1、放射影像科 2015 年质控总结本年度质控小组共进行质控活动 12 次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X 线诊断符合率及 CT/MR 诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议 12 次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：1、抽取 DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X 线片，检查 X 线片图像质量，分析影响因素。2、随机抽取 X 线诊断报告单 100 份（DR273901DR274000 ） ，检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容3、现场跟踪检
2、查胸片摄影操作规范；4、检查急诊 X 线照片质量，片号 DR313101-DR313200，检查 X 线片图像质量并分析影响因素；5、检查设备维护和保养情况；6、召开科室质量管理与安全小组会议 12 次；一、 主要质控指标完成情况大型 X 线机照片检查阳性率：58.3%，大型 X 线机照片检查甲片率：47.7%，大型 X 线机检查诊断符合率：74.2%，MRI 检查阳性率：96.7%，MRI 检查诊断符合率：93.75%。CT 检查阳性率：91.7%，CT 检查诊断符合率：85.75%。二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）（一）各项工作量完成情况设备名称 检查数 部位数AGFA
3、 CR 289 548GE MR 2714 2893东芝 CT 25023 28499东芝 ULTIMAX 280 280东芝工作站 121 142体检 DR 15238 16095西门子 DSA 1 1西门子易优 DR 195 230通用电气 DR 84 92总计 43945 48780（二）图像质量评价 1） 、整体影响因素统计：2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。总之：甲片率较低的原因1） 、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。2） 、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素 37.3%。3） 、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩
4、胛骨因素影响。4） 、半透光异物占 22.9%，是影响甲片率的第二大原因。三） 、改进措施：1） 、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。2） 、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。3） 、照片时尽量去除衣物。（三） 、诊断符合率评价一） 、质控指标完成情况影响因素 门诊 急诊 北院技师摆位不正 37.30% 26.70% 0病人不配合导致体位不正 20.50% 21.70% 65.90%体外有阳性异物 4.80% 1.70% 2.27%体外有半透光异物 22.90% 18.30% 9.09%照片对比度差 7.23% 8.30% 0照片有污染划损 0 21.70% 11.36%照片有
5、运动伪影 1.20% 0 11.36%照片标志与被照肢体重叠 2.41% 0 0报告医师评片不准确 3.61% 1.70% 0大型 X 线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：CT/MRI 检查诊断符合率与诊断不符合对照：二） 、诊断不符合原因分析：大型 X 线机检查诊断符合率分析：本月共随访普放 37 例住院病历，其中 2 例出院时尚未确诊（要求出院） ，4 例未随访到结果，在随访到结果的 31 例病历中，23 例 X 线诊断与手术后诊断符合，诊断符合率为 74.2%；误诊 8 例，其中 5 例为 MR 检查，3 例为泌尿系造影。1） 、误诊体现在 MRI、泌尿系造影检查上。2） 、医生因素：对
6、疾病的认识及经验不足。3） 、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全，IVP 效果不理想时建议改作 CTU 检查。4） 、疾病的不典型因素。三） 、改进措施：1） 、对 MR 要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与 B 超、临床紧密结合；典型者可以考虑诊断某种疾病。2） 、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。（四） 、质控活动改进措施：一） 、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。二） 、医务部检查存在问题进行追
7、踪：1） 、 放射诊疗许可证 辐射安全许可证法人已经更正；2） 、检查结果上传到 PACS 无具体时间，无法与报告单时间确定2 小时内发报告的问题，经核实，登记时间不代表患者检查时间，以 S 上传 PACS 时间为准进行发报告时刻的追踪；3） 、科室人员基本信息已重新归档、整理。三、2016 年放射影像科质控计划： 1、 针对 2015 年度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；2、 组织学习医院核心制度；3、 组织学习科室诊疗指南；4、 组织学习消防安全知识；5、 组织学习院级应知应会；6、 检查 X 线、CT/MRI 申请单、报告单质量；7、 对 X 线图像质量进行评价，制定个人甲片率与绩效挂钩实施方案；8、 每月召开质控科室质控小组会议 2 次；9、 组织科室业务讲座不低于 12 次；10、组织科室疑难病例讨论 12 次。11、为迎接三甲评审做好安排，确保不丢分，争取好成绩。2016-2-5
