1、第 1 页入 院 病 历姓名: 性别: 女 年龄: 2 岁民族: 汉 婚况: 未婚 职业: 无出生地: 常住地址: 发病节气:寒露 单位: 病史陈述者:患儿父母 入院时间:2010 年 10 月 8 日 09 时 00 分可靠程度:可靠 病史采集时间:2010 年 10 月 8 日 09 时 30分主诉: 反复便后肛内脱出肉状物 6 月余。现病史: 患儿6月前因腹泻，每日6-8次，便后肛内脱出肉状物，当时可自行回纳，无粘液脓血便，未行系统检查及治疗，上症反复发作，未服用任何药物治疗，且脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，为求彻底治疗，今日来本院就诊。门诊以“直肠脱垂” 收住入院。入院时症
2、见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，小便调，食可眠安，精神良好。既往史:平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。过敏史:否认药物及食物过敏史。其它情况:出生于原籍，现居住在 村，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。父母均体健。否认家族遗传病史。体格检查T：36.5 P：免测 R：免测 Bp：免测发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，气管居中。双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音
3、，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软,无压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。肾区无叩击痛，外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，舌苔白，脉象细。第 2 页专科情况便后肛门外可见直肠粘膜脱出，长约3，不能自行回纳，肛内指检括约肌稍松弛，指套无染血。辅助检查1、血液分析：RBC4.4410 12/L，HGB121g/L，WBC6.810 9/L，GRA50.0%， PLT147109/L 。血型：“ B”型，Rh(+)；2、尿液分析：正常。3、感染五项：正常4、心电图示：正常心电图。5、DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，肺实质未见明显活动性病灶。心、膈未见明显异常X线征象。入院诊断：中医诊断：脱肛脾虚气陷西医诊断：直肠脱垂 实习医生：住院医师：主治医师：完成时间：2010 年 10 月 8 日 21 时 00 分
