1、2016 年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。护理质量管理目标1、护理工作满意度95% 2、基础护理合格
2、率90% 3、特护、一级护理合格率 90% 4、护理表格书写合格率90% 5、急救物品合格率 100%（100 分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达 100% 7、护理人员培训达 100% 8、腕带佩戴率 100% 9、年压疮（可避免的）发生率 0 10、感染控制制度与措施的执行率 100%（100 分合格）11、护理人员“三基”考核合格率 100%（90 分合格）12、护理技术操作合格率90% 13、护理人员参加考试考核人数达 100% 护理质量持续改进方案一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。三、认真组织对各项质量标准的学习、并
3、落实。四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提
4、出整改措施并落实到实际工作中去。2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。十、鼓励不良事件的主动上报。1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。十一、加强护理人员规范服务的督查力度。1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。一、护理部质控组【工作职责】1、负责全院护理质
5、量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、现病历和出院病历检查。综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质
6、护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、产房、新生儿科、供应室等重点部门重点检查。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。二、病区质控组【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出
7、改进措施。3、定期汇总检查结果，结合科室质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将科室质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪
8、检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。三、质量管理活动小组【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。
