1、0附 1各类档案(台帐)封面外观、规格装订封面版式示例：颜色示例：说明：1.档案、台帐大小为A4 规格；2、封面颜色统一为蓝色。XXXX记录本XXXX 企业X 年 X 月 X 日1附 2 档案(台帐) 表格参照模版目 录（一）企业基本情况类 .11、企业基本情况表 .12、企业营业执照 .23、采矿许可证 .34、爆炸物品使用许可证 .45、安全生产许可证 .56、企业负责人及安全员资格证书 .627、矿山安全标准化达标公告复印件 .78、企业职工基本情况表 .89、特种作业人员基本情况表 .910、特种作业人员登记卡 .1011、员工劳动合同 .11（二）安全生产工作文件类 .111、与本矿
2、安全生产有关的法律、法规、部 门规章、标准目录 .122、上级文件目录 .123、本矿文件目录 .14（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类 .151、安全管理制度目录 .152、各工种安全技术操作规程目录 .163、重要岗位作业指导书目录 .174、规章制度适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录 .185、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录 .196、合理化建议表 .207、年度安全生产主要工作计划 .218、安全生产方针与目标评审与修订记录 .22（四）安全生产责任制类 .241、矿山安全生产委员会成员名单 .242、安全生产管理机构人员组成 .253、矿山专职（或兼职）救
3、护队人员配备情况表 .264、XXX 矿山关于成立安全生 产委员会的通知（模板） 275、XXX 矿山关于成立安全生 产管理机构的通知（模板） 286、各级安全生产责任制目录 .297、安全生产责任制逐级说明、培训及征求意见会议记录 .308、安全生产责任制适宜性评审与更新会议记录 .319、与上级主管部门签订的安全责任书 .3210、本矿与班组、危 险作业人员签订的安全责任书 .3311、安全生产目标责任书（模板） .3412、安全生产责任制考核表 .36313、安全工作（月、季、年）度考核情况汇总表 3714、安全生产工作奖惩登记表 .38（五） 安全生产技术资料类 .391、安全设施设计
4、专篇 .392、安全预评价报告 .403、安全验收评价报告 .414、职业病防护设施设计专篇 .425、职业病危害预评价报告 .436、职业病危害控制效果评价报告 .447、职业病危害因素定期检测报告 .458、地质检测报告 .469、开发利用方案 .4710、各类开采图纸 .4811、矿山设备登记表 .4912、设备维修、保养 记录 .5013、特种设备情况表 .51（六）安全教育、培训类 521、员工安全意识评价表 .522、培训需求识别表 .533、培训要求与计划表 .544、培训意见反馈表 .555、安全管理人员培训持证上岗登记 .566、在岗人员三级教育花名册 .577、安全教育培训
5、情况汇总表 .588、特种作业人员登记 .599、安全教育培训个人台帐 .6010、新员工三级安全教育培训台帐 .61（七）安全会议记录类 .621、安全生产委员会会议记录 .622、矿山全员安全生产会议记录 .633、车间或班组安全生产会议记录 .6444、安全生产会议签到表 .65（八）安全检查类 .661、年度安全检查计划表 .662、安全生产检查情况记录表 .673、综合安全检查记录 .684、班组长班前巡回安全检查表 .695、安全员日常检查记录 .706、提升运输系统周检表 .717、排水系统周检表 .728、通风系统周检表 .739、供配电系统周检表 .7410、紧急通讯、 应急
6、系统周检表 .7511、机械设备周检表 .76（九）生产运行类 .771、矿山生产日志 （ 车间 月） 772、炸药库进出人员登记表 .783、电雷管（非电雷管）发放登记表 .794、炸药发放登记表 .805、领导带班下井记录表 .816、交接班记录 .82（十）职工健康监护类 .83附件 1：建设项目职业卫生“三同时” 档案 84表 1-1 建设项目职业卫生“三同时” 审查登记表 85附件 2：职业卫生管理档案 .86表 2-1 二 0 年度职业病防治计划实施检查表 87表 2-2 职业病危害项目申报基本情况表 89表 2-3 二 0 年度职业病防治经费一览表 .90表 2-4 职业病防护设
7、施一览表 91表 2-5 职业病防护设施检修、维护记录表 .92表 2-6 二 0 年度个人防护用品发放使用记录 93表 2-7 工作场所警示标识一览表 945表 2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 95表 2-9 职业卫生监管意见和落实情况记录表 96附件 3：职业卫生宣传培训档案 .97表 3-1 二 0 年度职业卫生宣传培训一览表 98附件 4：职业病危害因素监测与检测评价档 99表 4-1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一 览表 .100表 4-2 接触职业病危害因素汇总表 101表 4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 102附件 5：用人单位职业健康监护管理档案
8、.104表 5-1 职业健康检查结果汇总表 105表 5-2 职业健康检查异常结果登记表 106表 5-3 职业病患者一览表 107表 5-4 疑似职业病患者一览表 108表 5-5 职业病危害事故报告与处理记录表 110表 5-6 职业健康监护档案汇总表 111附件 6：劳动者个人职业健康监护档案 112表 6-1 劳动者个人信息卡 113表 6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 .114表 6-3 历次职业健康检查结果及处理情况 115表 6-4 二 0 年度职工职业健康检查情况汇总表 116（十一）劳动防护用品类 .1171、劳动防护用品配备标准要求 .1172、个人防护用品配备种类
9、.1183、劳动防护用品采购记录 .1194、劳动防护用品发放登记表 .1205、劳动防护用品发放领用清单 .1216、报废登记表 .1227、防护品使用、维护和管理情况记录 .123（十二）隐患排查治理类 .1241、事故隐患整改登记表 .1242、隐患整改通知书 .12563、风险评价计划表 .1264、重大安全风险评价表 .1275、危险源辨识与风险评价登记表 .127（十三）事故及应急救援类 .1291、20 年各类事故汇总统计表 1292、事故报告书 .1303、各类事故调查处理情况登记表 .1314、事故台帐 .1325、违章作业记录 .1336、应急预案清单 .1347、应急预案
10、专家评审意见书 .1358、应急预案备案通知书 .1369、应急演练记录 .13710、应急演练总结报告 .13811、应急演练评估报告 .139（十四）安全费用类 .1401、安全生产专项费用计提计划表 .1402、安全生产经费投入记录 .141（十五）工伤保险类 .1421、参加工伤社会保险职工名单 .1422、工伤保险保单和缴款凭证提印件 .143第 0 页 共 150 页（一）企业基本情况类1、企业基本情况表矿山全称 企业性质详细地址 邮政编码生产经营范围(主要产 品)法定代表人姓名 矿山联系电话 手机号码分管安全副矿长姓名 矿山联系电话 手机号码专(兼)职安全 员姓名 矿山联系电话
11、手机号码单位占地面积() 建筑面积() 重点部位数 个生产区(车间)个数 仓库区(个数) 生活区(个数)建筑面积() 建筑面积() 建筑面积()企业从业人员总数 管理人员数 职能科室 个职工人数 特种设备台数 特种作业人数矿山建立日期 上年安全投入 万元上年实际产值 万元 上年实现利润 万元井巷（或台阶）情况通风排水情况运输提升情况尾矿库情况排土场情况矿山近 3 年发生事故情况2、企业营业执照第 1 页 共 150 页3、采矿许可证第 2 页 共 150 页4、爆炸物品使用许可证第 3 页 共 150 页5、安全生产许可证第 4 页 共 150 页6、企业负责人及安全员资格证书第 5 页 共
12、150 页7、矿山安全标准化达标公告复印件第 6 页 共 150 页8、企业职工基本情况表参与工伤保险或商业性保险的有关情况是否参与序号 姓名出生年月籍贯 学历三级教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码工伤保险商业保险投保额度投保期限备注第 7 页 共 150 页9、特种作业人员基本情况表序号 姓 名 性别出生年月工作年限 现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位 操作证号码 身份证号码第 8 页 共 150 页10、特种作业人员登记卡姓 名 性 别 出生年月工 种 操作证号码培训时间 发证单位从事本工种时间 身份证号码特殊工种操作证复印件：第 9 页 共 150 页11、员工
13、劳动合同序号 姓名 所在部门 工种 合同签定时间 合同编号注：合同附后夹好（二）安全生产工作文件类1、与本 矿安全生 产有关的法律、法规、部门规章、 标准目录序号 名 称 生效时间 宣贯情况第 10 页 共 150 页说明：法律、法规、部门规章、标准附后夹好。2、上级文件目录收文日期收文序号 来文机关 文号 文件标题页数 处理情况第 11 页 共 150 页说明：安全生产工作文件附后夹好。3、本矿文件目录发文日期发文序号 发文机关 文号 文件标题 页数 主送及抄送部门第 12 页 共 150 页说明：安全生产工作文件附后夹好。（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类1、安全管理制度目录序号
14、名 称 生效时间 宣贯情况第 13 页 共 150 页说明：安全管理制度附后夹好。2、各工种安全技术操作规程目录序号 名 称 生效时间 宣贯情况第 14 页 共 150 页说明：操作规程附后夹好。3、重要岗位作业指导书目录序号 名 称 生效时间 宣贯情况第 15 页 共 150 页说明：操作规程附后夹好。4、规章制度适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全生产规章制度；2、分管安全生产负责人对企业安全生产规章制度进行说明；3、各管理者评审企业安全生产规章制度的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参
15、加会议人员签名：第 16 页 共 150 页会议记录：（本页不够可另附）5、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全操作规程制度；2、分管安全生产负责人对企业安全操作规程进行说明；3、各管理者评审企业安全操作规程的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：第 17 页 共 150 页会议记录：（本页不够可另附）6、合理化建议表建议人 提出日期 年 月 日提出方式 口头口 电话口 书面报告口 其他口建议内容摘要：记录人： 年 月 日建议评审意见： 可行口 修改后可行口 不可行口评
16、审负责人： 年 月 日建议落实情况：第 18 页 共 150 页负责人： 年 月 日建议人表彰： 表扬口 认可口 奖励口记录人： 年 月 日为采纳建议的解释情况： 建议人 满意口 不满意口 其他口解释人： 年 月 日7、年度安全生产主要工作计划序号 实施日期 计划内容 实施情况 实施负责人 备注第 19 页 共 150 页8、安全生产方针与目标评审与修订记录会议时间： 年 月 日 地点：矿山办公室 主持人： 记录员：第 20 页 共 150 页对安全生产方针和目标存在的不同意见姓名 岗位 职务 姓名 岗位 职务参加评审修订会议人员签名 第 21 页 共 150 页（四）安全生产责任制类1、矿山安全生产委员会成员名单序号 职务 姓 名 出生年月 文化程度 任职时间 职称 分管工作 安委会职务 备注1 安委会主任2 副主任3 副主任4 安委办主任5 安全员6 安全员7 安全员8 成员9 成员10 成员11 成员12 成员13 成员14 成员第 22 页 共 150 页2、安全生产管理机构人员组成机构名称 职务 姓 名 性别 年龄 文化 程度 职 称 受过何种 安全培训
