外科业务学习笔记及计划2017年1月到6月.docx

1、学习记录综合外科1外科 2017 年度业务学习计划1目的：为了提高各级医师的临床理论知识和实践技术水平，并学习和了解国内外本专业的新技术和新进展，不断提高临床处理问题能力。2内容：外科各个疾病的临床诊断、治疗原则和普外科手术的适应症、禁忌症、手术操作技巧和术后并发症的预防、治疗。普外科的新技术、新进展。3形式：以科室小讲座为主，以院内、院外专家讲课为辅的形式，提倡大家人人参与，科室所有医务人员轮流主讲，提前准备，并上报科教负责人，每月一次。4参加人员：本科室全体医务人员和轮转、进修、实习医师。 5时间：每月第一个周一下午 14：00-16：006日程安排如下：时 间 主 讲 人 讲 课 内 容

2、2017 年 01 月 贺志忠 甲状腺的外科解剖学2017 年 02 月 牟海峰 甲状旁腺功能亢进2017 年 03 月 贺志忠 维持性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进性骨病的诊断与治疗2017 年 04 月 牟海峰 乳腺疾病的诊查2017 年 05 月 贺志忠 乳腺癌围手术期护理2017 年 06 月 牟海峰 肝硬化的治疗指南2017 年 07 月 贺志忠 胆道解剖与生理2017 年 08 月 牟海峰 肝 硬 化 患 者 围 手 术 期 处 理2017 年 09 月 贺志忠 胃 癌 的 基 本 知 识 -胃 引 流 淋 巴 结 的 分 组2017 年 10 月 牟海峰 肠梗阻的概述及护理常规2

3、017 年 11 月 贺志忠 肠瘘的概述2017 年 12 月 牟海峰 肾癌的诊治指南学习记录综合外科22017 年外科业务学习记录时间 2017-01-04 地点 医生办公室主持人 贺志忠 主讲人 贺志忠参加人员 全体外科医护人员甲状腺的外科解剖学【概述 】甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡部组成。正常甲状腺的位置多从第5颈椎至第1胸椎水平间。在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥状叶，以后随年龄而逐渐退化。甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜，称为甲状腺外膜或包膜，与腺体紧密相连，并发出纤维伸入腺体内将腺体分隔为小叶。在包膜之外有由颈部固有筋膜称假包膜。在此两层膜组织之间的蜂窝组织为解剖面易于分

4、离，而在甲状腺真包膜内有静脉丛。甲状腺的毗邻组织较多。覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。甲状腺的内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支，甲状旁腺相邻。甲状腺的后外侧为颈血管鞘（图1）。甲状腺的血液供应很丰富。每侧有两条动脉和3条静脉。甲状腺上动脉起自颈外动脉。甲状腺上动脉下行至甲状腺上极即分为前后两支，前支和对侧动脉吻合，后支和甲状腺下动脉的分支相交通。该动脉在行程中与喉外神经平行并位于它的浅面。腺体上端位置太高时亦可邻近喉内神经。学习记录综合外科3甲状腺下动脉起自甲状颈干，在颈动脉和喉静脉后方向上进入椎前筋膜后即有分支，喉返神经可在动脉的分支之间通过。甲状腺下

5、动脉的分支供应甲状腺的下极。甲状腺最下动脉起自主动脉弓或头臂干，沿气管前上行，进入甲状腺峡部。此外供应食管和气管的小动脉均有分支至甲状腺。图1 甲状腺横切面 1甲状腺；2环状软骨；3迷走神经；4颈内静脉；5甲状腺上动脉 甲状腺实质内的静脉丛汇流成的上、中、下3支静脉干。 甲状腺上静脉自腺体上端发出，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉，注入颈内静脉或甲状腺上静脉与甲状腺上动脉有伴行的部分。甲状腺中静脉位于腺体侧面的中、下1/3交界处，跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉，无伴行的动脉。在甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉。静脉损伤后，不但出血难于制止，而且有空气进入颈内静脉的危险

6、。甲状腺下静脉起于甲状腺下缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。在两学习记录综合外科4侧的甲状腺下静脉之间，有丰富的吻合支在气管前面则形成静脉丛（图2）。甲状腺上动脉的后支有小动脉供应上极的甲状旁腺。下极的甲状旁腺的位置可在其假包膜之间，甲状腺实质内或在筋膜外，其血液供应多来自甲状腺下动脉的最下方的分支（图3）。甲状腺的淋巴回流径路是经峡部上缘的淋巴管，汇入环甲膜前的喉前淋巴结。经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动、静脉汇入颈总动脉分叉处的颈深淋巴结。甲状腺的淋巴管向下汇入气管前淋巴结和沿喉返神经的小淋巴结群（图4）。图2 甲状腺前面观 1舌骨；2 颈内动脉；3颈外动脉；4 颈内静脉；5 颈总

7、动脉；6喉上神经；7 甲状腺上动脉； 8甲状腺上静脉；9 环 甲支；学习记录综合外科510甲状腺中静脉；11 甲状腺下动脉； 12甲状颈干；13左喉返神经；14左头臂静脉；15 左迷走神经；16上腔静脉；17主动脉弓；18右头臂静脉；19 甲状腺下静脉； 20甲状腺峡；21甲状腺右叶；22锥状叶； 23甲状软骨。图 3 甲状腺后面观 1会厌；2 甲状腺上动脉； 3喉上神经；4 颈总动脉；5迷走神经；6甲状旁腺； 7颈内静脉；8 甲状腺下动脉；9右锁骨下动脉；10喉返神经；11上腔静脉；12主动脉；13右头臂静脉；14甲状腺下动脉；15迷走神经；16甲状腺；17喉上神经学习记录综合外科6图4 甲

8、状腺的淋巴回流 1颈内静脉；2颈内链淋巴结；3气管前淋巴结；4返链淋巴结；5喉前淋巴结；6外侧咽后淋巴结 近邻甲状腺的神经主要是喉返神经。它经由右侧迷走神经在锁骨下动脉前发出右侧喉返神经，绕过动脉沿气管食管沟上行，在甲状腺右叶后方于近甲状软骨下角的后方进入咽喉部。 右侧迷走神经在跨过主动脉处发出右侧喉返神经，在主动脉下方绕行向上，在环甲状节附近处进入咽喉部。两侧的喉返神经在近甲状腺下极处与甲状腺下动脉交叉。右侧喉返神经走行的位置约有1/3在甲状腺下动脉的前面。左侧喉返神经则多在甲状腺下动脉的后方（图5）。学习记录综合外科7图 5 邻近甲状腺的神经 1迷走神经；2颈总动脉；3气管；4食管；5 喉

9、返神经；6甲状腺下动脉；7膈神经；8颈内静脉；9甲状腺下动脉学习记录综合外科8外科业务学习记录时间 2017-02-01 地点 医生办公室主持人 贺志忠 主讲人 牟海峰参加人员 全体外科医护人员甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进症 （hyperparathyroidism ，简称甲旁亢 ） 可分为原发性、继发性、三发性和假性四种。原发者是由于甲状旁腺本身病变 （ 肿瘤或增生 ） 引起的甲状旁腺素 （PTH） 合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。临床特征为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。这些患者除高钙

10、血症与血清 PTH 增高外，常无明显症状。 继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多 PTH 所致，常见于肾功能不全、骨软化症、小肠吸收不良和维生素 D 缺乏与羟化障碍等疾病。在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主性地分泌过多 PTH ，称为三发性甲旁亢，临床少见。假性甲旁亢是指某些恶性肿瘤 （ 如肺、肝、肾和卵巢等恶性肿瘤 ） 分泌类 PTH 多肽物质，致高钙血症，称伴瘤高钙血症。病因和发病机制 原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其中腺瘤约占总数的 85%，而甲状

11、旁腺癌却极少见（2%） ，约 10%-20%的病例为甲状旁腺增生，常累及上下 4 个腺体。部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia MEN） 的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。近年来的研究认学习记录综合外科9为，不同类型的 MEN 有不同的基因缺陷。 MEN -1 的基因位于 11 号染色体长臂， 11q13 带。MEN2 基因则位于第 10 对染色体长臂上，即 10q11.2 带，为 RET 原癌基因，其表达产物为 ret 蛋白。 病理改变 病理变化如下：（一）甲状旁腺 病变可分三种。 1. 腺瘤约占 80以上。腺瘤小者埋

12、藏于正常腺 体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占 90，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。 2. 增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占 15左右） 。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。 3. 癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。 （二）骨骼主要病变为

13、破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，呈不同程度的骨质脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。 学习记录综合外科10（三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。 病理生理 由于甲状旁腺大量分泌 PTH ，使骨钙溶解释放入血，引起高钙； PTH 还可在肾促进 25（

14、OH）D3 转化为活性更高的 1，25（OH） 2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。由于肿瘤的的自主性，血钙过高不能抑制甲状旁腺 PTH 的分泌，故血钙持续增高。如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加出现高尿钙。所以，甲旁亢患者表现为高钙血症与低磷血症、高尿钙、高尿磷。骨基质分解，粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症（ nephmealcisis） ，加重肾脏负荷，影响肾功能，甚至发展为肾功能不全。由于持续增多的 PTH ，引起广泛骨吸收脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎 （ 棕色瘤 ） .血钙过高

15、还可发 生钙在软组织沉积，导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。 PTH 还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时还可引起高氯血症性酸中毒，后者使血浆白蛋白与钙结合减少，游离钙增加，加重高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；激活胰腺管内膜学习记录综合外科11蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，发生急性胰腺炎。 原发性甲旁亢患者，尿 cAMP 常增加，主要由于大量 PTH 作用于肾小管上皮细胞所致，但给予外源性 PTH ，常不能使尿磷与尿

16、cAMP 进一步增加。可作为本病的诊断试验之一。 本病患者，特别伴有骨吸收严重或纤维囊性骨炎者，血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。这些患者尿羟脯氨酸排出增加，后者是骨基质的主要成分。血清碱性磷酸酶增高与尿羟脯氨酸排出增加提示骨转换增加。 临床表现 本病多见于 2050 岁的成年人，40 岁以后发病率显著增加，女性约为男2 倍。起病缓慢，临床表现可多种多样，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。本病的主要临床表现可归钠以下几方面： 一、高钙血症血钙增高所引起的症状可影响多个系统。 1、中枢神经

17、系统可出现记忆力减情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。 2、神经肌肉系统可出现倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常，临床上可误诊为原发性神经肌肉疾病。神经系统症状的轻重与高钙血症的程度有关。当血清钙超过 3mmol/L 时，容易出现症状。严重时可出现明显精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。 学习记录综合外科123、消化系统可出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐；可引起急性胰腺炎；也可引起顽固性消化性溃疡。除十二指肠球部外，还可发生胃窦、十二指肠球后溃疡甚至十二指肠降段、横段或空肠上段等处溃疡。软组织钙化影响肌腱、软骨

18、等处可引起非特异性关节痛。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。 二、骨骼系统患者早期可出现骨痛， 主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢 ， 局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎， 可出现骨骼畸形与病理性骨折， 身材变矮 ， 行走困难， 甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿， 表现为局部骨质隆起。X 线发现除弥漫性脱钙外 ， 可有指骨内侧骨膜下皮质吸收与颅骨斑点状脱钙 ， 对本病有诊断价值。此外， 尚可有多发性骨折，牙槽骨吸收等改变。早期患者可仅表现为骨转换率增加， 骨的吸收超过骨的形成， 骨的矿物质日渐减少， 可通过 CT 扫描或骨密度计监测骨密度改变 ， 以发现有无进行性骨质减少。三、泌尿系统长期高钙血

19、症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等，还可出现肾结实质钙化。肾结石主要为草酸钙与磷酸钙组成。可出现反复发作的肾绞痛与血接发现结石可为双侧性，可在短期内增多或增大。尿路结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻，如不及时治疗，可演变成慢性肾孟肾炎，进一步影响肾功能。肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减损，最后可引起肾功能不全。四、其他甲旁亢患者可有家族史，常为多发性内分泌腺瘤病 （MEN） 的一部分。可与垂体瘤及胰岛素细胞瘤同时存在，即 MEN1 型；也可与嗜铭学习记录综合外科13细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即 MEN2 型。有时，有家族史的甲旁亢患者可不伴有其他内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致

20、实验室及其他检查（一）血1.血钙早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L（ 10.8mg/dl） ，应视为疑似病例，超过 2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。2.血磷多数低于 1.0mmol/L（3.0mg/dl ） ，但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。3.血清甲状旁腺素测定测定血清 iPTH 以及血钙可将患

21、者分为：原发性甲旁亢需手术治疗，高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90患者的血清 iPTH 和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而 iPTH 基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血 iPTH 也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内一组血清正常值：冬季 23.50.12，夏季 19.27.7pg/ml. PTH 的测定可采用放射免疫法（RIA） ，主要测定 PTH 的中段或羧基端，系非活性片段，虽与临床有良好相关，但可受肾功能不全的干扰。故而目前争取采用双部位免疫放射测量（IRMA）法测定 PTH 全分子，则临床相关良好，结果不受肾脏病的干扰，能

22、很好分辨正常，学习记录综合外科14甲旁减，原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症。4.血浆 1，25（OH）2D 本病中过多 PTH 可兴奋肾 1a-羟化酶活性而使血浆 1，25（OH）2D 含量增高。国内一组血清正常值：冬季13.23.8ngml，夏季 18.96.5ngml. 5.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过 12金氏单位，有时可达 70 金氏单位以上。6.血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistance acid phosphatase，TRAP ）在骨吸收和骨转换增高时，血清 TRAP 浓度增高。在本病中血清 T

23、RAP 常成倍增高，手术治疗如成功，可于术后 12 周内明显下降，甚至达正常。北京协和医院一组正常值为 7.21.9IU/L.（二）尿尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食 3 天后（每日摄钙低于 150mg） ，24 小时尿钙排泄仍可在 200mg 以上，而正常人则在 150mg 以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过 250mg.但尿钙排泄量可受维生素 D 和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，脓尿，血尿等发现。此外，尚可发现尿中 cAMP 及羟

24、脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。（三）皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素 D 的作用（抑制肠道吸收钙等） ，可降低由结节病、维生素 D 中毒、多发性骨髓瘤、转移癌学习记录综合外科15或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松 50mg，一日 3 次，共 10 天。（四）X 线检查：X 片上所见的主要改变为：骨膜下皮质吸收、脱钙，囊肿样变化较少见，骨折及（或）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变（阳

25、性率80） ，有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用，降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。X 线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。外科业务学习记录时间 2017-03-07 地点 医生办公室主持人 贺志忠 主讲人 贺志忠参加人员 全体外科医护人员学习记录综合外科16维持性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进性骨病的诊断与治疗继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨营养不良的常见类型。它是影响慢性肾衰(CRF)透析患者生活质量及其预后的重要原因之一。目前愈来愈重视对它的发病、诊断与治疗的研究。下面

26、分别对此作以综述。1 发病机制终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏 1-羟化酶合成减少，导致 1，25(OH) 2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因 1 。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT 骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对 iPTH 调定点的上移，骨对iPTH 的抵抗，iPTH 在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了 SHPT 骨病纤维性骨炎的发生。2 诊断临床上，维

27、持性透析患者并发 SHPT 骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血 iPTH水平升高。骨活检是诊断 SHPT 骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积0.5% 3 。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血 iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的 iPTH 能反映

28、直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的 iPTH 水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段 PTH(包括中段 PTH，C 末端学习记录综合外科17PTH)的敏感性、特异性高 4 。有研究表明，iPTH 与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关 3，5 。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH 促进骨吸收的作用在 iPTH 为 500 ngL 时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的 3 。所以，持续高水平的 iPTH，特别是 iPTH 大于 500 ngL 时，

29、它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持 Torres 报道的 iPTH 大于 450 ngL 预测 SHPT 骨病的符合率大于 95%的结论 5 。BGP 由成骨细胞分泌，它与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好 5，6，7 。而与 PTH 一样，全段 BGP 比某个片段的 BGP 具有更好的敏感性、特异性 6 。50 多年来，血碱性磷酸酶（ALP）一直被作为可反映骨代谢的指标，它有许多同功酶，存在于体内不同组织和器官，如小肠、肝胆系统、肾脏、白细胞、成骨细胞，这使得血清中总 ALP 水平不能准确反映骨代谢情况 7

30、 。近年来分离纯化出骨特异性ALP-BAP，并制备了 BAP 特异抗体，使测 BAP 成为可能。所以，测定血清中 BAP，能排除其它因素干扰，使其与骨代谢变化更相符 7 。现在，针对骨组织型胶原的特异性结构，产生了一些反映型胶原代谢的生化指标，同时以此来反映骨代谢情况。吡啶酚(PYD)、脱氧吡啶酚(DPD)是成熟型胶原的交联物，在骨吸收胶原降解时被释放到血中，不经代谢，经尿排出，且它在尿中含量不受饮食影响。所以尿 PYD、DPD 是能较好反映骨吸收的指标 8 。但慢性肾功能不全患者尿 PYD、DPD 的变化及它与骨组织形态学的相关性，尚需进一步研究。型前胶原羧基前肽(PICP)、型胶原羟基调聚

31、肽(ICTP)亦愈来愈广泛地用于骨代谢的研究。PICP 是由型前胶原肽链形成型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。它的分子量为 100000，不通过肾小球基底膜，而由肝脏代谢清除，可以反映骨形成情况。ICTP 是型胶原分解代谢产物，可以反映骨吸收情况学习记录综合外科189 。有研究表明，PICP 与骨组织形态学的骨形成指标有相关性 9 ；ICTP 与骨组织形态学的骨吸收指标有相关性 9 。总之，目前尚无一种生化指标能准确无误的诊断 SHPT 骨病，但联合应用几种生化指标可提高诊断的准确性。其它诊断措施包括普通 X 线检查、双能 X 线吸收术(DEXA)、甲状旁腺 B 超等。有作

32、者发现，X 线手指骨皮质内骨吸收征象有助于鉴别骨软化和 SHPT 骨病，而且发现不同程度的皮质内骨吸收与 iPTH 水平有相关性 10 。应用 DEXA 技术发现，头颅骨局部骨密度与 iPTH 水平存在负相关 11 。X 线检查对某些类型的骨病有一定诊断价值，但敏感性较低。B 超发现甲状旁腺增大有助于诊断SHPT，但是它必须结合病史、症状、临床生化指标等综合作出判断。3 治疗针对 SHPT 骨病的发病机制，其治疗措施包括以下几点：3.1 限制磷的摄入及使用磷的结合剂 2 磷的摄入多主张控制在 6001000mgd，磷的结合剂多应用碳酸钙或醋酸钙，尤其醋酸钙结合磷的效率高且钙的吸收少。研究表明，

33、早期肾功能不全患者，血磷水平得到控制后，可见血游离钙浓度升高，钙对 PTH 调定点改善，活性 VitD3的合成有所增加(与解除高磷对 -羟化酶抑制有关)，血 iPTH 水平下降 2 ；而晚期肾功能不全患者，限制磷的摄入后，活性 VitD3水平未增高，但同样能使血 iPTH 降低，提示血磷可不依赖钙和活性 VitD3而直接对 PTH 发挥作用 2 。还有研究发现，高磷抑制 VitD3对甲状旁腺的作用。因此，应用活性 VitD3治疗前，积极控制血磷，有助于增加治疗的有效性 2 。3.2 活性 VitD3及其代谢产物的应用 CRF 患者，血清活性 VitD3水平较正常低，或者即使位于正常范围，也不能

34、满足尿毒症患者的需要 2 ，即存在获得性 VitD3抵抗。目前研究表明，活性 VitD3除具有促进肠道吸收钙，增加血钙，从而间接抑制 PTH 分泌的作用外，对甲状旁腺还有如下直接作用：学习记录综合外科19减少前 PTH 原的基因转录，减少前 PTH 原 mRNA 的水平，从而减少 PTH 的分泌；增加甲状旁腺细胞内钙浓度；抑制甲状旁腺细胞的增殖 2 。慢性肾功能不全引起SHPT，甲状旁腺可呈弥漫性或结节性增生。甲状旁腺上 1，25(OH) 2D3受体数目下降或甲状旁腺对 1，25(OH) 2D3敏感性下降。充分抑制 iPTH 分泌，需要超生理剂量的 1，25(OH)2D312 。给予活性 Vi

35、tD3，能逆转或减轻骨的病理学变化，改善患者症状。对于某些中重度 SHPT 骨病患者，常规口服活性 VitD3，难以达到患者所需要的 1，25(OH) 2D3峰值浓度且易发生高钙血症，特别是与碳酸钙等磷的结合剂合用时。1，25(OH) 2D3 峰值浓度是控制 SHPT 骨病的重要决定因素 12 。为提高治疗有效性，减少不良反应，许多作者主张静脉或口服冲击治疗。静脉应用 1，25(OH) 2D3，不经胃肠道代谢，直接分布到周围组织中，高钙血症发生率低而生物效应高，即最大程度地抑制 iPTH12，13，14 。口服冲击量的 -D 3、1，25(OH) 2D3，尤其在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，

36、高钙血症发生率低而同样能达到抑制 iPTH 的作用 15 。亦有作者比较了口服与静脉冲击应用 1，25(OH) 2D3对 SHPT 骨病疗效的比较，发现静脉用药，1，25(OH) 2D3浓度在用药后 6h 及持续 24h 内均比口服高 13 。且使 iPTH、骨特异 ALP(BAP)开始下降所需时间短，下降幅度大 13 。骨活检也证实，静脉应用 1，25(OH) 2D38 个月后，骨组织形态学上可见成骨细胞表面及数目下降，骨侵蚀表面减少，骨形成率和骨矿化率下降。而口服用药未发现有骨组织形态学上的明显改变 14 。有人推测，应用 1，25(OH) 2D3 导致骨组织形态学上的改变源于其抑制 iP

37、TH 的作用，现发现 1，25(OH) 2D3对骨有直接作用。动物试验证明，1，25(OH)2D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率。Llach 12 认为，应用1，25(OH) 2D3剂量应参考治疗前 iPTH 水平，但也有作者认为治疗前 iPTH 水平与患者对治疗的反应无关。总之，对应用 1，25(OH) 2D3剂量及疗程值得继续探讨。除 -D3、1，25(OH) 2D3外，目前应用的 VitD3衍生物还有 -D 2、1，25(OH) 2D2、2-学习记录综合外科201，25(OH) 2D3(ED71)、22-oxa-1，25（OH） 2D3（OCT） 、24，25（OH）

38、 2D3等 1 。研究表明，-D 2可刺激成骨细胞活性而不发生高钙血症；ED71 可增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度；OCT 对肠道钙转运影响甚微，它主要积聚在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少 PTH 分泌；24，25(OH) 2D3可不依赖于血浆钙水平而直接抑制PTH 对骨的作用 1 。我们应当针对各种各样活性 VitD3及其衍生物的不同作用，根据患者情况，恰当地选择不同药物或几种药物联合应用，尽可能的提高治疗的有效性。无论采用何种疗法，在治疗过程中必须密切监测血钙、磷、PTH、BGP、BAP 的变化，及时调整药物剂量，避免或减少副作用的发生。3.3 甲状旁腺次全切除术及甲状

39、旁腺全切除术加自体移植 近年来采用 1，25(OH) 2D3静脉或口服冲击疗法，对中、重度 SHPT 骨病治疗效果明显提高，使进行手术的需要大大减少。但口服或静脉应用药物不能纠正的甲旁亢、用药过程中出现的顽固高钙血症等，仍是手术的适应证。手术前最好作骨活检明确 SHPT 骨病的诊断，尤其是除外铝中毒性骨病。否则，会造成手术后骨病的加重。尽管对 SHPT 骨病的诊断和治疗有了长足的进步，仍需要更深入的研究，开发新的药物及诊断、治疗手段，以增加诊断的正确性，提高治疗的有效性。外科业务学习记录时间 2017-04-04 地点 医生办公室主持人 贺志忠 主讲人 牟海峰参加人员 全体外科医护人员学习记录

40、综合外科21乳腺疾病的诊查乳腺内发现肿块是乳腺患者就诊的主要原因。虽然现在各种检查仪器日趋先进，但手法触诊检查仍是首要的，因为从触诊得出的肿块的许多不同特征，是判断肿块性质的重要依据，是与仪器检查相互印证的。 检查方法： 由外上象限外下内下内上中央。 病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查用手指掌面轻轻扪摸，勿用掌心，忌重按或挤捏搓 。注意和肋软骨炎（Tietze 病）区别。先查健侧，后查患侧。 肋软骨炎好发于女性，常表现为肋骨与肋软背连接处肿痛（第 2 肋尤为多见） 。本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为乳房肿块。这些肿块

41、并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置。 一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿痛侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录流液来自哪一乳管。 目的： 发现乳房内的肿块并确定其性质。 明确区域淋巴结有无肿大、转移。 乳房肿块描述： 1、硬度 一般来说，癌肿的硬度最高，纤维腺瘤及淤乳囊肿虽然也比较硬，但有柔韧性和弹性，似橡皮疙瘩，而癌肿的感觉像木头块。至于最常见的乳腺增生的硬度取决于其轻重程度及增生的类型，但多是柔韧的，

42、一般来说，肿物越硬越危险。 2、活动度 触到肿物时，用两个手指分别固定肿块的边缘，感知肿块大小并相对往复推动，即可感知其活动度。纤维腺瘤及部分叶状肉瘤活动度最大，稍加压力即学习记录综合外科22可从指下滑脱（甚至手术时的局麻药都可使其偏离原位） 。癌肿和炎症因其浸润性而与周围组织粘连，限制了其活动度，越是晚期，固定得越死。但某些原位癌的早期也有相当的活动度。至于增生的活动度取决于其硬度及厚度，薄片块状的增生也没什么活动度。某些位于皮下或皮内的良性肿物因与皮肤相连也少活动度。 3、轮廓的清晰度 良性肿瘤可以较清楚地触及其边界、范围及形状。癌肿及炎症因有浸润性，向周围延续因而界限模糊。乳腺增生也没有

43、明确的界限，但其硬度，形状，压痛及与月经的关系和肿瘤相异。 4、酒窝征（皮肤 1x1cm 内凹陷）或橘皮征（范围大小不等的点状毛孔粗大及皮肤增厚）的出现与以下情况相关：1）.癌肿侵及乳房悬韧带或与局部皮肤粘连。2）.各种原因（主要是外伤）造成局部组织、脂肪或腺体的炎症甚至坏死。3）.某些表浅位于皮下的良性小肿瘤，当托起乳房时，相应部位的皮肤活动受限，可出现表浅酒窝。4）.乳腺手术后斑痕挛缩或深部缝线松脱，留有创腔。5）.慢性炎症迁延日久，皮肤水肿，可出现橘皮征。 5、乳头情况 检查乳头及乳头后部的肿物可以用手指对捏与平扪相结合，如乳头有回缩或指向偏离，应仔细检查与肿物的关系。如有挤压性溢液，应

44、察看肿物体积有否变化。从理论上讲，非哺乳期的溢液都是不正常的。一般来说，颜色越深越危险。如果乳头及乳晕有表浅溃疡及渗出，像皮肤病似的湿疹，必须警惕湿疹样癌，常可触及乳头后实性肿物。乳头内陷多为先天发育不良所致，可以手法牵出。如为乳癌所致内陷，多为近期出现，且呈进展趋势，手法难以牵出，且乳头后常可触及硬结。另外，前者只是乳头内陷，后者连同乳晕亦可有不同程度的内陷。 6、淋巴结 腋下若能触及较硬而清晰的淋巴结，乳房内同时有疑似癌肿，常提示已有淋巴结转移。往往乳腺内未发现可疑肿物，却能触及腋下淋巴结，则常因既往乳腺炎症或手术遗留局部淋巴结反应性肿大。但应警惕隐性乳癌转移的可能性。 学习记录综合外科2

45、3此外，下垂型的乳房，常在上半部触及“厚块” ，此时应用双手拇指从底部托起乳房，使上半部松弛，用其余手指检查，以免产生错觉，或平卧位检查。7、副乳 腋前线的肿物如果柔软，多为副乳。副乳的发育程度差异很大，理论上乳腺的任何病变，副乳都可以出现，但实际上发生率很低。副乳应与腋淋巴结相鉴别。 （有些副乳位于肋缘下只有一个发育不全的乳头痕迹） 。 8、填充物 有些曾进行隆乳手术的填充物结块后极似乳房肿物，结合乳房的整体情况经触诊和仔细查看体表疤痕可进行区分。 9、男性乳腺增生 多与长期服用某些心血管药物或肝功能异常或有外伤史有关。一般呈两种类型：乳头后硬结或整体弥漫性隆起。前者界限清晰。后者应与发达的

46、胸肌鉴别，弥漫性增生的乳头位于隆起的中心，而健美胸肌的乳头位于隆起的下三分之一。两种隆起的硬度及轮廓也不同。 结节样增生是发生于乳腺的一种良性疾病，表现为乳房内条索状、片块状或囊性结节。乳腺增生结节一般质地较软或中等，结节样增生伴有压痛，活动度好，边界清楚，常随月经周期或情绪而发生变化，其肿物大小短期内无增大趋势。 乳腺癌是发生于乳腺的恶性肿瘤，表现为乳腺内质地坚硬的肿块，无压痛，边界不清，推之不活动，短期内增大明显，或伴腋下或锁骨上淋巴结肿大，或伴乳头内陷，乳房皮肤呈橘皮样改变。外科业务学习记录学习记录综合外科24时间 2017-05-09 地点 医生办公室主持人 贺志忠 主讲人 贺志忠参加

47、人员 全体外科医护人员乳腺癌围手术期护理 1. 乳腺癌定义 乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。2. 乳腺癌的病因 （1）性激素的变化 （2）激素因素作用 （3）遗传因素 （4）地区因素 （5）饮食习惯 3.临床表现 3.1 乳房肿块 早期：患侧无痛性、单发小肿块。 晚期：肿块固定、皮肤溃破、恶臭溃疡似菜花状。 3.2 乳房外形改变 局部隆起、酒窝征、乳头扁平、回缩、内陷 3.3 转移征象 淋巴转移：多见于患侧腋窝 血运转移：转移至肺、骨、肝。 4.特殊检查 4.1 影像学检查： （1） X 线检查：早期发现的

48、最有效方法 （2） B 型超声检查（3） 近红外线扫描 4.2 细胞学和组织病理学检查 （1）细针穿刺：抽吸细胞作细胞学诊断 （2）空芯针穿刺：取出学习记录综合外科25肿瘤组织条作病理学检查 （3）病理学检查：切下肿块作病理学检查 （4）细胞学检查：乳头溢液涂片作细胞学检查 5.处理原则 手术治疗是最根本的治疗方法。 6护理 6.1 术前护理 （1）指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高机体抵抗力。 （2）心理护理、皮肤区准备、普鲁卡因试验。术前需做手术区皮肤准备和普鲁卡因试验，并且介绍此种手术的成功病例，关心、安慰患者，使患者树立信心，解除其心理顾虑。同时介绍同室病友，鼓励患者多沟通

49、，减少其孤独感。并且说明此种手术后可能出现的身体缺陷，同时能得到家人的支持及关心。并介绍术后如何配合护理。6.2 术后呼吸的观察及护理由于术后胸廓使用弹性绷带加压包扎，患者会觉得有压迫感，感觉不适，呼吸费力。应向患者说明使用加压包扎的原因及重要性，取得患者配合及信任。如出现呼吸极度费力，伴气促气急，有可能是由于包扎过紧，此时需报告医生给予相应处理，同时指导患者放松情绪，做有效深呼吸动作。 6.3 皮肤护理临床很多患者出现对粘性弹性绷带有过敏症状，出现瘙痒，甚至起水泡。需向医生汇报，适当抗过敏治疗，指导患者免用手抓痒，防止皮肤破损造成感染。如出现严重水泡，需在无学习记录综合外科26菌操作下用注射器抽吸，粘性绷带瘢痕需及时清洗干净（用松节油） 。6.4 引流管护理乳腺癌根治术损伤面积大，术后积血积液