1、甲襞微循环 知识手册第一章 甲襞微循环的基本知识临床观测的部位主要是甲襞、球结膜，其次有唇、舌、皮肤等，目前开展的主要是甲襞微循环的检测。手指甲襞是覆盖在指甲根部的皮肤皱折。其表皮为复层鳞状上皮，上皮下为结缔组织突起形成的真皮乳头，每个乳头内一般有一支毛细血管，走向表皮，接近表皮时与表皮平等，在显微镜下容易看见。因此，甲襞是观察微循环的良好部位，也是临床微循环检查最常用的部位。如下图一、甲襞微循环的血管分布和血液循环通路甲襞的血管来自指动脉。指动脉分出小动脉进入甲襞的真皮，在真皮中分枝为细动脉，互相连接形成乳头下动脉丛。细动脉分枝成毛细血管，走向表皮，是毛细血管的输入枝，在乳头顶端毛细血管急剧
2、反转和输入枝平行，是毛细血管的输出枝。管袢的输出枝单独或汇合2-3条输出枝，注入乳头下静脉丛。乳头下静脉丛互相交连形成浅、深二层乳头下静脉丛。甲襞毛细血管输入枝和输出枝形如发夹，统称毛细血管袢（简称管袢）。甲襞微循环血液循环：沿小动脉细动脉毛细血管输入枝毛细血管输出枝细静脉小静脉方向流动。二、甲襞微循环的观测观测甲襞微循环主要从形态、流态和袢周三个方面进行观测(一)形态正常的微循环图形为发夹形，血管直，输入枝和输出枝平行且管径比例为1：1.5，血管清晰，排列整齐、分布均匀，数目正常。分为以下几个指标：清晰度：清晰度是指能够清楚地看到血管的形状，但要考虑某些因素，如室温、皮肤角质化、皮肤粗糙及某
3、些职业的影响等。（清晰）（不清）（模糊）正常为清晰，异常为不清和模糊，可能因为缺氧，血流不畅，亚健康等引起。1.管袢数以远心端第1排血管袢中部二分之一以上为管袢计数区，低于此线者不计，模糊不清者不计，在计数时不应改变焦距，以免将不同深度的另一排管袢计入。1mm范围内的均计入。如下图：说明：左起第1条应计入，第2、3、5、7、9条管袢亦应计入，第4、8条模糊不清不计，第6条低于测量区不计，第10条超出测量尺度范围不计。本尺度内管袢数应为6条。图中水平虚线为计数区。正常：监视器上可以看到7-9条（上图管袢数为5条）（上图为9条）异常：a.管袢多：缺氧、慢性肺心病b.管袢少：低血压、血量不足、感染性
4、休克。1.管径：是指血管中上部的直径。分为输入枝管径、输出枝管径、袢顶直径、管长。1-输入枝管径 2-输出枝管径 3-袢顶管径 4-管袢长度异常：（A增宽）（B变细）（C短小）（D超长）异常：a.增宽：高血压、冠心病伴有高血脂、高血粘度等 b.变窄：贫血、急性肾炎、低血压等 c.短小：心脏病、心功能不全、水肿、休克 d.超长：小动脉硬化，遗传高血压等1.管袢形态：正常为发夹形，异常为交叉和畸形，交叉的比例数应不超过30%，畸形应不超过10%（正常血管1）（正常血管2）（交叉型）（畸形）异常：交叉和畸形血管比例过高，可能原因：高血压、糖尿病、心脏病、心梗、风湿性关节炎、类风湿等(二)流态：流速：
5、由于血液是非牛顿流体，正确测定血流的速度非常困难，田牛教授采用半定量法，根据血液流动状态，将流速分为7个等级。1.线流：血流快、呈光滑的索条状、毫无颗粒感，形如塑料带（正常）2.线粒流：血流快，呈光滑的索条状，稍有颗粒感三，形如绸带（正常）3.粒线流：血流较快，连续成线，有明显颗粒感，形如布带（轻度异常）4.粒流：血流较慢，轴流、缘流混杂，如泥沙流，形如麻布（中度异常）5.粒缓流：血流呈泥沙状，连续缓慢流动。（中、重度异常）6.粒摆流：血流呈泥沙状，前后摆动仍能向前流动。（重度异常）7.停滞：血流停滞不前。也可使用光点跟踪法，调节软件中的光点速度，使之同血流同步，此光点速度即为血流速度。红细胞
6、聚集：红细胞聚集在血流中，数个或数十个红细胞集合成团块的一种微循环改变，红细胞聚集是活体微循环观测的重要指标之一，出现红细胞聚集标志微循环有改变红细胞的聚集程度分为轻、中、重3个等级。轻度：在管袢内可见2-3个血细胞聚集，呈颗粒状中度：较轻度严重，多数颗粒状聚集重度：聚集呈絮状，团快状，其间有血浆柱，出现血细胞和血浆分离血管运动性：甲襞管袢自发地出现管径增宽和变细，或血流速度快和慢的交替变化，称为毛细血管运动性。白细胞：白细胞离开轴流沿着管壁翻滚而过的现象，称为白细胞翻滚。正常状态下，可以有少数白细胞翻滚，但如有多数白细胞沿管壁翻滚，则属于病理现象，白细胞粘附管壁一段时间停滞不动的现象，称为白
7、细胞帖壁。1.白微栓：白微栓是由血小板的聚集或血小板和白细胞的粘附、聚集而形成。因此凡是能引起血小板聚集和凝固活性升高的因素都可导致白微栓的形成。又分为壁栓和流动的白微栓两种。白微栓的判断白微栓在血管里流动的时候，容易和白细胞、血浆柱混淆，参照以下标准进行判断：1.白微栓体积大，直径大于30微米或比白细胞大3倍以上的白色团块，体积接近管径或比管径稍大。2.形状不规则，像棉花团似的。3.通过管袢时比较滞涩，挤涨管袢漂浮而过。4.出现在乳头下静脉丛中或明显扩张的管袢中。5.出现部位比较局限，数量比白细胞少。6.白细胞的特点是：颗粒小（只有管径的1/3左右）、不透明、不挤涨血管、流过迅速。7.血浆柱
8、的特点是：血浆柱透明、不挤涨血管、通过狭长的细小输入枝时会变长、流过管径较大的流速快的输出枝时会被冲散而不形成团块状、血浆出现在红细胞严重聚集有血球和血浆分离的管袢中。血色：注意区分淡红、浅红、暗红、暗紫色。（三）袢周在进行了形态和流态的观测后，还应对周围的状态进行观察：1.渗出：是指血管内血浆成分过量地通透血管壁并存积于微血管周围的一种现象，是常见的微循环的改变之一。特征：管袢周围间隙扩大、明亮；管袢影像模糊，长度缩短。2.出血：红细胞出至血管外的现象。应区别外伤或其他非致病因素造成的出血，如果是漏血性出血，主要原因是微血管壁的损伤，导致通透性亢进及血流变等的改变。1.乳头下经脉丛：是指多个
9、毛细血管管袢连接于细静脉而成，小儿与老人可见，但不扩张，体循环回流受阻可见扩张的乳头下静脉丛。明显扩张的乳头下静脉丛提示：右心衰竭、高血压、冠心病、消化系统疾病、泌尿疾病，大面积炎症、结缔组织疾病等。1.乳头:乳头正常呈锯齿状、波浪形，每个乳头下有1-2根管袢，异常可见浅波纹和平坦。（波浪形） （浅波纹）（平坦） (汗腺导管)异常的乳头形状提示：血管动力差、免疫力低等。 汗腺导管：在管袢之间可见白色线条或螺旋线条，有时和汗滴相连三、甲襞微循环异常分度诊断标准根据微循环各项指标改变的程度和加权积分值，甲襞臂微循环检查的综合判断可分为：正常、大致正常，轻度异常、中度和重度异常等5级。1.甲襞微循环
10、重度异常（1）具备以下1项变化者管袢数减少至3条/mm以下，或减少80%以上。红细胞重度聚集，血细胞与血浆分离且多数管袢血流呈粒缓流甚至全停。血流中出现非局部因素引起的多数白微栓。管袢出血大于或等于7条/1指甲襞。（2）综合积分值大于或等于82.甲襞微循环中度异常1.具备以下其中2项变化者1.管袢数减少40%60%。2.输入枝管径缩小20%60%或增宽60%；或管袢缩短80%或增长50%以上；或输出枝管径增宽100%以上。3.明显的渗出。4.红细胞中度聚集，多数管袢血流为粒流。5.管袢出血达36条/1指甲襞。6.血色暗红，管袢形态短时间内变化，畸形加交叉型达40%100%。7.乳头平坦。2.综
11、合积分值大于或等于4。3.甲襞微循环轻度异常1.具备下列其中3项变化者1.输入枝、输出枝或袢顶管径增宽或缩窄达20%，管袢增长250%50%或缩短20%，管袢畸形加交叉达40%。2.血流呈粒线流。3.有轻度渗出或出血12条/1指甲襞。4.乳头下静脉丛明显且扩张变粗。5.管袢模糊。6.血流中白细胞全无或增多大于30个/15s。7.汗腺导管34个/1指甲襞。2.综合积分值大于2。4.甲襞微循环大致正常综合积分值小于或等于2。5.甲襞微循环正常综合积分值小于1。四、临床意义甲襞微循环重要改变对临床的提示举例 短期内管袢数的急剧减少提示：病人可能存在明显的血压降低，循环血量不足，感染性休克或末梢血管特
12、别是细动脉收缩等。应结合临床判断并提出治疗方面的相应建议。急剧减少的管袢又重新出现，表明病情可能有好转。 管径显著增宽，形态特殊血流减慢提示：病人可能患有结缔组织疾病、巨球蛋白血症、慢性缺氧等。 多数管袢血流停滞或呈粒摆事实流，管袢增宽，乳头下静脉丛明显可见，并扩张。提示：病人可能存在心力衰竭，严重感染，各种伤病（血容量不减少）的危重时期。停滞或严重减慢的血流重新逐渐慢快，预示病情可望有所好转。 严重的红细胞聚集提示：病人可能存在血浆成分的异常，如巨球蛋白血症、高指血症、抗原抗体复合物增多、血粘度增加或红细胞增多症。亦常见于慢性心、脑血管疾病、糖尿病、结缔组织疾病等。慢性进行性红细胞聚集，是发
13、生心、脑血管意外的危险因子，治疗上应考虑相应的对症措施如活血化淤等。 两手多数管袢及乳头下静脉丛内出现多数白微栓提示：病人可能存在DIC，常是心、脑血管意外的“先兆”或由白血病、巨球蛋白血症、结晶缔组织疾病、妊娠毒血症等所致应结合临床建议医生做相应的检查和采取适当的防治措施。 多数管袢连续或进行性出血提示：病人估内存在引致出血的因素或病理改变，应建议临床做进一步的检查。在抗凝治疗或服用大量降血压药过程中，出现管袢出血（除外月经周期和局部因素的影响）时应结合临床建议停药或减少药量。 短期内管袢周围明显渗出提示：病人可能存在严重感染、中毒、过敏、血管通透性亢进等。五、重要指标的改变红细胞聚集（一）
14、定义红细胞聚集在血流中，数个或数十个红细胞集合成团块的一种微循环改变，红细胞聚集是活体微循环观测的重要指标之一，出现红细胞聚集标志微循环有改变。（二）发生机理红细胞聚集的发生机理非常复杂，涉及细胞水平和分子水平，主要有以下几个方面1.正常血流中有四种力作用于红细胞：一是形成聚集的红细胞表面大分子桥接力，二是防止聚集的三个力：电荷斥力、剪切力、膜的弯曲力，正常情况下防止聚集的力和促进聚集的力处于平衡状态，红细胞不会聚集。但当促进聚集的力大于防止聚集的力时，聚集就形成了。2.血浆中的纤维蛋白原、球蛋白的含量增加会促进红细胞聚集，而白蛋白能促进红细胞解聚。3.血浆中内皮细胞Weibel-Palade
15、小体和血小板释放的von-WillfrandFactor的聚合体含量升高会导致红细胞聚集。4.血浆中的二价阳离子和胶原结合蛋白含量升高会促进红细胞聚集。5.某些细胞表面的受体会导致红细胞聚集。6.红细胞表面的电荷减低会导致红细胞聚集，如外伤。7.血流速度减慢，剪切力减少，易出现红细胞聚集。（三）意义1.红细胞聚集是最基本的病理反应之一聚集的红细胞不能像正常的红细胞那样运输氧，从而影响组织细胞的物质交换和能量传递，严重聚集的红细胞在动脉中不能解聚时则成为异物或栓塞微血管，引起局部组织坏死，或被网状内皮细胞吞噬。1.静脉中红细胞聚集会引起粘度增高，进一步引起血流停滞，导致血管病加重，动脉中会形成局
16、部狭窄，加重动脉疾病，导致组织结构的严重病变。2.红细胞聚集是导致脑血管意外的重要危险因素，如导致高血压、冠心病出现心绞痛、心梗。3.聚集程度红细胞聚集程度分为轻、中、重度：1.轻度：血流较慢呈粒流或粒缓流，有明显的颗粒感，失去流利光滑的状态，红细胞相互粘连，聚集在一起，混杂流动。2.中度：红细胞粘连聚集在一起，形成较大团块，血流中有明显的颗粒感，并有大小不等的红细胞聚集团块，但没有血球血浆分离。3.重度：数量较多的红细胞粘连、聚集形成较大的团块，形状不规则，大小不等，有明显的血球、血浆分离，中间有明显的血浆柱。见下图白微栓（一）类型：1.壁栓：微血管内皮损伤时，在损伤部位粘附、聚集较多的血小
17、板、白细胞及纤维蛋白原等形成的团块称为壁栓。2.流动的白色微小血栓：在血流中出现的白色不规则的团块漂浮而过，成为白色微小血栓或白微栓。下面重点介绍流动的白色微小血栓。（二）定义：白微栓是流动的白色微小血栓，血流中出现以血小板聚集为主、缠络部分白细胞所形成的直径大于30微米的，外形不规则的白色团块，是白色微小血栓。（三）形成过程白微栓的形成过程可分为三个阶段1.血小板和内皮、特别是内皮下胶原组织粘附。2.血小板相互间，特别是和已粘附于管壁的血小板粘附，缠络部分白细胞，形成较为松散的壁栓。3.白色壁栓部分脱落进入血流，形成流动的白微栓。（四）基本机理：白微栓主要由血小板及白细胞等组成，基本形成机理
18、就是血小板的粘附、聚集，白微栓形成的直接原因是血小板的聚集或血小板和白细胞的粘附、聚集，因此凡是能引起血小板聚集的因素都可促使白微栓的形成。1.促进血小板粘附聚集的因素有：血小板与内皮相互间碰撞、血小板反应性、血小板中促进粘附聚集的因子；对抗粘附聚集的因素有：内皮光滑和血小板分散、血小板和内皮细胞膜的负电荷、内皮和血浆抑制粘附聚集的因子，血小板相互间或与管壁间的接触和碰撞是粘附和聚集的先决条件，同时流速、切变率和涡流也是影响因素，流速在300-400微米/秒时白微栓形成达到顶峰。2.微血管内皮损伤时有四种因素可以促使血小板的粘附、聚集：1.损伤的局部内皮带阳电荷可吸附带阴电荷的血小板。2.内皮
19、细胞及血细胞破坏释放的ATP，ADP以及组织胺、5-色胺引起血小板聚集形成纤维素。3.血管内皮细胞破坏，胶原纤维外露可使血小板聚集和破坏。4.内皮细胞破坏，释放出组织凝血因子等。上述因素致使血液凝固性增强时血小板粘附性明显增大，互相聚集并与部分白细胞一起形成流动的微小血栓。（五）意义1.多处部位出现多个白微栓，表明微循环重度改变，是弥漫性血管内凝血的直接证据。2.广泛大量的白微栓又可引起一系列病理变化，如血小板减少、纤维蛋白原减少、胞浆素系统激活、纤维蛋白原溶解活性增加，从而导致严重的出血。3.泛法性白微栓可以阻塞毛细血管，引起严重的微循环重度改变。第二章?各种疾病的微循环的表现一、各种疾病示
20、意图如下：图（1）、高血压：输入枝痉挛、纤细、可见鱼钩形管袢。血管数目减少，瘀血血流速度较快。图（2）、冠心病：管袢数目减少、畸形较重，输出枝及乳头下静脉丛扩张、瘀血。红细胞聚集、血流缓慢、血球血浆分离、重症者血流呈泥沙状。(1) （2）（3） （4）图（3）、低血压休克：管袢隐没、较平缓、僵直、血色较淡，血流缓慢或停滞。图（4）、慢支、哮喘、肺心病：管袢数目减少，袢短或仅见袢顶或消失，管袢畸形，乳头下静脉扩张，血流缓慢。对老年性慢性支气管炎，其管袢较正常，但乳间下静脉丛扩张严重。图（5）、糖尿病：管袢模糊、畸形、管壁不光滑、多见絮状管袢、血粘度高、流速缓慢，有时呈虚线状。图（6）、肝病：管袢
21、畸形、不光滑、有渗出或出血、红细胞聚集严重、血流速度缓慢，重症者静脉丛明显。（5） （6）图7、周围血管病（脉管炎）：管袢数减少、畸形、袢顶瘀血、有渗出或出血，血流速度缓慢不均匀。图8、风湿病：管袢长度延长、痉挛、消失、动静脉搏明显扩张、瘀血、红细胞聚集、血栓明显、流速慢。（7） （8）图（9）、肾病：底色苍白、袢周有渗出、出血、瘀班、管袢数目减少不清晰、粗细不均、管袢迂曲扭绞、微动脉端痉挛、微静脉端相对驰张、流速明显减慢。图（10）、动脉硬化：管袢变形、扭曲、管壁毛糙“麻花”和“交叉”状较多，血粘度较大、血流程度较慢。(9) （10）二、典型疾病的实际血管图形示例：心脑血管疾病图形：畸形严重，麻花状血管，如下图：冠心病或有炎症：输出枝扩张严重，如下图：心血管、脑血管疾病：畸形严重，鹿角状血管，如下图：高血压：管袢短小，如下图：低血压：血管纤细，管袢清晰度差：如下图：微血管、毛细淋巴管都是循环系统的最末梢部分，属于循环系统。很多脏器的实质细胞、组织都和细动脉、毛细血管、细静脉以及毛细淋巴管有机地结合在一起，形成以微血管为重要支架的立体结构，所以它们又是脏器的重要组成部分。
