vte防治手册1.1版.docx

1、铜川矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册目 录第 1 部分、住院患者 VTE 防治工作的意义 1第 2 部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构 1第 3 部分、院内 VTE 预防建议 21.基本原则 22.预防措施 33.VTE 预防推荐流程 74.外科住院评分及预防策略 105.内科住院评分及预防策略 12第四部分、院内 DVT 的诊治建议 20第五部分、院内 PE 的诊治建议 24第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 18第一部分、住院患者 VTE 防治工作的意义静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ venous thromboermbilism， VTE） 包 括 肺 血 栓 栓

2、 塞症 （ plumonary thromboermbilism， PE） 和 深 静 脉 血 栓 形 成 （ deep thrombosis DVT） 两 种 主 要 形 式 ， 在 住 院 患 者 中 发 病 率 很 高 ， 是 院 内 非 预 期死 亡 及 围 手 术 期 死 亡 的 重 要 原 因 之 一 ， 已 引 起 临 床 医 务 人 员 和 医 院 管 理 者 的高 度 重 视 。院 内 VTE 涉 及 多 个 科 室 ， 与 患 者 卧 床 、 高 龄 、 基 础 疾 病 或 并 发 症 、 手 术或 损 伤 有 关 。 VTE 是 可 防 可 治 的 ， 针 对 VTE 高

3、 危 因 素 主 动 采 取 恰 当 的 预 防 措施 ， 可 减 少 或 避 免 发 展 成 VTE； 已 经 发 生 了 VTE 也 要 进 行 正 确 的 评 估 ， 采 取恰 当 的 治 疗 措 施 ， 降 低 死 亡 率 和 致 残 率 。第二部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构一 、 院 内 VTE 防 治 管 理 小 组人 员 组 成 ： 医 院 领 导 及 各 职 能 部 门 负 责 人 。工 作 职 责 ：1.参 与 制 定 本 医 院 院 内 VTE 防 治 管 理 的 规 章 制 度 病 监 督 实 施 。2.对 院 内 VTE 防 治 管 理 的 基 本 标 准 和

4、 工 作 流 程 进 行 审 查 并 提 出 意 见 。3.研 究 并 确 定 院 内 VTE 防 治 的 工 作 计 划 ， 并 对 计 划 的 实 施 进 行 考 核 和 评价 。4.确 定 院 内 VTE 重 点 部 门 、 重 点 环 节 、 重 点 流 程 及 采 取 的 预 防 措 施 ， 明确 各 有 关 部 门 、 人 员 在 防 治 工 作 中 的 责 任 。5.其 他 院 内 VTE 防 治 管 理 的 重 要 事 宜 。6.组 织 开 展 院 内 VTE 方 面 的 科 研 工 作 。二 、 院 内 VTE 专 家 小 组人 员 组 成 ：工 作 职 责 ：1.对 有 关

5、 院 内 VTE 防 治 管 理 规 章 制 度 的 落 实 情 况 进 行 检 查 和 指 导 。2.对 院 内 VTE 防 治 管 理 进 行 检 测 、 分 析 和 反 馈 ， 针 对 问 题 提 出 控 制 措 施并 指 导 实 施 。3.对 医 务 人 员 进 行 院 内 VTE 防 治 培 训 并 考 核 。三 、 各 科 室 VTE 防 治 管 理 小 组人 员 组 成 ： 科 室 主 任 及 指 定 人 员 或 联 络 员 。工 作 职 责 ：1.科 主 任 为 科 室 内 VTE 防 治 管 理 第 一 负 责 人 ， 对 科 内 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防治 工 作 中

6、 的 培 训 、 考 核 及 VTE 发 生 负 有 管 理 责 任 。2.质 控 医 生 监 督 填 报 本 科 室 院 内 VTE 相 关 表 格 。3.在 科 主 任 领 导 下 开 展 工 作 ， 负 责 本 科 室 院 内 VTE 防 治 管 理 的 各 项 工作 ， 根 据 科 室 特 点 制 定 管 理 制 度 ， 并 组 织 落 实 。4.协 助 各 科 室 完 成 院 内 VTE 防 治 的 诊 疗 过 程 。5.协 助 院 内 VTE 防 治 管 理 委 员 会 交 办 的 其 他 工 作 。第三部分、院内 VTE 预防建议一、院内 VTE 预防建议的基本原则1.由 于 V

7、TE 的 发 生 是 十 分 复 杂 的 病 理 、 生 理 过 程 , 采 取 预 防 措 施 前 必须 进 行 个 体 化 评 估 , 权 衡 抗 凝 与 出 血 的 利 弊 , 并 认 真 研 读 药 物 及 器 械 相 关说 明 书 ;2.如 预 防 过 程 中 出 现 药 物 使 用 禁 忌 症 或 其 他 特 殊 情 况 , 请 及 时 邀 请 专业 科 室 医 生 会 诊 ;3.即 使 采 取 VTE 预 防 措 施 之 后 ,仍 有 可 能 发 生 VTE。 一 旦 发 生 ,应 采 取相 应 治 疗 措 施 ;4.预 防 性 抗 凝 药 物 使 用 后 可 能 出 现 出 血

8、 并 发 症 。 一 旦 发 生 出 血 , 应 采取 相 应 治 疗 措 施 ;5.建 议 各 临 床 科 室 根 据 专 业 特 点 制 定 相 应 的 预 防 措 施 ,如 本 科 室 已 有 专业 指 南 (如 骨 科 ) ,请 遵 循 该 专 业 指 南 执 行 。二、院内 VTE 预防措施介绍静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ VTE） 在 全 世 界 范 围 内 是 一 种 极 其 常 见 的 疾 病 ， 并 且严 重 影 响 了 病 人 的 生 活 质 量 ， 甚 至 是 致 死 。 VTE 包 括 深 静 脉 血 栓 （ DVT） 和肺 栓 塞 （ PE） 两 部 分 。 VTE

9、 作 为 常 见 的 医 疗 过 程 中 出 现 的 并 发 症 ， 是 病 人 住院 时 间 明 显 延 长 的 的 第 二 大 原 因 ， 同 时 也 是 心 血 管 意 外 事 件 导 致 死 亡 的 第 三大 原 因 。 DVT 是 由 于 血 管 内 皮 细 胞 受 损 ， 血 液 流 变 动 力 学 改 变 及 血 液 处 于 高凝 状 态 等 多 种 原 因 所 导 致 的 病 理 性 变 化 ， 如 血 栓 脱 落 可 造 成 无 症 状 性 PE或 致 死 性 PE。 如 病 人 未 经 过 正 规 的 治 疗 ， 可 在 DVT 后 几 年 内 发 生 血 栓 形成 后 综

10、 合 征 （ PTS）一 、 深 静 脉 血 栓 /肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 的 定 义静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ VTE） ： 是 指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 地 凝 结 ， 使 血 管 完全 或 不 完 全 阻 塞 ， 属 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 。深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） ： 是 指 血 流 在 深 静 脉 腔 内 不 正 常 凝 结 ， 阻 塞 静脉 腔 ， 导 致 静 脉 回 流 障 碍 。 可 发 生 于 全 身 各 部 位 静 脉 ， 以 下 肢 深 静 脉 为 多 ，常 见 于 骨 科 大 手 术 后 。 下 肢 近 端 （ 腘

11、 静 脉 或 其 近 侧 部 位 ） DVT 是 肺 栓 塞 血栓 栓 子 的 主 要 来 源 ， 预 防 DVT 可 降 低 发 生 PTE 的 风 险 。肺 栓 塞 （ PE） ： 指 内 源 性 或 外 源 性 栓 子 堵 塞 肺 动 脉 主 干 或 其 分 支 引 起 肺循 环 障 碍 和 呼 吸 障 碍 的 临 床 综 合 征 。 包 括 PTE、 脂 肪 栓 塞 、 羊 水 栓 塞 和 空 气栓 塞 等 。 其 中 PTE 为 PE 的 最 常 见 类 型 ， 通 常 所 说 的 PE 即 指 PTE。 围 术 期的 PTE 多 见 于 下 肢 静 脉 系 统 的 栓 子 脱 落

12、， 偶 见 心 房 纤 颤 者 心 房 栓 子 脱 落 ，是 围 手 术 期 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 之 一 。二 、 临 床 表 现下 肢 DVT 主 要 表 现 为 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 、 患 侧 肢 体 皮 肤 颜 色 变 紫 变 暗 。 腓静 脉 型 DVT 多 无 临 床 症 状 ， 约 40% 50%有 症 状 者 血 栓 向 近 端 延 展 。 近 端DVT 患 者 出 现 患 肢 疼 痛 、 肿 胀 等 症 状 ， 其 中 近 一 半 发 生 无 明 显 临 床 症 状 的 肺栓 塞 。PE 的 临 床 表 现 取 决 于 栓 子 的 大 小 和 肺 循 环

13、 状 态 ， 清 醒 患 者 的 主 要 症 状 为突 发 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 晕 厥 。 呼 吸 困 难 多 为 靠 近 肺 门 中 心 部 的 PE 引 起 ， 胸痛 一 般 是 远 端 栓 子 刺 激 胸 膜 所 致 ， 晕 厥 是 因 脑 动 脉 供 血 减 少 、 心 律 失 常 、 迷走 反 射 等 因 素 引 起 。 全 身 麻 醉 状 态 下 ， PE 主 要 表 现 为 突 发 、 无 诱 因 的 低 氧血 症 ， 大 面 积 肺 栓 塞 可 致 呼 气 末 二 氧 化 碳 骤 降 、 高 碳 酸 血 症 和 循 环 衰 竭 （ 临床 上 以 休 克 和 低 血

14、压 为 主 要 表 现 ， 即 体 循 环 动 脉 收 缩 压 40mmHg,持 续 15 分 钟 以 上 。 需 除 外 新 发 生 的 心 律 失 常 、 低 血 容量 或 感 染 中 毒 症 所 致 血 压 下 降 ） 。有 下 列 情 况 可 考 虑 PE： 下 肢 无 力 ， 静 脉 曲 张 ， 不 对 称 下 肢 浮 肿 ， 血栓 性 静 脉 炎 ； 外 伤 后 呼 吸 困 难 ， 胸 痛 、 咯 血 ； 原 因 不 明 的 呼 吸 困 难 ，或 原 有 的 呼 吸 困 难 加 重 ； 原 因 不 明 的 血 压 降 低 、 不 能 解 释 的 休 克 ； 晕厥 发 作 ； 低 热

15、 、 血 沉 （ ESR） 增 快 、 黄 疸 、 发 绀 ； 心 衰 时 洋 地 黄 治 疗 效果 不 佳 ； 原 因 不 明 的 肺 动 脉 高 压 ， 右 室 肥 大 ； X 线 片 示 肺 部 楔 形 影 ； 放 射 性 核 素 检 查 显 示 肺 灌 注 缺 损 。三 、 常 用 检 测 方 法（ 1） 多 普 勒 超 声 和 静 脉 加 压 超 声 是 诊 断 DVT 的 首 选 方 法 。 B 型 超 声 检查 对 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 率 达 90%， 而 对 较 深 部 位 的 静 脉 血 栓 诊 断 欠 佳 ；采 用 加 压 超 声 探 查 法 可 使

16、 诊 断 精 确 率 提 高 至 97%。（ 2） D-二 聚 体 （ D-Dimer） 检 测 ， 酶 联 免 疫 吸 附 法 （ ELISA） 检 查 D-dimer 敏 感 性 高 ， 但 特 异 性 较 差 ， 恶 性 肿 瘤 大 手 术 后 、 感 染 、 创 伤 等 皆 可 导致 D-dimer 升 高 。（ 3） 顺 行 静 脉 造 影 是 诊 断 DVT 的 金 标 准 ， 对 于 体 内 较 深 部 位 的 静 脉 血栓 ， 顺 行 静 脉 造 影 诊 断 较 为 准 确 ,为 DVT 诊 断 最 可 靠 的 方 法 ， 但 属 于 有 创 检查 。（ 4） 其 它 检 查

17、还 包 括 放 射 性 核 素 显 像 （ 放 射 性 标 记 白 蛋 白 、 放 射 性 标 记纤 维 蛋 白 原 ） 、 磁 共 振 静 脉 血 管 成 像 、 血 管 内 镜 、 血 管 内 超 声 等 。四 、 基 本 预 防 措 施1.常 规 进 行 静 脉 血 栓 相 关 知 识 的 患 者 教 育 。2.积 极 的 活 动 可 以 减 少 VTE 的 发 生 。 对 于 VTE 风 险 为 低 危 的 内 科 疾 病和 活 动 不 受 限 的 小 手 术 患 者 ,仅 需 鼓 励 及 早 进 行 主 动 与 被 动 活 动 ,早 期 进 行功 能 锻 炼 。 一 般 无 需 应

18、用 药 物 预 防 措 施 。3.建 议 患 者 改 善 生 活 方 式 ,如 戒 烟 、 戒 酒 、 控 制 血 糖 以 及 血 脂 。五 、 物 理 预 防 措 施包 括 :梯 度 压 力 弹 力 袜 (GCS)、 间 歇 气 囊 压 （ IPC)装 置 以 及 足 底 静 脉 泵(VFP)等 。 使 用 物 理 方 法 预 防 VTE 发 生 的 原 理 为 : 促 使 静 脉 血 流 加 速 , 减少 下 肢 静 脉 血 液 瘀 滞 ， 降 低 术 后 下 肢 DVT 形 成 的 风 险 ， 且 不 增 加 肺 栓 塞 事件 的 发 生 率 。 机 械 性 方 法 可 减 少 部 分

19、患 者 发 生 DVT 的 危 险 , 但 疗 效 逊 于 抗凝 药 物 ,其 最 大 优 势 在 于 没 有 出 血 并 发 症 。 目 前 ,没 有 一 种 机 械 方 法 被 证 实能 减 少 死 亡 或 PE 的 危 险 。 这 些 设 备 应 尽 可 能 在 双 腿 应 用 , 且 一 直 持 续 到可 以 开 始 使 用 药 物 预 防 为 止 。 单 独 使 用 机 械 性 预 防 措 施 仅 适 用 于 合 并 凝 血 异常 疾 病 、 有 高 危 出 血 风 险 的 患 者 ;极 高 危 患 者 单 独 应 用 疗 效 差 ,推 荐 与 有 效的 抗 凝 治 疗 联 合 应

20、用 。下 列 情 况 禁 止 使 用 机 械 性 预 防 措 施 : l)充 血 性 心 力 衰 竭 、 肺 水 肿 或 下 肢严 重 水 肿 ; 2)新 发 生 的 下 肢 近 端 DVT、 血 栓 性 静 脉 炎 ; 3)下 肢 局 部 严 重 病变 、 下 肢 血 管 严 重 硬 化 或 其 他 缺 血 性 血 管 病 及 下 肢 严 重 畸 形 。六 、 药 物 预 防 措 施药 物 预 防 是 预 防 DVT 的 根 本 措 施 ， 而 基 本 预 防 和 机 械 预 防 是 药 物 预 防 的辅 助 措 施 。 应 充 分 权 衡 患 者 的 血 栓 风 险 和 出 血 风 险 利

21、 弊 ， 合 理 选 择 抗 凝 药 ，对 于 出 血 风 险 高 的 患 者 ， 只 有 当 预 防 血 栓 的 收 益 大 于 出 血 风 险 时 ， 才 考 虑 使用 抗 凝 血 药 物 。常 见 的 出 血 风 险 包 括 : 大 出 血 病 史 ; 严 重 肾 功 能 不 全 联 合 应 用 抗血 小 板 药 物 ; 手 术 因 素 (既 往 或 此 次 手 术 中 出 现 难 以 控 制 的 手 术 出 血 、 手 术范 围 大 、 翻 修 手 术 )。我 国 现 有 抗 凝 药 物 包 括 普 通 肝 素 ， 低 分 子 肝 索 ， a 因 子 抑 制 剂 类 ， 维生 素 K

22、拮 抗 剂 ， 抗 血 小 板 药 物 。1.普 通 肝 素皮 下 注 射 低 剂 量 普 通 肝 素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常 用 剂 量 : 5000 U 每 日 2 次 ,皮 下 注 射 。 一 般 情 况 下 无 需 监 测 APTT。2.低 分 子 量 肝 素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一 般 情 况 下 无 需 常 规 血 液 学 监 测 。 因 为 低 分 子 肝 素 制 备 时 采 用 不 同 的 解聚 方 法 , 所 以 在 某 种 程 度 上 他 们 的 药 代 动 力 学

23、 、 抗 凝 特 征 、 推 荐 的 治 疗方 案 是 不 同 的 。 每 种 LMWH 都 应 被 视 为 一 种 独 立 的 药 物 。 不 同 制 剂 需 要 参照 各 自 产 品 说 明 书 中 的 推 荐 为 准 。 3. a 因 子 抑 制 剂 类1） 间 接 a 因 子 抑 制 剂 类 ： 磺 达 肝 癸 钠 (FondaparinuX)磺 达 肝 癸 钠 是 一 种 人 工 合 成 戊 糖 ,能 选 择 性 的 抑 制 凝 血 因 子 xa适 应 症 :用 于 髋 关 节 置 换 (THR):全 膝 关 节 置 换 (TKR)、 髋 部 骨 折 术 (HFS)的围 手 术 期

24、预 防 。 术 后 需 要 留 置 硬 膜 外 导 管 注 射 止 痛 剂 的 患 者 应 用 磺 磺 达 肝癸 钠 的 安 全 性 尚 未 得 到 证 实 。 建 议 连 续 硬 膜 外 止 痛 时 不 使 用 磺 达 肝 癸 钠 。剂 量 :每 日 2.5mg,皮 下 注 射 。2） 直 接 a 因 子 抑 制 剂 类 ： 为 新 型 口 服 抗 凝 药 物 ， 包 括 利 伐 沙 班 、 阿哌 沙 班 、 爱 多 沙 班 、 达 比 加 群 等 ,治 疗 窗 宽 ,剂 量 固 定 ,无 需 常 规 的 血 液 学 监测 。 当 发 生 低 剂 量 普 通 肝 素 诱 发 的 血 小 板

25、减 少 症 时 可 作 为 替 代 药 物 。目 前 国 内 批 准 的 适 应 症 :接 受 择 期 髋 膝 关 节 置 换 术 的 成 人 患 者 预 防 DVT,利伐 沙 班 预 防 用 药 剂 量 : 10mg 口 服 , 每 日 一 次 。 预 防 疗 程 长 短 依 据 每 个 患 者发 生 VTE 的 风 险 或 所 接 受 的 手 术 类 型 而 定 。 对 于 接 受 競 关 节 手 术 的 患 者 , 推 荐 疗 程 为 5 周 ; 对 于 接 受 膝 关 节 手 术 的 患 者 , 推 荐 疗 程 为 2 周 。4.维 生 素 K 拮 抗 剂 (VKAs)VKAs 是 有

26、 效 的 预 防 措 施 之 一 。 但 由 于 VKAs 起 效 慢 ,因 此 在 急 性 期 往 往与 肝 素 合 用 。 应 调 整 华 法 林 的 剂 量 , 以 达 到 目 标 INR 范 围 2.0-3.0， 易 受食 物 或 药 物 影 响 ， 不 常 规 作 为 短 期 预 防 药 物 。5.阿 司 匹 林阿 司 匹 林 是 抗 血 小 板 药 物 , 根 据 目 前 证 据 ,不 建 议 単 独 应 用 阿 司 匹 林 等抗 血 小 板 药 物 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 症 。七 、 院 内 VTE 预 防 方 案1、 对 每 位 入 院 患 者 应 进 行 VTE 风

27、 险 评 估 。 具 体 流 程 参 照 住 院 患 者 VTE预 防 流 程 ； 外 科 评 估 参 照 Caprini VTE 风 险 评 估 表 ； 内 科 评 估 参 照 Padua VTE 风 险 评 估 表 。2、 对 不 同 VTE 危 险 级 别 的 患 者 采 取 不 同 的 预 防 方 式 ， 具 体 包 括 非 药 物和 药 物 预 防 措 施 。 （ 具 体 措 施 见 本 节 五 、 六 ）3、 鉴 于 抗 凝 预 防 治 疗 本 身 存 在 潜 在 的 出 血 风 险 ， 采 取 药 物 预 防 性 抗 凝 治疗 前 必 须 进 行 个 体 化 评 估 （ 见 本

28、节 九 ） ， 权 衡 抗 凝 与 出 血 的 利 弊 。 如 出 现使 用 禁 忌 症 或 其 他 特 殊 情 况 ， 请 及 时 邀 请 专 业 科 室 医 生 会 诊 。4、 预 防 性 抗 凝 药 物 使 用 后 可 能 出 现 出 血 等 并 发 症 ， 故 用 药 前 应 由 家 属 签属 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 预 防 性 抗 凝 治 疗 知 情 同 意 书 ； 一 旦 发 生 出 血 ， 应采 取 相 应 治 疗 措 施 (院 内 VTE 预 防 性 抗 凝 后 严 重 出 血 的 处 理 流 程 )。八 、 院 内 VTE 的 临 床 处 置 方 案根 据 患 者 有

29、 无 VTE 的 危 险 因 素 、 临 床 表 现 进 行 临 床 评 估 。1、 对 DVT 临 床 低 度 或 中 度 可 疑 者 ， 可 进 行 血 浆 D-二 聚 体 、 下 肢 静 脉 加压 超 声 检 查 ； 如 果 下 肢 静 脉 加 压 超 声 等 检 查 发 现 DVT 阳 性 ， 则 DVT 诊 断 成立 ， 立 刻 进 行 DVT 治 疗 。2、 对 临 床 疑 诊 PE 的 患 者 的 诊 断 按 照 院 内 急 性 肺 栓 塞 的 诊 断 策 略 进 行 。对 急 性 高 危 PE（ 休 克 或 低 血 压 ） 及 疑 难 PE 患 者 应 及 时 组 织 全 院

30、VTE 多 科诊 疗 协 作 组 会 诊 ， 制 定 诊 治 方 案 。3、 急 性 肺 栓 塞 的 治 疗 参 照 溶 栓 、 抗 凝 流 程 进 行 。4、 对 临 床 高 度 疑 诊 VTE 的 患 者 ， 如 果 没 有 抗 凝 禁 忌 证 ， 即 可 立 刻 抗 凝治 疗 。5、 溶 栓 及 抗 凝 药 物 使 用 后 可 能 出 现 出 血 等 并 发 症 ， 故 用 药 前 应 由 家 属 签属 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 溶 栓 治 疗 知 情 同 意 书 、 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 抗 凝治 疗 知 情 同 意 书 ； 一 旦 发 生 出 血 ， 应 采 取 相

31、应 治 疗 措 施 (院 内 VTE 预 防 性抗 凝 后 严 重 出 血 的 处 理 流 程 )。九 、 药 物 预 防 安 全 性 的 考 量 ：如 果 出 现 以 下 任 何 一 种 因 素 ， 则 患 者 可 能 不 能 应 用 抗 凝 药 物 ， 此 时 需 考虑 换 用 其 他 预 防 措 施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板计数100,000/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_三、住院患者VTE预防的推荐流程肿瘤患者患者入院

32、/转科/病情变化内科患者 VTE 危险分层手术住院患者 VTE 危险分层CapC基本预防措施中/ 高危 低 危 极低危 低危 高危机械预防评估出血风险 评估出血风险72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化调整机械性预防措施必要时知情同意LMWH/LDUH+机械预防 抗凝延长 至 4 周（Caprini 评分） （Padua 评分）（3 分） （1-2 分） （0 分） （4 分） （4 分）否 否是 是外科住院患者 VTE 及出血风险评估表与预防策略外科住院患者 VTE 评估表（Caprini 评分表）评分 病史 实验室检查 手术操作年龄 41-60 岁肥胖（BMI25kg/m）不明原因或

33、反复自发性流产妊娠期或产后（1 月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72 小时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1 月内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1 月内）1 分/项脓毒症（1 月内）计划行小手术（45分钟）大手术史（1 月内）年龄 61-74 岁 大手术（45 分钟）石膏固定（1 月内） 腹腔镜手术（45 分钟）患者需要卧床72h 关节镜手术2 分/项恶性肿瘤（既往或现患） 中心静脉置管年龄75 岁 抗心磷脂抗体阳性VTE 病史VTE 家族史凝血酶原 20210A或因子 VLeiden 阳性肝素诱导的血小板减少症（HIT） 狼疮抗凝

34、物阳性3 分/项其他先天获得性已栓倾向 血清同型半胱氨酸升高脑卒中（1 月内） 择期人工髋或人工膝关节置换术5 分/项急性脊髓损伤（瘫痪） （1 月内） 髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血既往大出血病史已知、未治疗的出血疾病严重肾功能或肝功能衰竭血小板减少症急性脑卒中未控制的高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前 4 小时或麻醉后 12 小时内同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术：男性，术前血红蛋白水平13g/d

35、L，恶性肿瘤，复杂外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯吡格雷BMI25kg/m2，非择期手术，放 5 个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术外科手术患者 VTE 危险分层及预防措施VTE 风险分层 外科手术 预防措施非常低危 Caprini 0 无须特别措施，尽早活动。低危 Caprini 1-2 物理机械预防或药物预防。中危 Caprini 3-4

36、物理机械预防和（或）药物预防。高危 Caprini 5 措施同中危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高风险因素不能使用药物，应在病程中说明。备注：1.VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 小时内、手术患者于手术后 24 小时内。2.权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理机械预防，待出血风险降低后加用药物预防。内科住院患者 VTE 及出血风险评估表与预防策略内科住院患者 VTE 表（Padua 评分表）评分 危险因素 分值年龄70 岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMI30kg/m2）1 分/项正在进行激素

37、治疗2 分/项 近期（1 个月）创伤或外科手术活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗既往 VTE（排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d3 分/项已知具有易栓倾向合计评分 （4 分 高危 4 分 低危）内科住院患者出血危险因素评估表有 1 项即为出血高危 2 项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡入院前 3 个月内有出血事件血小板计数50X109/L年龄85 岁肝衰竭（INR1.5）严重肾衰竭入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者 VTE 危险分层及预防措施预防措施Padua

38、得分 内科住院患者VTE 危险分层 有高出血风险 无高出血风险4 高危 GCS/IPC 机械预防 LMWH/LDUH 药物预防4 低危 无须特别措施，尽早活动。备注：VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 小时内。第四部分、院内 DVT 的诊治建议一、DVT 的诊断流程根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14 天以内；亚急性期是指发病 1530 天；发病 30 天以后进人慢件期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。急性下肢 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/ 或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝

39、有压痛。发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性评估；对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells 评分为低度可能时，行血 D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。阴性

40、阳性进一步影像学检查阴性排除诊断深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测常规抗凝治疗，专科会诊中、高度可能性超声检查诊断 DVT阴性超声检查 排除诊断阳性阳性阴性排除诊断Wells DVT 评分0 分 Wells DVT 评分1 分诊断成立阳性诊断 DVT*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除 DVT 者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。二、下肢 DVT 的临床特征评分（Wells 评分）病史及临床表现 评分肿瘤 1瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床3 天或近 4 周内大手术 1沿深静脉行走的局部压痛 1全下肢水肿 1与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm 1既往 DVT 病史 1凹陷性

41、水肿（症状侧下肢） 1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张） 1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 -2总分判断标准临床可能性 评分低度 0 分中度 1-2 分高度 3 分若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。三、DVT 的治疗方案一） 、DVT 或 PE 患者抗凝治疗基本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者 腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药 NOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3 个月）抗凝治疗未接受 NOACs 者建议维生素 K 拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3 个月）抗凝治疗对于接受延长治疗的腿部 DVT 或 PE 患者，没有必要

42、再 3 个月后换用抗凝药物二） 、DVT 或 PE 患者抗凝治疗时程腿部近端 DVT 或 PE 腿部远端 DVT 或 PE由手术因素触发 长期抗凝：3 个月由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐长期抗凝：3 个月推荐长期抗凝：3 个月1.低或中度出血风险：推荐长期抗凝（无计划终止日期）首次发作的非触发性（发病原因不明）VTE2.高出血风险：推荐长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后，病人的性别和 D 二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗推荐长期抗凝至少 3 个月1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）二次发作的非触发性（发病原因不明）V

43、TE 2.高出血风险：长期抗凝：3 个月活动性肿瘤相关 VTE 无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所 有 接 受 超 过 3 个 月 延 长 抗 凝 治 疗 的 患 者 需 要 定 期 评 估 是 否 继 续 治 疗 。三） 、DVT 急性期溶栓治疗1、 对 于 急 性 中 央 型 或 混 合 型 DVT， 在 全 身 状 况 良 好 ， 预 生 存 期 超 过 1年 ， 出 血 风 险 较 小 的 前 提 下 ， 首 选 导 管 接 触 性 溶 栓 （ CDT） 。2、 如 不 具 备 导 管 溶 栓 的 条 件 ， 可 进 行 系 统 性 溶 栓 。四） 、DVT 急性期的

44、其他治疗方案1、 手 术 取 栓适 应 症 ： 1） 出 现 股 青 肿 时 应 立 即 手 术 取 栓 。2） 对 于 发 病 7 天 以 内 的 中 央 型 或 混 合 型 DVT 患 者 ， 全 身 状 况 良 好 ， 无重 要 脏 器 功 能 障 碍 也 可 手 术 取 栓 。2、 下 腔 静 脉 滤 器 置 入适 应 症 ： 对 于 抗 凝 治 疗 有 禁 忌 或 有 并 发 症 ， 或 在 充 分 抗 凝 情 况 下 扔 出现 PE 者 。注 ： 对 于 接 受 抗 凝 治 疗 的 急 性 DVT 或 PE 患 者 ， 不 建 议 使 用 下 腔 静 脉 滤器 。第五部分、院内 P

45、E 诊治建议一、疑似 PE 患者的诊断流程PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，我院尚不具备检查条件。结合我院实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014 年急性 PE 诊疗指南，我们医院专家推荐对怀疑急性 PE 的患者采取“三步走 ”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。1.PE 临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大 Wells 评分表临床情况 简化版既往 PE 或 DVT 病史 1心率100b

46、pm 1过去四周内有手术或制动史 1咯血 1肿瘤活动期 1DVT 临床表现 1其他鉴别诊断的可能性低于 PE 1合计评分临床概率（两分类法）PE 可能性低 0-1PE 高度可能性 22、PE 初始危险分层对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 1）以评估 PE 的早期死亡风险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，如无则为非高危 PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。临床疑似 PE 可能 休克或持续低血压？高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmH

47、g，或收缩压下降40mmHg 并持续 15 分钟以上非高危患者3、PE 高危及非高危诊断流程3.1、非高危患者确诊 PE 流程3.2、高危患者确诊 PE 流程寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可行 CT 肺血管造影或患者稳定寻找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑 PE是否可立即行 CT 肺血管造影否 是超声心动图右心室超负荷是否没有其他检查手段或患者不稳定PE 特异性治疗直接再灌注阴性阳性CT 肺血管造影临床概率为高或 PE 可能阳性阴性排除 阳性确诊阴性不治疗 治疗阴性排除 阳性确诊治疗评估 PE 的可能性（临床判断或预测评分）临床概率为低/中或 PE 可能性小CT 肺动脉造

48、影不伴休克或低血压的可疑 PED 二聚体CT 肺动脉造影不治疗或进一步检查二、PE 的治疗方案1、基于危险度分层的急性 PE 诊疗策略肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本 sPESI指标 原始版本 简化版本年龄 以年龄为分数 1 分（若年龄80 岁）男性 +10 分 -肿瘤 +30 分 1 分慢性心力衰竭 +10 分慢性肺部疾病 +10 分1 分脉搏110bpm +20 分 1 分收缩压30 次/分 +20 分 -体温125 分为 V 级。2、 PE 患 者 抗 凝 治 疗 原 则 及 时 程见 DVT 患 者 抗 凝 治 疗 相 关 部 分 内 容3、 PE 溶 栓 治 疗适 应 症 ：1） 、 伴 有 休 克 或 低 血 压 （ 如 收 缩 压 90mmHg） 的 急 性 PE 患 者 ， 出 血风 险 不 高 ；2） 、 开 始 抗 凝 治 疗 后 病 情 加 重 的 急 性 PE 患 者 ， 未 发 生 低 血 压 且 出 血风 险 低 。备 注 ： 无 低 血 压 的 PE 患 者 ， 如 症 状 严 重 或 存 在 明 显 的 心 肺 功 能 障 碍 ，应 密 切 监 测 病 情 是 否 加 重 。 发 生 低 血 压 ， 表 明 有 溶 栓 治 疗 的 适 应 证 。