避免损伤股血管4、近代疝修补术： 近代以来，众多学者对腹股沟区解剖、生理、腹股沟疝病理及发病机制进行了深入的研究 提出以 Bassini Halsted、Ferguson和 McVay 等为代表的传统腹股沟疝修补术存在着许多缺陷： A.传统的疝修补术只注意加强腹股沟管的前壁或后壁，而不包括腹横筋膜层 特别是内环的修补(遗留下扩大的内环) 即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位 按 Pascal 物理学原则，在封闭窗口的缺损部 承受内容物压力最大 故为术后复发保留了基础；B.传统的疝修补术特别是 Mc Vay 手术，缝合修

19、补缺损后，往往存在较大张力 术后易使组织撕裂或因血液循环不良而影响愈合；C.传统的疝修补术，多以腹股沟韧带作为支点来进行修补 而该韧带两端跨度大 为悬索状结构 常不能把“联合肌腱” 拉向韧带一侧 而是两者相靠拢 象这样有一定张力的缝合修补只能维持数月；D.腹股沟韧带在解剖层次上实为腹外斜肌腱膜的一部分，其与腹内斜肌弓状下缘和腹横腱膜弓相缝合，是在缺损平面以上的两个不同解剖层次的修补 破坏了腹股沟管的正常解剖；E.传统的疝修补术，造成了腹内斜肌和腹横肌弓状缘的移位 固定 破坏了由于这些肌肉收缩时 所产生的对腹股沟管的正常生理防卫作用；F.传统的腹股沟疝修补手术可导致股疝的发第 5 页 共 12

20、页病，据 Glassow(1970)报告，25% 以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史 因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补 该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。目前疝修补术的观点是：注重内环修补 强调在同一解剖层次上进行无张力的缝合，使疝的病理解剖恢复为正常解剖结构。同时 考虑到腹股沟区的生理性防卫机制，尽量恢复其正常生理机能 由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障 在疝发生后 腹横筋膜的病理解剖变化最先出现 也最严重 因此，近年来，疝修补术的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的基础上加以改进4.1Shouldic

21、e 法：由加拿大 Shouldice 及其合作者(19501953)创作，故又称为加拿大疝修补术 修补要点是从内环到耻骨结节切开腹横筋膜 将此分上下两叶，缝合内环边缘使之缩小后 先将下叶缝在上叶深面。再将上叶重叠于下叶浅面缝于腹股沟韧带上，这是手术关键 其外面将腹横肌、腹内斜肌弓状缘分两层缝合于腹股沟韧带上 共 4 层缝合操作方法：游离并提起精索，用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围，沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，游离下叶到腹股沟韧带处 上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处 将健全的上下叶叠瓦式缝合 即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面 直到构成一

22、个较紧的内环，以恰能通过精索为度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上 并返回到耻骨结节处与第 1 针缝线的另一端打结 再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面 最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用 适用于腹股沟后壁 腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。4.2 Madden 法：重点在于切开腹股沟管后壁后 切除腹横筋膜薄弱部分，间断缝合腹横筋膜 重建内环与后壁。4.3 Panka 法：强调精确地显露与修补内环，在腹内斜肌弓状缘深面找到腹横肌腱膜弓，将其与髂耻束缝合，再与腹股沟韧带缝合以加强修补。4.4 腹膜前疝修补

23、术(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus 首先介绍，其优点是可更高位结扎疝囊，不改变或破坏腹股沟管的解剖结构及其生理掩第 6 页 共 12 页闭机制 不需切开腹股沟管处的腹横筋膜 即可将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。操作方法：在内环口上方至耻骨结节上 34cm 处取一横切口 内侧 1/3 切口在腹直肌前 切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 向内拉开腹直肌，横行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，显露疝囊以及耻骨梳韧带、髂耻束 股环等 高位结扎处理疝囊后 将髂耻束与耻骨梳韧带缝合即可闭合股环 若为腹股沟斜疝和直疝，

24、将腹横筋膜悬吊带前、后两脚缝合后，再将腹横腱弓与髂耻束或 Cooper 韧带缝合 最后分层缝合切口，该术式有别从腹股沟管后壁前面显露腹横筋膜的方法 亦称为后进路疝修补术 该法重点是应用腹横筋膜及其附件来修补加强腹股沟管后壁 尤其适用于复发性腹股沟疝，可避开原手术部位的粘连和瘢痕组织5.无张力疝修补术为了修补腹股沟区的薄弱部位，传统的疝修补术常将不同解剖层次的肌腱膜、肌性组织或黏膜组织缝合在一起 使修补后的局部组织结构破坏 组织张力增加 组织代谢障碍，成为手术失败或疝复发的因素之一 20 世纪 80 年代 Lichtenstein 等依据腹横筋膜缺损和破坏是导致腹股沟疝根本原因的学说 用局部植入

25、式合成高分子网片方法代替传统的修补，提出了无张力疝修补术的概念。经过 20 年余年的临床实践 事实证明，无张力疝修补具有不扰乱局部解剖关系、无缝合张力 创伤小 病人术后疼痛不适轻 恢复快 复发率低等优点。用作补片的材料曾尝试:金属材料、非金属材料、异种生物材料、自体组织等。理想的生物材料应达到1：(1)在组织液中不引起物理变化;(2)无化学活性;(3) 不存在炎症和异物反应 ;(4)无致癌;(5)不产生过敏;(6)能耐受机械扭曲;(7) 能随意裁剪;(8)可消毒;现临床广泛应用的有聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片、聚酯补片6 。5.1 Stoppa 法( 腹膜前铺网术)7：法国医生Stoppa(

26、1975)以涤纶布作为材料 将一张大的不吸收补片叠成伞状，经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间(underlay) ，以内环口为中心向四周展开，借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上 以加强薄弱的腹横筋膜 待纤维增生后即与组织固定 根据缺损的范围，使补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙 下面要超过耻骨肌孔 不需缝合因其手术切口较长，解剖分离范围广 又有“巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之称。多用于复发疝、巨大疝(包括切口疝，脐疝 造瘘口旁疝)和双侧疝第 7 页 共 12 页5.2 Lichtenstei

27、n 法( 平片修补术)8：疝囊高位游离和结扎同传统术式 修补内环口 游离精索后将网片平整地放置于腹股沟管的后壁 网片周边与周围组织作连续缝合。Lichtenstein 等(19891993 年)对 3125 例成人腹股沟疝患者实施 Lichtenstein 手术， 9 年内仅有 4 例复发 是目前国外(小疝)使用最多的无张力疝修补术式。5.3Mesh plug 法 (网塞充填修补术)9：Shulman 和Lichtenstein(1994)基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯补片卷成“塞子” 修补缺损，“塞子”边缘与四周用不吸收缝线固定 25 针。他们主张网塞充填法适用于直径小

28、于 3.5cm 的复发性腹股斜疝和直疝。5.4Rutkow 法( 疝环充填式无张力疝修补术)10：高位游离疝囊同传统术式 显露疝环口 如疝囊小无需结扎，如疝囊过大可距疝环 45cm 处横断 近端疝囊缝闭 远端疝囊仔细止血后旷置；自疝环口反转将疝囊回纳入腹腔 疝环口放入锥型填充物(plug) 并使填充物的锥底部在疝环口以下 将锥型填充物的外层叶瓣边缘与腹横筋膜缝合固定；游离精索 精索后平整放置成型网片(mesh) 网片中留一孔让精索通过 网片周边与周围组织适当缝合固定以防网片卷曲。此术式操作简便 损伤小 并发症少 复发率低 可在局麻下完成 能早期下地 很快恢复日常活动和工作 已成为无张力疝修补的

29、经典术式。5.6 普理灵三合一无张力疝修补术：普理灵三合一人工补片是一种定型产品，包括 3 个部分：底层片 应用腹膜前修补方法对耻骨肌孔行腹膜前修补；中间体 形似锥体的“塞子” 用来修补疝环；表层片 用于修补腹股沟管后壁6.腹腔镜腹股沟斜疝修补术基于无张力修补术的理论依据和组织相容性良好的高分子材料网片的问世，为实施腹腔镜疝修补术提供了必要的条件。6.1 疝囊颈夹闭术：经脐部腹腔镜观察孔窥视两侧腹股沟区疝孔在腹股沟管外部用手指加压 有助于疝孔定位 如有疝内容 在外部用手法复位 证实疝囊空虚后 在同侧脐水平半月线处另穿刺切口 放入 12mm 套针和套管，由此插入订合器 用钳子夹住疝孔的外侧端，依

30、次每 56mm 各安上一个夹子以闭合疝孔 直至靠近精索第 8 页 共 12 页6.2 经腹腹膜前疝修补术该术式以 Stoppa 开放式腹膜前修补术为基础 手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜 解剖腹膜前间隙 切除疝囊后 选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。此方法操作简便，能避免开放手术引起的副损伤 恢复快 疼痛轻微，且术中可同时处理双侧疝或对侧亚临床疝 术后并发症少和复发率低尤其适用于复杂疝和多次复发疝。并发症主要有疝囊积液、尿潴留、腹股沟部血肿和气肿、阴囊血肿等。6.3 腹腔内铺网修补法该法通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定 手术损

31、伤小、操作简单近期疗效满意 但因补片与内脏直接接触，可引起肠粘连甚至肠瘘此术式一度被遗弃 现随着防粘连补片(e-PTFE)的问世又广泛应用。6.4 完全腹膜外修补法该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立“气腹” ，并完成腹膜前间隙的分离操作，避免了腹腔内操作引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点 在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤 选择完全腹膜外修补法时要特别慎重。腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展 此类手术给病人造成的术后不适少、疼痛轻 恢复快 可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修

32、补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。7. 传统疝修补术与无张力修补的比较（1）5年复发率传统疝修补术为10%15% ，无张力疝修补术为2%。 （ 2）手术时间缩短平均约20 min 。 （3）术后并发症减少。 （4）住院时间缩短。 （5）住院费用变化不大。8. 腹腔镜疝修补术与无张力修补术的比较（1）腹腔镜手术时间长于开放性手术;（2）腹腔镜手术住院天数与开放性手术差异无显著性;（3）腹腔镜手术后疼痛轻于开放性手术;（4）腹腔镜手术术后恢复活动时间短于开放性手术; （5）腹腔镜手术术后复发率与开放性手术差异无显著性，低于非补片手术;

33、（6）腹腔镜手术术后并发症与开放性手术差异无显著性，但内脏、血管、神经损伤高于开放性手术。第 9 页 共 12 页9. 手术并发症 除与一般外科手术带有共性的并发症外腹股沟疝手术后可有以下主要并发症(1)血肿或残留疝囊积液：血肿多发生在疝囊大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊颈区而原位留置疝囊体部 当可减少其发病 疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能导致囊内积液 血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块 有可能被误认为疝修补失误而复发 但肿块并不向腹内伸延而其上界是可以辨认的 血肿小者可自行吸收 大者则常需抽吸。残囊积液鲜有自行吸收者，可试行抽吸，无效时多需手术 使积液囊敞开 便于液

34、体被周围组织吸收(2)腹股沟区灼痛：灼痛部位可涉及阴茎根部、阴囊上部(女性阴阜、大阴唇)和大腿上端内侧皮肤。行走、弯腰和过伸髋部可使灼痛加重 并发灼痛的原因是髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损(包括切断 缝扎 瘢痕牵扯或压迫等)。前者常发生于切开外斜肌腱膜和外环时 切开或缝合提睾肌筋膜时或腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带时；后者则常与提睾肌筋膜的切开或缝合有关。(3)手术区腹肌无力：通常是髂腹下或髂腹股沟神经损伤的后果，并成为腹股沟疝手术后复发的原因之一 髂腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其内上叶时，也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时 固定用缝线扎住了位于内斜肌表面的该神

35、经。(4)精索损伤：剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果精索中所含的精索内动脉(睾丸动脉)受到损伤，将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩，因与它吻合的输精管动脉细小，不足以单独维持睾丸的血供需要。此外，疝修补术中再建的内环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血流不畅(5)膀胱损伤：修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，如进针太深，有刺入膀胱的可能 游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损害隐于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成部分 如未被识别 也可在游离疝囊时受到损伤 膀胱损伤在其充盈时更易发生。(6)血管损伤：腹股沟区有一些较大的血管

36、通过 它们可因粗暴操作 缝针误穿、缝线撕损而导致损伤，有粥样变的血管受损机会更多 内环区的操作( 缓解嵌顿、内环整复 腹横筋膜整修等)可损伤腹壁下动脉；显露耻骨梳韧带和 McVay 式第 10 页 共 12 页修补时可损伤股静脉；利用腹股沟韧带的修补术，缝合时进针过深可损伤髂外动脉或股动脉。这些血管损伤时，出血多较汹涌，压迫止血难以奏效，需充分显露后结扎或修补(7)腹腔镜插口疝：随着腹腔镜疝修补成形手术的问世，近年有一些腹腔镜进腹处腹壁疝的报道。这实际上是一种切口疝 常表现为壁间疝 因疝门不大，此疝可能嵌顿。为避免其发生，拔镜后 其插口应缝合10 。 疝手术治疗原则修补手术后疼痛轻、康复时间短

37、、复发率低、并发症少。治疗原则：（1）首先应治疗病因，如慢性咳嗽、前列腺肥大、严重腹水等。 （2）作为一种假体置入，宜在围术期预防性使用抗生素。 （3）型使用疝囊高位结扎和内环修补手术，也可做平片无张力疝修补术。 （4）型疝环充填式无张力疝修补手术，平片无张力疝修补术，如缺人工补片，可行 Bassini Mc-Vay Shouldice。 （5）型疝环充填式无张力疝修补手术，平片无张力疝修补术，双层补片无张力疝修补术，巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa)，无人工材料时可考虑使用自身组织或筋膜。 （6）型疝环充填式无张力疝修补手术，双层补片无张力疝修补术，巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa)

38、。 （7）腹腔镜疝修补手术主要用于直疝、斜疝，特别是双侧疝和复发疝。11. 非手术治疗 成人腹股沟斜疝不能自愈 且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但遇有特殊情况不宜手术时,可暂缓。手术暂缓期间，可佩戴疝带紧压疝环。因长期佩戴疝带可使疝内容物与疝囊颈粘连 易致难复性疝，故一般不予推荐。(1)手术暂缓条件：妊娠 6 个月以上者 因子宫常将肠襻推向上腹部 疝发生的机会较少；身体极度衰弱或患有严重心血管及肝肾等重要脏器疾病 不能耐受麻醉及手术者；手术部位有皮肤病患者；有明显的疝发诱因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎 肺气肿等；多种疾病活动期的患者 如糖尿病、结核病等（发生疝嵌

39、顿或绞窄性疝必须手术治疗者除外）；腹股沟区软组织存有感染病灶者(2)疝带禁忌证：下列情况 应视为应用疝带的禁忌：不可回复、嵌顿，肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌；巨大的疝或囊口甚大者；并发有精索鞘膜积液或睾丸下降不全者，不宜用疝带治疗。第 11 页 共 12 页(3)疝带使用法：疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制使用时 首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处 使腹股沟管恰好闭合 以阻止疝块突出，然后固定腰围 疝带一般白天活动时佩戴 夜间除去。随着新材料的研制和无张力疝修补手术的大力推广，使疝修补手术术后疼痛减轻，手术时间进一步缩短，术后并发症减少使疝手术进一步作为门诊手术成为可能

40、。为进一步减少医疗费用支出和医疗第 12 页 共 12 页指 导 教 师 评 语评语指导教师 职称 年 月 日答 辩 评 语评语成 绩答辩组长签 字 时 间 年 月 日参考书目：1 李富年，周荣祥，李扬.腹壁与疝外科学.北京：人民卫生出版社，2004，195:211-240.2 马颂章.腹股沟疝的分类和临床意义.腹部外科，2004，17（1）：6-8.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）.外科理论与实践，2004，9(1):84.4 王绍山.腹股汉疝修补材料研究进展.现代中西医结合杂志，2005，14（15）：2066.5 胡三元，王忠.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南：山东科学技术出版社，2004，96-100.6 朱健，顾钧.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床比较.临床外科杂志，2005，13(2):91-93.7 李健文.腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用.外科理论与实践，2005，10(2):121.8 周丁华，卫冰.腹股沟疝不同疝修补术的疗效比较.中国普通外科杂志，2003，12（11）：836-838.9 张跃华.门诊局部麻醉下 Rutkow 手术的评价.腹部外科，2005，18（6）：341.