1、临床路径管理工作手册科 别：心血管内科年 度：2014 年度工作手册使用说明1、此记录本严格遵循中山大学附属第六医院临床路径管理办法（试行）制作。2、本工作手册分为十二部分：第一部分是临床路径管理制度；第二部分是临床路径工作协调机制第三部分是临床路径实施流程图第四部分是年度开展的临床路径；第五部分是全院实施的临床路径病种名称；第六部分是科室临床路径管理小组名单及职责；第七部分是科室临床路径标准住院流程及表单；第八部分是临床路径管理工作计划；第九部分是临床路径管理培训与会议记录；第十部分是科室临床路径变异登记表和记录单；第十一部分是科室临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第十二部分是附件
2、，临床路径管理督导反馈单及科室临床路径登记表（登记表已经单独装订成册）。3、科室每实行 1 例临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室有档，一份主管部门存档）。5、本工作手册内容作为对科室临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。如
3、有人员变更，应及时移交。7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为 3 年。8、如遇临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。与科室
4、功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组主要负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对我院临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床
5、路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病例的选择要求：1、诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿（签署知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析患者临床路径准入标准进入临床路径的患者医护人员执行医疗计划，协助做好变异检测变异分析记录临床路径退
6、出标准依据出院标准出院分析变异原因，提出改进建议部分患者退出临床路径汇总病种资料，分析质量管理情况（三）临床路径质量控制指标1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）临床路径质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4、合
7、理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自 2014 年 11 月 1 日起开始实施，由医院临床路径管理委员会负责解释、说明。中山六院临床路径工作协调机制根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）的规定，结合三级综合医院评审标准（2011 版）及其实施细则的要求，医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工
8、明确，建立我院多部门间和科室间的协调机制。1.我院临床路径工作实行院科两级管理，成立了中山六院临床路径管理委员会、中山六院临床路径指导评价小组及各科室临床路径实施小组负责全院、床路径工作的管理、协调、实施、改进等工作。2.中山六院临床路径管理委员会负责落实多部门间和科室间的协调机制，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;每年召开一次委员会全体会议，听取全院、临床路径工作的情况汇报并进行全面总结，部署下一步工作，协调解决实施过程中遇到的全院性的重大问题。如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。3.中山六院临床路径指导评价小组每半年召开一次、临床路径指导评价小组全体会议，解决实施工作中的问题，持续改
9、进工作流程。4.、临床路径日常办事机构设置在医务部（医务科、质控科），每月或每季度对相关信息进行汇总与分析，组织召开多科室协调会议，解决实施过程中的问题。5.各科室、临床路径实施小组参与、临床路径实施过程和效果评价与分析，并根据实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，及时将实施过程中需要多科室协调解决的问题汇总上报医务部。6.科室对实施、临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按时实施。实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后上交病
10、案室。7.各部门各科室工作职责：1）医务部（医务科、质控科）：负责监督、临床路径科室执行该病种的诊疗规范，根据、临床路径的评价标准，监控临床医疗服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。并进行定期效果评估。2）护理部：组织制定临床路径护理表单及工作流程，协助医生做好培训管理执行工作，做好患者宣教工作，保证病区护理人员认证落实。3）信息科：负责监督、临床路径的病历的电子化、规范化管理及实施过程中相关的技术指导，保证、临床路径数据网络上报的准确性。4）药学部：制定、临床路径用药规范和流程，保障临床路径顺利实施并负责监督。5）医技科室：制定、临床路径相关的医技检查规范和流程，保障临床
11、路径顺利实施并负责监督。临床路径实施流程图入院患者临床路径准入标准医师评估不符合标准的患者 符合标准的患者家属不同意进入路径 家属同意进入路径一般诊疗计划医师告知临床路径相关情况，签署临床路径知情同意书护士告知需配合的内容执行医师表单 执行护理表单协助做变异监测发生变异 按表单完成治疗计划变异分析与讨论，告知患者做好变异的各种记录符合退出标准要退出路径，并告知患者不符合退出标准的，继续治疗进行路径患者满意度调查，提出改进建议进行路径患者满意度调查，提出改进建议科临床路径实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上
12、技术职称的医师担任。临床路径实施小组人员组成：科室 姓名 性别组长/副组长/成员/个案管理员/路径管理信息员职称心内科 程康林 男 组长 主任医师心内科 欧毛德 女 副组长 副主任医师心内科 陈志冲 男 组员 住院医师心内科 钟志情 女 组员 护师临床路径实施小组职责1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员职责1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的
13、日常联络；2、牵头起草临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情况；3、指导临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（五）临床路径管理信息员：由科室秘书或临床路径个案管理员兼任，也可以另行指定。临床路径管理信息员职责1、做好临床路径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。2、及时、准确、全面向医院报送临床路径管理信息，同时将医院的要求信息传达到科室。医护人员履行职责1、医生职责：参与修订临床路径与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗
14、项目的确定、计划和执行。进行病人康复进度评估，是否符合临床路径预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。2、护士职责：依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助、协调病人按时完成项目。记录、评价是否达到预期结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。科室实施的临床路径表单（可将本科室实施临床路径病种的标准住院流程打印后粘贴于此）临床路径实施小组 2014 年度工作计划一、年
15、度计划继续做好临床路径管理工作，规范开展临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。1、继续开展临床路径工作，增加病种和数量，规范实施，不断改进。2、继续加强对临床路径的质控管理工作：2、继续完善信息化建设，信息化内控管理，完成管理科室分析软件，便于考核、便于监督；推进临床路径电子化管理，希望上临床路径软件，切实解决路径管理、质控、统计等问题。靠人工操作、管理，此项工作很难做好，内涵质量很难控制。一、工作目标1、通过开展临床路径管理工作，探索适合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。2、增加临床路径的
16、病种。二、组织管理1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容。4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理、并做好记录。临床路径管理培训记录培训主题 电子化临床路径实施培训培训时间 年 月 日 培训地点主讲人 记录人参加人员 （签到
17、） 培训内容HIS 系统已正式上线并在不断更新过程，临床路径实施得益于电子化，嵌入 HIS系统，使路径实施更为人性化、科技化。培训内容如下：注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内 临床路径管理培训记录培训主题 临床路径实施步骤培训时间 年 月 日 培训地点主讲人 记录人参加人员 （签到） 培训内容临床路径实施步骤，涉及如下过程：1、遴选专业病种，编制实施路径。我科室认真遴选增加的临床路径的病种，结合实际情况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。2、密切医患沟通。各试点
18、科室要进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。4、加强临床路径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床路径病人登记本，为我院的临床路径管理质量评估和持续改进提供资料。5、及时总结评估。
19、科室每月要对开展临床路径情况进行总结评估，包括开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，相互学习好的做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不断提高我院临床路径管理水平。 注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内 床路径管理会议记录会议主题 2014 年上半年临床路径实施情况分析会议时间 年 月 日 会议地点主讲人 记录人参加人员 （签到） 会议内容2014 年上半年进入路径病例数 21 例，变异数 0 例，符合病例数 24 例，入径率87.5%，完成率 100%。总体来讲，入径率较前明显上升，漏报率减少。再次向大家提出，出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患
20、者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。临床路径管理会议记录会议主题 2014 年下半年临床路径实施情况分析会议时间 年 月 日 会议地点主讲人 记录人参加人员 （签到） 会议内容2014 年下半年实施临床路径以来，进入路径病例数 25 例，变异数 0 例，符合病例数36 例，入径率 69.4%，完成 14 例，完成率 56%。病例数增多，入组率提高，但完成率降低，仅 56%。分析原因如下：1、 该
21、时期病人出现并发症增多，导致住院天数延长，影响完成率2、 费用超标3、 手术医师在外进修，手术无法及时完成，影响完成率科室临床路径变异登记表序号 患者姓名 性别 住院号病种或手术名称 入院时间 出院时间 变异时间 原因* 个案管理员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 *原因代码： A病人/家属因素 B3 会诊延迟 C5 手术室安排延迟Al 病情变化（合并发症） B4 主治医师决定手术耗材 C6 没有合适病房转出 A2 入院即合并有其它疾病 B5 主治医师决定药物 C7 部门休假导致延迟 A3 要求其他治疗（或会诊）B6 其他 ： C8 其他 ：A4 无法配
22、合医护指导 C系统因素 D出院计划因素 A5 其他 Cl 缺乏设备 Dl 病人/家属拒绝出院安排 B医生/护士因素 C2 设备故障 D2 家属无法依预期出院时问接病人出院 Bl 医嘱延迟 C3 排定检查（验）延误 D3 经济问题不愿接病人出院 B2 执行医嘱延迟 C4 检查（验）报告延迟 D4 其他 注：1、原因*栏只填代码；2、每月汇总发生临床路径病种变异的病例，于每月30 日前报质控科，邮箱：;3、变异病例多的，登记表复制后再进行填报；填报人：科室临床路径变异记录单临床路径名称： 科室：患者姓名 性别 住院号入院日期 年 月 日 变异日期 年 月 日 出院日 期 年 月 日变异原因：(在符
23、合的“ ”里面打“”，可复选）A病人/家属因素 A1病情变化（合并发症） C2 设备故障 A2入院即合并有其它疾病 C3 排定检查（验）延误 A3 要求其他治疗（或会诊） C4 检查（验）报告延迟 A4 无法配合医护指导 C5 手术室安排延迟 A5 其他 C6 没有合适病房转出 B医生/护士因素 C7 部门休假导致延迟 Bl 医嘱延迟 C8 其他 B2 执行医嘱延迟 D出院计划因素 B3 会诊延迟 Dl 病人/家属拒绝出院安排 B4 主治医师决定手术耗材 D2 家属无法依预出时间接病人出院 B5 主治医师决定药物 D3经济问题不愿接病人出院 B6 其他 D4 其他 ：C系统因素 C1 缺乏设备
24、讨论 分析 采取 措施 经治医师签名 主治医师签名 护士长 签名 科主任签名 201 年月临床路径病种实施效果评价表临床路径病种名称：评估指标 完成情况 备注该病种住院患者总人数 进入路径的患者总人次数 完成路径的人次数 出现变异的患者数 入径率(%) 工作量指标 入径完成率(%) 平均住院日（天） 效率 指标 手术病人术前平均住院日（天） 治愈人数 治愈率（%） 好转人数 好转率（%） 死亡人数 死亡率（%） 院感发生人数 院感发生率（%） 手术病人手术部位感染人数 手术病人手术部位感染率(%) 出院 30 日内再住院人数 出院 30 日内再住院率(%) 手术病人非计划重返手术室人数 手术病
25、人非计划重返手术室发生率(%) 并发症： 并发症发生率(%) 并发症： 并发症发生率(%) 效果 指标 前 3 位常见并发症及发生率 并发症： 并发症发生率(%)使用抗菌药物的患者例数 使用抗菌药物的患者比例(%) 抗菌药物使用平均天数（天） 术前 0. 5-2.0 小时预防性抗菌药物使用人数 抗菌药物使用指标术前 0. 5-2.0 小时预防性抗菌药物使用比例(%) 平均费用（元） 平均药品费用（元） 平均药品费用比例(%) 平均抗菌药物费用（元） 平均抗菌药物费用比例(%) 平均检查费用（元） 平均检查费用比例(%) 单病种平均耗材费用（元） 卫生经济学指标平均耗材费用比例(%) 健康教育知
26、晓情况 其他 患者满意度 临床路径管理上半年汇总与分析上半年情况汇总2014 年上半年进入路径病例数 21 例，变异数 0 例，符合病例数 24 例，入径率87.5%，完成率 100%。存在问题总体来讲，入径率较前明显上升，漏报率减少。原因分析临床路径得到临床医师重视，科室管理得到改善。效果及持续改进该时期工作有成效，但仍需继续增加入径病例。（总结分析时可采用柱状图或曲线图来做数据对比分析）临床路径管理下半年汇总与分析下半年情况汇总2014 年下半年实施临床路径以来，进入路径病例数 25 例，变异数 0 例，符合病例数36 例，入径率 69.4%，完成 14 例，完成率 56%。存在问题病例数增多，入组率提高，但完成率降低，仅 56%。原因分析1、 该时期病人出现并发症增多，导致住院天数延长，影响完成率2 手术医师在外进修，手术无法及时完成，影响完成率整改措施应严格按照临床路径表单执行路径措施，减少因医疗工作导致的变异或退出。效果及持续改进（总结分析时可采用柱状图或曲线图来做数据对比分析）临床路径管理检查督导反馈单检查时间 年 月 日 时 分 受检科室上次督导整改成效 本次督导内容存在问题 职能部门整改建议督导人员签字 科室负责人签字 注：1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改；2、本检查表一式两份，科室与医务科各保存一份
