1、病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部 性别 男 住址 上海市威海路65弄182号 年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00 婚否 已 病史采取日期 1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29 民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠 主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血 18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊 脑血栓 。活血 ，病情 。 日上 院 诊，
2、 诊 入院。起病 ，病后 痛 ， currency1， 发，“fi fl 。血病 史 7 年 ， 26.7/16.0kPa （ 200/120mmHg ） ， 21.3/13.3kPa（160/100mmHg）右；”血3年。15岁起发现 动困难，起 起 握拳后松困难，上 时”住， 动作后 困难。1986年 院 诊 作 ，诊 天性 ， ， 。 史 ，2岁时患 ，否 病史。否 年 史，1983年 。 ： 耳痛 流脓 慢性咽痛 慢性鼻炎病史。呼吸 ：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽 咯痰 气急，经 ，近年好转。： 心悸 发绀 水肿， 夜间阵发性呼吸困难心 区疼痛史。消 ： 腹痛 腹泻 血 黑史。血
3、液 ： 乏力 鼻血 牙龈血 皮 斑骨骼疼痛史。泌尿生殖 ： 尿频 尿急 尿痛 排尿困难史。神经精神 ：见现病史。余 特殊。运动 ：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。外伤手术史： 。中毒敏史： 中毒史， 物 食物或 触物敏史。个人史：生于江苏常熟，右利者。 安徽 浙江省，否血吸虫水 触史。吸烟每天 包，不饮酒。18岁参军上军政“学，转业后 市商业二局任人事科干部。妻两子健。家族史：父亲 哥哥和侄女少年时起上 动作缓慢，握拳后松开困难。格 状况 温 36.7，脉搏 78/min ，呼吸 20/min ，浅 ，血 24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身 重（ 卧未测）；发育 营养中
4、等；消瘦， 卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语， 合作。皮肤色泽正常， 性好， 水肿 ， 皮 。全身浅表 肿“。部 ：“ 状正常， 外伤或 。发 黑， 。部：两 ， ， ， 血， 。余见神经 。耳部：耳部 ，外耳 泌物， 痛。鼻部：外 常，鼻 ， 液，鼻 “，鼻中 currency1，“，鼻 痛。 ：fi色泽好， fl ，牙龈 血， 肿“，咽部 血， 。部：， 脉”，气管中，状 不肿“。未血管 。部：右 ，未见肿或血管。：呼吸运动两 ，未干 湿性。心：心 搏动骨中 间1cm，心 不“，心 78/min， ，区未 。右(cm) 间 (cm) 2.02.5 3.0 4.0 3.0 6.5
5、 8.0 腹部：腹 ， 痛 痛， 未触， 上 右骨中 间， 区 痛， 未触； 动性， 活 ，7 8/min。外 ：外生殖 发育正常，不肿“， 痛。 外 。脊 ：脊 或 痛，两 肿运动fl ， 动脉搏动正常，动脉 动脉 。余见神经 。神经 1.精神状 清晰，情 ，力 记力 力好， 判 好，知力。2. 神经（1）神经 “正常。（2）视神经 视力 近视力 0.7 右0.8远视力（ 卧未 ）视野 指测 缺损。底 视盘边缘清，生 凹陷，动脉变细，铜丝状，动脉：脉=1:3， 光增 ，”动脉脉交叉 迹。瞬目 （3）动 神经 滑 神经 展神经 睑 ， 上睑垂， 方运动正常， 视 震颤，瞳孔等“， 径2.5mm
6、，等圆， 间 光 应，调 好。（4）三叉神经 右面部痛“消失，触“减退；面部痛 触“，颞颊部 萎缩，颞 咬 力好，颌 斜， ，颌 正常。（5）面神经 两 面部 ， 面 痉挛，露齿时右 鼻fi沟变浅，鼓颊右 漏气，额纹两 ， 闭合好， 2/3味“正常。（6）听神经 Rinne试验气导骨导，Weber试验中，Schwabach试验正常。（7）咽神经 走神经 声 嘶哑，饮水 呛咳，发 阿 时右 腭上提稍弱，悬雍垂略，咽 迟钝，后1/3味“。（8）副神经 转耸肩运动力弱， 上部 萎缩。（9）神经 时 正中，伸右， 萎缩纤颤。3.运动 积：躯干 肉特别发达，犹运动员。不主运动： 。力：右上 低，右 增，
7、 正常。力：右上 0级，右 级， 级。共济运动：上 指鼻试验稳准， 跟膝胫试验不稳，右 活动受限而 法完 ，臀部躯干合屈currency1征等 法完 。带运动： 法完 。： 法 行。：睁闭 闭转动作，。手握掌5s后松开，拇指呈 掌状续8s；可正常。 “鱼际 和腓 ，可见 性 ，续10s。4.“ 浅“：右半身痛“消失，触“减退，半身痛“ 触“正常，温“ 冷“未 ，详见“ 。深“：右 位置“ 震动“消失，深部 痛减弱，右 正常。见“。合“：右半身 “ 实 “ 皮肤位“消失，半身正常。5. 深 ： 二 腱 三 腱 骨 膝腱 踝腱 +，右 +； 髌 踝阵挛。浅 ：右 腹壁 消失，提 消失，跖 消失；
8、。 。病 ： 彬斯 征， 征， 汉征， 征， 征，右 征+， 。6.脑 征 ， 格征， 斯 征。7. 物神经 皮肤色泽好， 液 泌fl ，右 皮温低于 ， fifl ；皮肤 纹征+。验 血 ： 细 41012/L，血 120g/L， 细 8109/L，中性78%， 22%。尿常 尿 ： 性。常 ： ， ， 特殊。心 ：性心 ， 。 患者男性，50岁，于3月26日晨 发右半身活动不灵，”完全性运动失语3天入院。血 病史7年，血史3年，起动作缓慢，握拳后松困难34年，”家族史。 ：血 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)， 清晰，右 中性面瘫 瘫瘫，右 半身“fl ，手握拳5s后松开
9、时拇指呈 掌状续8s， 可正常； 肉可现 ， 诊 ” 位。血 尿 常 特殊。后诊 （1991-4-1） 诊 1.血栓 ，“脑中动脉。 1.缺血性中，动脉 ， 2.血 病， 期 2.血 病， 期 3.血 3. 天性 ， 4. 天性 ， 诊 currency1诊 患者男性， 49 岁，“”血 病史 7 年， 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)右。 月26日晨 发右 瘫痪不全运动性失语， fl， 痛 ， 发，病 。者，患者起 缓慢，握拳后松困难34年。：神清，血 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右 中性面瘫 瘫瘫，右上 力0级，右 级，右半身浅 深“fl ，右 深 活 ，浅 消失， fi。手握拳5s后松开时拇指呈 掌状，续8s， 则可正常； 肉可现 性 ，续10s。 诊 fl合 变。（ ）诊 currency1 患者主诉 情况， 。位： “脑半 动脉 。性：患者病 外伤 发史，”血 血史。起病急，安时发病，清晰，血 动脉 性缺血性血管病变可fi性“， ” 后。（二）诊 1. 腹血 血 血” 类风湿 子 O 24h尿 CPK2. 正 位。3. 脑脊液 力 常 生 。4.脑 脑血流 。5.脑血管 （动脉）。6.时作脑CT或MRI 7. 活血 （详见医）
