1、 1健康管理手册目录个人基本档案健康风险估平问卷健康体检检测表健康管理追踪表健康生活方式指导2个人基本档案姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 工作单位家庭电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少数民族_ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是 / 职业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他_ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 3医疗费用支付方式1 全公费 2 部分公费 3 城
2、镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他_ /药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他_ /职业暴露史 1 无 有 ：2 化学品_ 3 毒物_ 4 射线_ 手术 1 无 2 有：名称 1_时间_/名称 2_时间_ 外伤 1 无 2 有：名称 1_时间_/名称 2_时间_ 基本就医病况输血 1 无 2 有：原因 1_时间_/原因 2_时间_ 有无残疾1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 残疾证号_ /健康风险评估调查问卷尊敬的顾客：本项服务的目的是：通过体
3、检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“”，谢谢合作！填表说明：1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。44. 有选择项的，请在相应位置上打“”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请
4、填写在“其他_”项的横线上。5. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！01个人疾病史疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗1 型糖尿病 是 否 （ ）年 是 否2 型糖尿病 是 否 （ ）年 是 否高血压病 是 否 （ ）年 是 否高脂血症 是 否 （ ）年 是 否冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 是 否 （ ）年 是 否脑卒中（脑梗塞、脑出血） 是 否 （ ）年 是 否哮喘
5、 是 否 （ ）年 是 否慢支/肺气肿/肺心病（COPD） 是 否 （ ）年 是 否恶性肿瘤（肿瘤名称） 是 否 （ ）年 是 否5其他慢性疾病（疾病名称） 是 否 （ ）年 是 否02疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲 糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤2.母亲 糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤3.兄弟姐妹 糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤4.子女 糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤5.（外）祖父母、 （外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）糖尿病 高血压 冠心病/
6、心绞痛/心肌梗塞 脑梗塞/脑出血 肿瘤6.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有糖尿病，发病年龄 ( )岁？7.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄 ( )岁？03吸烟1您吸烟吗？吸烟（继续回答第 2-3 题）已戒烟（继续回答第 2-4 题）不吸烟（跳至回答第 5 题）2您平均每日吸烟量约为_支 3您开始吸烟的年龄为 _岁 4您开始戒烟的年龄为_岁以下第 5-7 题仅限“从不吸烟者”回答5您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过 15 分钟/ 天？6几乎每天 平均每周 4-5 天 平均每周 1-3 天 平均每周 1 天 否 不清楚6您被动吸烟的场所： 家庭、 工作场所、公
7、共场所04膳食习惯平均食用次数食物名称每天 次/ 每周每次食用量食物量描述大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两 1 碗米饭2 两/100 克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等） 两谷类薯类粗豆类 粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两 1 匙0.4 两/20 克畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品） 两 1 副扑克牌大小2 两/100 克肉类禽肉及制品 两 1 副扑克牌大小2 两/100 克鱼及水产品 两 1 副扑克牌大小2 两/100 克蛋类及制品 两 1 个鸡蛋1 两/50 克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片） 两1 袋牛
8、奶4 两/200 克1 杯酸奶2 两/100 克干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等） 两 1 匙0.4 两/20 克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等） 两 1 块豆腐4 两/200 克豆浆 两 1 杯豆浆4 两/200 克大豆类坚果 两 一把1 两/50 克7新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两 1 碗炒熟的青菜6 两/300 克新鲜水果 两 1 个苹果4 两/200 克平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食盐摄入量克1 匙油10ml1 控盐勺=2 克平均每天的饮水量 ml 1 矿泉水瓶500ml您每周有几天吃早餐？ 多于 5 天 45 天 2 3
9、天 少于 2 天您喝酒吗？ 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题） 喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？红酒_次/周，_两/ 次；黄酒_次/周，_两/ 次；啤酒_次/周，_两/ 次；白酒_次/周，_两/ 次；其他_次/周，_两/ 次。05运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等） 每周 天 每天 分钟2中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等） 每周 天 每天 分钟3轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等） 每周 天 每天 分钟4极少或几乎不活动 极少或几乎不活
10、动的时间为平均每天_小时85. 了解最近一周体力活动情况的目的 对某些检测指标的影响 评价心功能 计算饮食量06睡眠1过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？ 非常好 尚好 不好 非常差2过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？ _小时3过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？不用服用 每周平均不足一次周平均 1 或 2 次 每周平均 3 次或更多4. 了解最近一周睡眠的目的是？ 对某些检测指标的影响07心理状况1我很快乐 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合2我对将来充满希望 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合3即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤
11、完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合4我感觉孤独 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合5我经常感觉压抑或沮丧 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合6我容易情绪激动 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合97我生活节奏很紧张 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合8我工作压力很大 完全不符合 比较不符合 一般 比较符合 完全符合9. 我缓解压力的态度 主动寻求缓解 被动完成缓解10.我缓解压力的方式发泄 运动 娱乐 喝酒 自暴自弃 上网 聊天旅游 探亲访友 睡觉08居住环境1您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工
12、业区、交通干线附近）是 否2您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于 1 次 每周 1-3 次 每周 4-7 次 每周多于 7 次3您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ 是 否4您家中安装抽油烟机的排烟效果？ 好 一般5您家中的冬季取暖方式是？ 燃气 燃煤 电 其他6您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等） 是 否7有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他 ）10健康体检检测表（附贴）第一次体检11第二次体检第三次体检健康管理评估表观察项目 基本调查 综合性治疗后情况观察时间饮食量运动量12总消耗量身高体重BMI腰围臀围高压血压低压餐前：餐后：血糖随机：总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白血脂低密度脂蛋白1、2、3、用药情况 4、1、2、3、保健品4、药费 元月13保健品费用 元月备注健康生活方式指导诊疗情况治疗方案1.饮食治疗2.运动治疗3.药物治疗4.其他诊疗情况14治疗方案1.饮食治疗2.运动治疗3.药物治疗4.其他诊疗情况治疗方案1.饮食治疗2.运动治疗3.药物治疗4.其他诊疗情况15治疗方案1.饮食治疗2.运动治疗3.药物治疗4.其他其他检测报告
