1、白 血病淋巴瘤 2016年 6月第 25卷第 6期 Journal of Leukemia & Lymphoma, June 2016, Vol. 25, No. 6 难治性急性髓系白血病（ AML）是临床治疗难点，迄今为 止缺乏安全有效的治疗手段。 我们应用地西他滨（ DAC）联合 异基因造血干细胞微移植方案诱导治疗 2例难治性 AML获得 较好疗效，现报道如下，并进行相关文献复习。 1 病例资料 例 1，女性， 15岁，因头晕、乏力伴发热 10 d ，于 2014年 11 月就诊于江西某医院。 患者体温波动于 38 ，伴明显乏力，无 特殊放射性物质及毒物接触史。血常规示：白细胞计数（ WB
2、C） 22.2810 9 L ，血红蛋白（ Hb ） 50 gL，血小板计数（ Plt ） 8 10 9 L ；骨髓象示：急性粒 -单核细胞白血病（原始 +早幼粒细 胞 0.32，原始 +幼稚单核细胞 0.62），白血病免疫分型为髓系 表达；融合基因：阴性；染色体： 46， XX 20。诊断为急性粒 -单 核细胞白血病。 2014年 12月予 DA方案（柔红霉素 40 mgd 第 1天至第 3 天，阿糖胞苷 150 mgd第 1天至第 7天）诱导 化疗， 12月 28日骨髓象示：有核细胞增生活跃，原始 +幼稚单 核细胞 0.76， M 4 未缓解。 2015年 1月 10日予 HAG方案高三
3、尖杉酯碱 2 mgd 第 1天至第 7天， 阿糖胞苷 15 mg12 h 第 1天至第 14天，粒细胞集落刺激因子（ G -CSF） 150 g 第 1天 至第 14天再诱导， 2月 10日骨髓象示：原始 +幼稚单核细胞 0.695， M 4 未缓解。 2月 13日予 FLAG方案（氟达拉滨 40 mgd 第 1天至第 5天， 阿糖胞苷 3 gd 第 1天至第 5天， G - CSF 300 gd 第 1天至第 5天） 化疗， 3月 5日复查骨髓象示：原 始 +幼稚单核细胞 0.365， M 4 未缓解。后患者转至我院， 3月 21 日血常规示： WBC 1.2110 9 L ， Hb 72
4、gL ， Plt 7210 9 L ； 骨髓形态：骨髓增生低下，原始细胞 0.04，粒系减低，红系比例 增高；白血病免疫分型示： 6.5 %的幼稚细胞群体， HLA -DR 、 CD13 、 CD33 、 CD117 阳性，为髓系表达。染色体未见异常。白血 病融合基因： MLL -AF9 阳性。 AML突变阴性。 WT1基因转录拷 贝数： 3 219拷贝 10 000 abl 拷贝。胸部 CT提示肺部感染。患 者入院诊断： AML - M 4 ；肺部感染。患者在抗真菌治疗的同时， 3月 26日起予 DAC 25 mgd 第 1天至第 8 天 去甲 基化治疗， 4月 6日复查骨髓象示：有核细胞增
5、生低下，原始细胞 0.31。患 者因 经济 原因无 法 行异基因造血干细胞移植， 选择 微移植治 疗。 4月 20日予阿糖胞苷 每 12 h 2 gm 2 第 1、 2天 预处理 ， 4月 24日 输注其父外周 血干细胞， 单 个 核细胞（ MNC） 计数 3.410 8 kg， CD34 + 细胞 1.3110 6 kg， CD3 + 细胞 1.4 10 8 kg。 +11天 脱离 粒细胞缺乏， +12天 脱离 血小板 输注 。 5月 11日骨髓 穿 刺提示 疾 病部分缓解，原始幼稚细胞 0.10。微小 残 留 病（ MRD ）： 1.4 %。 6月 4日复查骨髓象示：骨髓增生活跃， 未见原
6、始细胞， M 4 骨髓象缓解 中 ； MRD ： 410 -4 ； MLL -AF9 - ；染 色体阴性， WT1 - ； 短串 联 重 复 序列 （ STR ） 1.0 %。 2015年 6月 11日行第 二次 微移植治疗， 过程 同第 一次 ，治疗 过程顺利 。 7月 9 日 STR 1.5 % 。 随访截 至 2015年 10月，患者 仍处 于缓解 中 。 例 2， 女性， 67岁， 2014年 6月因乏力 3 个 月就诊于我院 门 诊，骨髓形态示：有核细胞增生 极度 活跃，原始幼稚细胞 占 0.095，骨髓增生异常 综 合 征 （ MDS）及 MDS 骨髓增 殖 性 肿 瘤 （ MPN
7、） 不能除外 ；骨髓活 组织检 查示： 考虑 MDSMPN 骨髓 地西他滨联合造血干细胞微移植治疗难治性急性 髓系白血病二例并文献复习 张旭辉 苗喵 徐婷 王虹 徐明珠 215006 苏州大学附属第一医院血液科 江苏省血液研究所 卫生部血栓与止血重点实验 室 通信作者：苗喵， Email ： DOI： 10.3760/cma.j.issn.1009 -9921.2016.06.011 【摘要】 目的 探讨 难治性急性髓系白血病（ AML）临床安全有效的治疗方案。 方法 回顾 性分 析 2例难治性 AML病例的诊治 经过 ，分 析其疾 病特点及治疗 反 应，并进行相关文献复习。 结果 2例难
8、治性 AML患者应用地西他滨联合造血干细胞微移植方案 均 达 到完 全缓解， 持续处 于微 嵌 合 状 态。 结论 地西他滨联合造血干细胞微移植是治疗难治性 AML的有效方案， 值 得临床进 一步推广 ， 其作 用 机制 有 待 进 一步探索 。 【关键词】 白血病，髓 样 ，急性； 难治； 地西他滨； 造血干细胞微移植 Decitabine combined with microtransplant in the treatment of refractory acute myeloid leukemia: two cases report and literature review Zha
9、ng Xuhui, Miao Miao, Xu Ting, Wang Hong, Xu Mingzhu Department of Hematology, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu Institute of Hematology, Key Laboratory of Thrombosis and Hemostasis of Ministry of Health, Suzhou 215006, China Corresponding author: Miao Miao, Email: 短篇论著 36
10、3 白 血病淋巴瘤 2016年 6月第 25卷第 6期 Journal of Leukemia & Lymphoma, June 2016, Vol. 25, No. 6 象可能，合并局部骨髓纤维化。患者 7月就诊于上海某医院，血 常规示： WBC 32.910 9 L ， Hb 94 gL， Plt 3210 9 L 。 骨髓 象示：原始 幼稚细胞占骨髓有核细胞总数 0.434；免疫分型为 髓系表达。 7月 21日予 TA方案（吡柔比星 10 mg 第 1天至第 3 天，阿糖胞苷 50 mg 第 1天至第 5天），化疗后复查骨髓象： 原始细胞 0.32， 提示未缓解。 8 月 20日予亚砷酸
11、 10 mgd 14 d ， 10月 8 日予 CAG方案（阿柔比星 10 mg 第 1天至第 8 天， 阿糖胞苷 15 mg12 h 第 1天至第 10天， G-CSF 300 g 第 1天至第 14天）， 化疗后复查骨髓象示： 原始细胞 0.22。 2015年 1月 13日予羟喜树碱化疗， 8 mg隔日 1次， 第 1天至 第 8天。 1月 30 日患者转至我院，血常规示： WBC 30.210 9 L ， Hb 56 gL， Plt 1110 9 L 。复查骨髓象示：有核细胞增生低 下，原始 幼稚细胞占 0.065；白血病免疫分型：分析 7.3 %的幼 稚细胞群体， HLA -DR、 C
12、D34、 CD13、 CD33、 CD117阳性，为髓系 表达。染色体未见异常；多重 PCR、 MDS -FISH、 AML 基因突变 均阴性； MDS基因突变检测到 TET2 和 ASXL1突变。 胸部 CT 示：两肺炎性改变。患者入院诊断： AML（ MDS转化）；肺部感 染； 2型糖尿病。 2月 3 日和 3 月 13 日分别予 DAC 25 mg 第 1天至第 7天和 DAC 25 mg 第 1天至第 10天治疗， 疗程结束 复查骨髓象，原始细胞比例分别为 0.125（ 3 月 8 日）和 0.13 （ 4月 28日）。患者 Plt 低，无法脱离血小板输注。 5月 19 日予 微移植治
13、疗，方案为 DAC 50 mgd 第 1天至第 4天，阿糖胞苷 每 12 h 100 mgm 2 第 5天至第 7天， 预处理结束复查骨髓穿 刺，骨髓形态示：原始 幼稚细胞占 0.09， MRD： 1.810 -4 ，追加 去甲氧柔红霉素 10 mgd第 8 天预处理， 5月 29日回输其子 外周血干细胞，其中 MNC 1.7110 8 kg， CD34 + 细胞 1.98 10 6 kg， CD3 + 细胞 1.110 8 kg。 +11天脱离粒细胞缺乏， +12天脱离血小板输注。骨髓象（ 6月 26日）示：原始细胞 0.01，提示疾病缓解中； MRD： 0.610 -4 。 STR 2.0
14、 % 。患者获得完 全缓解（ CR）。 7月 7日起予第二次微移植治疗，预处理方案同 前， 患者 +8 天脱离粒细胞缺乏， +9 天脱离血小板输注， STR （ 7月 20日） 4.3 %。 2015年 8 月 30 日患者出现全身关节痛伴 腰部酸痛， 血常规示： WBC 134.310 9 L ， Hb 102 gL， Plt 1510 9 L 。骨髓形态提示：原始细胞 0.76， AML 复发。一周后 患者因呼吸衰竭死亡。 2 讨论 对于无法耐受强烈化疗及无条件行清髓性造血干细胞移 植的难治 AML 患者， 如何 选择 合 适 的治疗方案获得缓解并 延 长 生 存 期 是临床 治疗的难 点
15、 。 目 前 国内 外对难治性 AML 尚 无 统 一的治疗方案。 表 观遗传学研究 发现 AML 的发病 机制 中 也 有 DNA甲基 化的 参与 。 CpG二核苷酸 通过 DNA甲基转移 酶将 胞 嘧啶 甲基 化， 从而使正 常细胞发 育过 程中 所需 基因 保持沉默 ，如某 些抑 癌 基因 失活 1-3 。 DNA甲基转移 酶抑制剂 DAC作用 于细胞周期 的 S期， 不 可 逆地抑制 DNA甲基化， 激活沉默 基因 4 。 此 外，化 疗的耐 药 现象 是 多重的 非遗传学 异常， 是在药物 治疗 过 程中 积 累 的， 所以 可能 通过 表 观遗传学修饰使 细胞重 新 回到基 线或非
16、 耐 药状 态， 这 为 DAC在 复发难治 AML 中的 应用奠定了 理论基 础 5 。 Ritchie 等 6 采用 DAC治疗 102例复发难治 AML 患者， 其中 45例 应用 DAC 5 d 方案（ 20 mgm 2 ） 联 合 吉姆单抗 （ GO）（ 3 mgm 2 第 5天）， 57例 采用单药 DAC 10 d 方案 （ 20 mgm 2 ）， 15.7 %的患者获得 CR，中 位 生 存时间 为 177 d 。 Chowdhury 等 7 报道 12例复发难治 AML 患者 接 受 DAC联 合 GO治疗， 5例（ 42 % ）患者获得 CR。 Song 等 8 报道了 2
17、0例复 发难治性 AML 或 MDSAML 应用 DAC联 合阿柔比星治疗， 11例（ 55 %）患者 在 DAA方案治疗后获得 CR，其中 6例患者 p15ink4b 甲基化 水平显著降 低，未缓解的 5例甲基化 水平几乎 无变化。 以 上 研究 表 明 DAC治疗难治性 AML 安 全有 效 ， 但 DAC单药应用 于难治性 AML 的缓解 率 并 不高 。 微移植 是指在适度 强烈化疗的基 础 上， 将 G-CSF动员 的 人类 白细胞 抗 原（ HLA） 不 完全 匹配 的异基因造血干细胞分次 少量 输注 给 患者，治疗后 较长时间内 受者体 内 可检测到微 嵌 合 的 供 者细胞。
18、该 治疗方案 适用 于 老 年及合并重 症 感染者， 且不 发生移植 物抗宿主 病、移植 相 关并发 症 及 严 重感染。 微移植 采 用了 HLA 不 同的 亲缘供 者 经 G-CSF动员 的外周血干细胞 采集 物 ，可发 挥 同 种 异基因 过继 免疫治疗 作用 。 微移植 联 合化疗能 够 提 高老 年患者的生 存率 ， 促进 化疗后骨髓 恢 复 9 。 Guo 等 10 采用 HLA 不相 合微移植治疗缓解后低、中 危 中 青 年 AML ，可 改 善 患者预后，并 避 免移植 物抗宿主 病的发生。同 时 ， 研究还 发 现 在 微移植中输注 较高剂量 CD3 +T 细胞（ 1.110
19、 8 kg），患 者 6年无病生 存率 和总生 存率明显高 于输注低 剂量 CD3 +T 细 胞者 10 。微移植的 具 体 作用机制目 前 尚不明确 ，有 研究认 为患 者体 内 的 WT1HLA -A*0201+CD8 +T 细胞的 含量与抗肿 瘤 效应 有关 11 。 本组 两例患者均为难治性 AML ， 且 治疗后期均合并肺部 感染， 长时间 处于未缓解 状 态， 依赖 血小板输注。病例 1可 在肿 瘤 负荷较 低 情况 下 直接 行 挽救 性清髓性异基因造血干细胞移 植， 但 患者无 经费支持 ；病例 2因年 龄大 及肺部感染、糖尿病、 一 般 体能 状 态 差等 因素 也 无法行异
20、基因移植治疗。我 们先选择 患者 既往 未 曾应用过 的 DAC单药 治疗， 2例患者 在 治疗后均 获得缓解，后 尝试了联 合微移植的治疗方案。 预处理方案 根据 患者年 龄 、 肿 瘤 负荷 及一 般状况 ，阿糖胞苷 剂量 有 所不 同。 2例 患者预处理 过 程 顺利 ，耐受 较好 。 病例 1在 粒细胞缺乏期出现 败 血 症 ，予 积极抗 感染治疗后 控制 ；病例 2在 粒细胞缺乏期未 出现 严 重并发 症 。 2例患者 在 回输 亲缘 外周血干细胞后，均 在 2周 内 脱离粒细胞缺乏 状 态及血小板输注，造血 恢 复 时间与 化 疗 相似 ， 且 2例患者 最终都 获得完全血 液学
21、缓解，均处于微 嵌 合 状 态。病例 2缓解期 2个 月 余 ， 但最终 因疾病复发死亡， 这 可 能 与肿 瘤细胞 恶 性程 度高 、治疗 间歇 期 过长 有关。 总 之 ， DAC联 合微移植治疗难治性 AML 迄今报道较少 ， 本组 2例患者疗 效肯定 ，均获得 CR， 临床应用相 对 安 全， 使 得 该 方案 应用 于复发难治性 AML 患者 成 为一 种 可能， 但仍需扩 大样本量进 行疗 效 论 证 ， 且该 方案的 作用机制尚需进 一 步研 究 。 利益冲突 无 参 考 文 献 1 Godwin JE ， Kopecky KJ ， Head DR ， et al. A doub
22、le -blind placebo - controlled trial of granulocyte colony -stimulating factor in elderly 364 白 血病淋巴瘤 2016年 6月第 25卷第 6期 Journal of Leukemia & Lymphoma, June 2016, Vol. 25, No. 6 patients with previously untreated acute myeloid leukemia ： a Southwest oncology group study （ 9031 ） J . Blood ， 1998 ， 9
23、1 （ 10）： 3607 -3615. 2 Goldstone AH ， Burnett AK ， Wheatley K， et al. Attempts to improve treatment outcomes in acute myeloid leukemia （ AML） in older patients ： the results of the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial J . Blood ， 2001， 98（ 5）： 1302-1311. 3 Estey E. Acute myeloid leuke
24、mia and myelodysplastic syndromes in older patients J . J Clin Oncol， 2007， 25（ 14）： 1908 -1915. DOI： 10.1200/JCO.2006.10.2731. 4 Christman JK. 5 -Azacytidine and 5 -aza-2-deoxycytidine as inhibitors of DNA methylation ： mechanistic studies and their implications for cancer therapy J . Oncogene ， 20
25、02， 21（ 35）： 5483 -5495. DOI： 10.1038/sj.onc.1205699. 5 Oronsky B ， Oronsky N ， Knox S ， et al. Episensitization： therapeutic tumor resensitization by epigenetic agents： a review and reassessment J . Anticancer Agents Med Chem ， 2014， 14（ 8）： 1121 -1127. 6 Ritchie EK ， Feldman EJ ， Christos PJ， et a
26、l. Decitabine in patients with newly diagnosed and relapsed acute myeloid leukemia J . Leuk Lymphoma ， 2013， 54（ 9）： 2003 -2007. DOI ： 10.3109/ 10428194.2012.762093. 7 Chowdhury S ， Seropian S， Marks PW. Decitabine combined with fractionated gemtuzumab ozogamicin therapy in patients with relapsed or
27、 refractory acute myeloid leukemia J . Am J Hematol ， 2009， 84 （ 9）： 599 -600. DOI： 10.1002/ajh.21478. 8 Song LX， Xu L， Li X ， et al. Clinical outcome of treatment with a combined regimen of decitabine and aclacinomycin/cytarabine for patients with refractory acute myeloid leukemia J . Ann Hematol ，
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30、duced or spontaneous abortion J . Obstet Gynecol ， 2008， 112（ 3）： 593 - 597. DOI： 10.1097/AOG.0b013e31818345da. （收稿日期： 2015-09 -19） （本文编辑：郎华 校对：陈磊） 急性淋巴细胞白血病患儿亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性 与甲氨蝶呤不良反应关系的分析 王晓欢 郝国平 程艳丽 史红鱼 陆海燕 王静 030013 太原，山西省儿童医院血液科 通信作者：王晓欢， Email ： DOI： 10.3760/cma.j.issn.1009 -9921.2016.06.012
31、【摘要】 目的 探讨急性淋巴细胞白血病（ ALL）患儿亚甲基四氢叶酸还原酶（ MTHFR）基因多 态性与应用大剂量甲氨蝶呤化疗后不良反应的关系。 方法 收集 50例 ALL患儿在应用大剂量甲氨蝶呤 前的外周血，进行 MTHFR 基因单核苷酸多态性位点基因型检测，同时观察大剂量甲氨蝶呤应用后患儿 的不良反应，分析各基因型与甲氨蝶呤不良反应之间的关系。 结果 CC、 CT、 TT基因型患儿不良反应的 发生率分别为 30.0 %（ 620 ）、 52.9 %（ 917 ）、 84.6 %（ 1113 ），三组间差异具有统计学意义（ P 0.05），不良反应的发生风险按 CC、 CT、 TT基因型呈递
32、增的趋势。 结论 ALL患儿 MTHFR 基因多态性与 应用大剂量甲氨蝶呤后不良反应有关系， MTHFR 基因的检测有望成为预测患儿大剂量甲氨蝶呤不良反 应的指标之一。 【关键词】 儿童； 白血病，淋巴细胞，急性； 亚甲基四氢叶酸还原酶； 多态性，单核苷酸； 甲 氨蝶呤； 不良反应 Analysis of the relationship between methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism and methotrexate adverse reaction in children with acute lymphoblastic leukemia Wang Xiaohuan, Hao Guoping, Cheng Yanli, Shi Hongyu, Lu Haiyan, Wang Jing Department of Hematology, Children s Hospital of Shanxi Province, Taiyuan 030013, China Corresponding author: Wang Xiaohuan, Email: 365
