1、病案书写（60 分钟）张，女，36 岁，工人， 2002 年 9 月 8 日初诊。10 年前顺产 1 子，2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18 次/分，P：96 次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp 。血常规示白细胞 12.710
2、9/L，中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。参考答案： 住 院 病 历姓名：张 性别：女年龄：36 岁 民族：汉族婚况：已婚 职业：工人入院时间：2002 年 9 月 8 日 病史采集时间：2002 年 9 月 8 日主述：尿频尿急尿痛 2 周，加重 2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大既往史：白带多
3、，时有下阴瘙痒史 2 年。无其他重要病史可载。个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产 1 子，10 岁。流产 1 次。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T：38.4 R：18 次/分 P：96 次/分 BP：120/75 mmHg 来源：考试大整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大胸部：胸廓对称，无畸形；双
4、肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率 96 次/分，律齐，未闻及杂音。腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性） 。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常） ，尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见） 。神经系统：未见异常。来源：考试大实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞 +/Hp，白细胞管型+/Lp 。血常规示白细胞 12.7 109/L，中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落 105/ml。辨病辨证依据
5、：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据：有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。体征：体温达 38.4。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7109/L，中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。女性，36 岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。入院诊断：来源：考试大中医诊断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋方药：八正散加减：萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子 15g 滑石 30g 先 制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 生草 5g水煎服签名：
