1、中 华风湿病学杂志 1 年 月第 卷第 期 Chin J Rheumatol ， February 1 ， Vol. ， No. 专家共识 类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识（ 14 版） 风湿免疫疾病慢病管理全国护理协作组 RA是一种自身免疫性、系统性的慢性炎症性多关节炎， 目前尚无治愈方法。随着 RA病程的进展，患者会出现关节畸 形、残疾，劳动力丧失，严重影响生活质量，无论对患者本人 还是其家庭都有极大影响，同时也给国家和社会带来巨大的 经济负担。 慢病管理（ chronic disease management ， CDM ）是指组织慢 性病专业医生、护士、药师、康复科医师、精神科医师、
2、营养师 等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全面、连续、主动的 管理，从而达到促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率、降低 医药费用的一种科学管理模式 1。发达国家的 RA慢病管理经 验显示， 以护理专家主导的慢病管理模式在 RA并发症的监 控和管理、指导患者进行病情自我评估方面都具有优势 ，慢 病管理门诊被证明对 RA患者的健康结局有益， 且可降低医 疗费用 3。近年来我国各地区医院相继开展了风湿免疫疾病 的慢病管理，尝试为患者提供疾病知识、用药指导、生活干 预、康复训练等方面的健康指导，以促进患者的自我管理。但 由于缺乏规范化和具有循证医学依据的风湿病慢病管理指 导标准，影响了管理流程的标准化
3、和管理结局的客观评估。 鉴于此， 14 年 1 月全国 35个地区的 8 名护理专家学者 聚集四川成都，发起成立了“风湿免疫疾病慢病管理全国护 理专家协作组”， 计划 对 常见 风湿免疫病慢病管理的规范化、 系统化形成“专家共识”，以 便 指导 广 大护理人 员及 健康管理 者 更好 地进行风湿病慢病管理 实践 。 与 会专家 首先拟定 了 类 风湿关节炎慢病管理专家共识（ 14 版 ） ， 该 共识经 4 名风湿免疫科护理专家 讨 论 修改 形成， 旨 在为我国各地区医 院的 RA慢病管理 工 作提供指导， 促进我国风湿免疫疾病慢 病管理的发展。 1 方 法 1.1 文献回顾： 对 Medl
4、ine 、 Web of Science 、 Embase 、中国知 网 、 万 方和 维普数 据 库 中近 1 年的中 文 和 英文文献 进行 检 索 ， 检索 时 不限定文献 的 类型 和 研究设计 。 外文数 据 库 的 检 索 关 键词 为“ arthritis/musculoskeletal disease ”并“ disease man - agement/self management ” ； 中 文数 据 库 的 检索 关 键词 为“关节 炎”并 “ 慢病管理 /疾病管理 /自我管理”。 文献检索 在 14 年 9 月进行， 除去 重复的 文献 ，共 检索文献 4 篇 （ 英文
5、 37 篇 ， 中 文 5 篇 ）。 首先 ，由 名 研究 者 单独阅读所 有 文献 的 题 目 和 摘要 ， 筛选 出可 能与 RA患者慢病管理相关的 文献 ， 若 有 争 议 ， 则阅读 全 文 进行 讨 论 后决定 。 最后 ，由 名 研究 者 单独阅 读 、 分析初步筛选后 1 篇 （ 英文 1 篇 ，中 文 篇 ） 文献 的 全 文 ， 排除不包含 护士 角色 、 没 有 RA相关 数 据的 8 篇文献 ， 分别列 出 RA慢病管理的 要点 ， 与 第 三 名 研究 者 讨 论 后 ，结 合 慢病管理 临床实践 经验， 查阅所列要点 的相关 书籍及 论 文 ， 拟 定 专家共识的 草
6、稿 。 1. 形成专家共识 ： 在风湿免疫疾病慢病管理全国护理专家 协作组会 议上 对专家共识的 草稿 进行 宣读 和 解释 ， 通过 无 记 名 投票 的方式 逐条讨 论评 价 ，形成专家共识的 最终版 本。 在 专家评 分 中， 1代表完 全 不 同 意 ， 1 代表完 全 赞 同，共 回收 评 分表 4 份 ，其中 未 评 分 份 ，有 效问 卷 44份 ，专家共识的 推 荐强度根 据 文献 的证据 级别 和专家 意见 进行 分级 4。 2 结 果 最终版 的专家共识 包含 1 条建议 ， 建议 的 推荐强度 为 A 到 D，具有 较高水平 的专家 意见 一 致 性（ 见表 1）。 .1
7、 患者一经诊 断 RA， 在 接受 治疗的同时， 应 开 始 慢病管 理 ： 慢病管理 应贯穿 患者病程的全 过 程 5 - 。 早 期治疗是 改善 RA患者预 后 的关 键 ， 早 期 RA（病程 年） 若 对治疗 反应良 好 ， 则 预示着 更好 的 5年 临床 和 放射 学结局 7， 因 此指导患者 正确 、规范地用药以 保 证 早 期治疗的 效果至 关重 要 。在 RA早 期，患者 就 可出现明显的症 状 ，影响生活的各个方面，慢病管 理的 及 时 介入能帮助 患者 正确 面对疾病， 及早采取 延缓病情 的健康行为， 如适当 的 体 力活动和 锻炼 有 助 于患者提 高肌 力、 维 护
8、关节 功能 、延缓病程进展 8。 建议 RA患者一 旦确 诊，医生 就将该 患者 转介 给慢病管理护士。 护士 配合 医生 详尽 了 解 患 者的现 状 ，对患者进行疾病、用药、生活、康复等方面的指导， 通过与 患者 充分沟通 ，了 解 患者的 需求 、目前 状态 ，进行治疗 和并发症的监 测 9 ，为患者提供个 体 化、全面的疾病管理，在 减轻 医生负担和 减少不良事件 发生的同时，提 高 患者的 满意 度 和生活质量。 . RA 的管理 应 多学科 合 作，护士、风湿免疫专科医师、药 师、康复科医师、精神科医师、 心 理 咨询 师 及 营养师等共同 参 与 管理，护士 应 在患者的慢病管理
9、中 扮演 主 要角色 ，并 定 期 与 其 他 专业的健康 工 作者 沟通： RA病程 长 ，影响患者的 躯 体功能 、 心 理、社会 参与 程 度 等各个方面， 因 此 强调 疾病的生 理和 心 理社会方面的多学科 参与 的疾病管理是 最佳 的医疗方 案 9 。 一 些 系统性 回顾 显示 住 院 RA患者的多学科团队 照 护 在降低疾病活动 度 、提 高躯体功能 方面 比单 学科的门诊患者 照 护 更 有 效 9 。 有证据 表 明护士 领 导的慢病管理 项 目是有 效 而经济的 3， 1 - 11， 能增加 RA患者的控 制感 1 、自我 效能水平 13。 DOI ： 1.37/cma.
10、j.issn.17 - 748.1.13 通信 作者 ：梁燕 ，四川大学华 西 医院风湿免疫科， 141 ； Email ： 17 中 华风湿病学杂志 1 年 月第 卷第 期 Chin J Rheumatol ， February 1 ， Vol. ， No. 因此 RA 的慢病管理应倡导护士领导的多学科团队合作。与 相关专业建立共同管理 RA 患者的合作关系，定期培训和交 流，开通 RA 患者在不同专业间转诊的绿色通道，提高慢病管 理的效率、促进患者参与自我管理的积极性。 .3 RA 慢病管理的目标是提高患者的自我管理能力，维护 患者的身体结构和功能，维持和促进患者的社会参与能力： 慢性病
11、自我管理通过系列健康教育课程教育患者自我管理 所需的知识、技能、信心以及和卫生保健人员交流的技巧，帮 助患者在得到卫生保健人员更有效的支持下，主要靠自己解 决疾病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题，强调 患者在管理疾病的责任和潜能，可以有效减少卫生服务的费 用 14。 自理管理能促进 RA 患者采取有利于健康的行为 ，通 过配合药物治疗、规律的体力活动和康复锻炼、心理调适，延 缓关节破坏、维护躯体功能、预防劳动力丧失。 以提高患者 自我管理能力为目的的关节炎自我管理项目能减轻疼痛、功 能障碍、无助感、抑郁和焦虑，增强患者对疾病的控制感、自 我效能和应对能力 15 。 .4 RA 慢病管理
12、内容应包括自我管理教育、症状管理、药物 管理、并发症管理、心理支持、社会及职业支持、康复锻炼：自 我管理教育应包括疾病相关知识宣教、用药指导、饮食指导、 活动指导、心理调适、康复指导、自我监测教育。患者教育是患 者成功进行自我管理的前提 。如果患者没有很好地了解疾 病， 那么就 很 难让他们 知道 什么 需要进行 “管理 ” 。 首先 ，要 评 估 患者对教育的 个 体需 求 ， 除 了 访谈 和 使 用自制问卷， 还 可参 考英国 学者 Hardware 等 1 研 制的 针 对风湿疾病患者的健康 需 求评估工具（ educational needs assessment tool ， EN
13、AT ） 。 此 外 ，教育要利用多种 媒介 、采取多种 模式 ，如 借 助 图片 、 网络 、 音频 、 视频 ， 组织集 体教育、 鼓励 同 伴 参与。症状管理包括疼 痛、 疲 劳 等 常 见 症状的 评估 、 分析 和解决。 首先 ，护士对患者的 症状进行 评估 ， 了解 其 对生活的 影响 程 度 以及患者的应对方 式 和效果，识 别 导 致 症状的潜在因 素 。 告诉 患者可能导 致 和 影 响 症状的因 素 ，与患者 一起讨论 解决方 案 。常用 且较 方 便 的 评 估工具 有 视觉模拟量表（ visual analogue scale ， VAS ） ， 干 预 措 施 有心理
14、 疏 导、物理治疗、 认 知行为疗 法 、 压 力管理 等 ，因此与 其他 学科专业人士 密切 合作对有效的症状管理 非 常 重 要。 药 物管理包括 评估 患者治疗方 案 和治疗效果，识 别 不 良反 应，监 测患者服药 依从 性， 详见 . 节 之阐述 。 RA 的并发症管理主 要是指对心 血 管疾病的预防和 早 期发 现 ， 重点 内容为以健康 促进理 论 为指导的行为 干 预， 如制定 戒烟 和身体活动的 个 体 化计划 ，并 根据 患者的 反馈 动 态 调 整 。 此 外 ， 还 要 重视 患者的 表 1 RA 慢病管理专 家 共识 （ 14 版） 建 议 推荐 强 度 专 家评分（
15、 x s） 1. 患者 一经 诊 断 RA ，在 接受 治疗的同 时 ，应开 始 慢病管理 A 1. . . RA 的管理应多学科合作，护士、风湿 免疫 专科 医师 、药 师 、康复科 医师 、 精神 科 医师 、心理 咨 询师 及 营养师等 共同参与管理，护士应在患者的慢病管理中 扮演 主要 角 色，并定期与 其他 专业的健康 工 作者 沟 通 A 9.43 1.4 3. RA慢病管理的目标是提高患者的自我管理能力，维护患者的身体结构和功能，维持和促进 患者的社会参与 B 9.93 .33 4. RA慢病管理内容应包括自我管理教育、症状管理、药物管理、并发症管理、心理支持、社会 及职业支持、
16、康复锻炼 C 9.93 .33 5. RA 患者应学会疼痛、 疲 劳、疾病活动 度 以及躯体功能的自我 评估 方 法 B 9.5 1. . 对 RA 患者不同疾病 时 期的药物治疗方 案 给 予 科学的用药指导， 使 患者 正确认 识药物的疗 效、不 良反 应，并 使 患者知 晓 不 良事件 发生 时 的 正确 应对方 法 C 9.48 1.8 7. RA患者应 戒烟 ， 避免 高 糖 、 含 有 反式脂肪 、 油炸 的食物和过 量酒精 ，在饮食中 添加鱼油 有助 于 改善 患者的 临床 症状和 血清 中的炎性标 记 物 D 9. 1.49 8.重视 患者的康复锻炼， 医 护人员与患者共同制定
17、科学的康复 计划 ，指导患者 正确选择矫形 器具 C 9.44 1.1 9. RA 慢病管理应 个 体 化 ， 初次接待 患者 时 应 评估 患者的 背景（ 社会人 口 学 资料） 、治疗方 案 、 自我管理行为、症状、自我效能、疾病活动 度 、躯体功能、生活 质量 、焦虑和抑郁、应对方 式 以 及需 求 和 观点 ，建立慢病管理 档案 和患者 手册 ， 根据评估 内容进行 个 体 化 的管理 C 9.1 .97 1. RA 慢病管理应以患者为中心，强调患者参与，培 养 患者的自我管理技能， 鼓励 患者自我 表 达 与自我 分析 ，主动与 医 疗卫生服务提 供 者 沟 通，参与治疗和慢病管理
18、计划 的制 订 C 9.91 .3 11. RA 慢病管理应有 反馈 和 评价 ， 鼓励 患者 记录 自我管理行为，与患者 约 定 时 间进行 电话随访 和复诊 C 9.7 .8 1. 重视 信 息渠 道的指导，培 养 患者 辨别 信 息 的能力， 鼓励 患者 从正 规 渠 道 搜寻 RA 相关信 息 C 9.73 .8 18 中 华风湿病学杂志 1 年 月第 卷第 期 Chin J Rheumatol ， February 1 ， Vol. ， No. 主诉，及时识别并发症，根据患者的情况联系相应的学科专 业人员进行进一步评估和干预。心理支持包括对患者心理状 况的评估和干预， RA 患者常见
19、的心理问题为抑郁和焦虑，此 类不良情绪可通过一些临床上易于使用的问卷进行初步筛 查。社会及职业支持包括评估患者的人际关系、劳动力、就业 和收入情况，根据个体存在的问题给予相应的建议。康复锻 炼包括根据患者的情况联合康复科医生制订活动计划和运 动处方，指导矫形器具的使用，监测和评价体力活动情况、肌 力、关节功能及躯体功能。 .5 RA 患者应学会疼痛、疲劳、疾病活动度以及躯体功能的 评估方法：症状、疾病活动度、功能是医患双方较为关注的问 题。其中，疾病活动度是指导 RA 患者治疗方案调整的重要 标准 。有研究显示，将基于患者的疾病活动度评估整合进 常规卫生服务中能提高服务的效率和质量 17。 R
20、A 患者自我 监测症状、疾病活动度和躯体功能有助于与风湿免疫专科 医师及其他专业人员的沟通，提高患者参与治疗的主动性和 依从性，更有利于医师及时、适当地调整治疗方案，达到最佳 治疗效果 ， 18。常用的评估工具有 VAS （疼痛、疲劳）、 DAS8 （疾病活动度）、 8个条目的健康评估问卷（ health assessment questionnaire - disability index ， HAQ - DI）（躯体功能）。在患者来 访时，教会患者这些自评工具的使用方法，使其能独立评估 自己目前的状况并理解评估结果的意义。移动健康医疗的发 展让 RA 患者的自我评估以及医患沟通更为便捷，
21、可在慢病 管理中 充分 利用 信息技术 提高 RA 患者的健康结 局 。 . 对 RA 患者不 同 疾病时期的 药物 治疗方案给予科学的 用 药 指导，使患者 正确认 识 药物 的疗效、不良 反 应，并使患者 知晓 不良 事件 发生时的 正确 应对方法： 甲氨蝶呤 是 RA 药物 治疗的 首选药物 19 ， 但若 不 按 医 嘱 服用，可能 出现危 及生 命 的 并发症。 甲氨蝶呤 用 药同 时 补充低剂 量 叶酸 能 降低毒 性 反 应 （ 黏膜炎 症、 恶 心、 血象异 常和 肝酶升 高）的发生 而 不 影响甲 氨蝶呤 的 药 效 ， 因 此应 特 别 强 调 甲氨蝶呤 的服用方法和合 用
22、 叶酸 的 必 要性。 对于依从性 低 的患者，制 定详尽 的服 药日 计划 单 ，具体到 每次 服 药 的 药名 、 剂 量、时 间 、注意 事项 ， 督促 患者 正确遵守 治疗方案，达到最佳治疗效果。对于 传统改善 病情 抗 风湿病 药物 治疗 反 应 欠 佳的患者，可 考 虑 加 用生 物 制 剂 1 ， 但 生 物 制 剂 价 格昂贵 ， 同 时具有不良 反 应，可能会 引起 患者的焦虑情绪。对于此类患者，应从生 物 制 剂 的效果、 安全 性和 花费 方 面 进行指导。 .7 RA 患者应 戒烟 ， 避 免高 糖 、 含 有 反式脂肪 、 油炸 的 食物 和过量 酒精 ，在 饮食 中
23、 添加鱼油 可 改善 患者的临床症状和 血 清 中的 炎 性 标记物 ： 吸烟 会 增加 RA 患者的疾病风 险 1 ，应教 育 患者 戒烟 。 研究 表明 ，在 饮食 中 添加 - 3脂肪酸 可以 改善 关节评 分 ， 还 能 减少早 期 RA 患者的心 血 管风 险因素 。教 育 患者应 减少或避 免 食 用的 食物 有 反式脂肪 、人 造黄油 、高 糖 产品 、动 物脂肪 、 奶酪 、 油炸食品 、 加 工 肉食 、 精 制 淀粉食品 、 过量的 酒精 和 咖啡 ， 多数饮食 应来自 全谷物食品 、 新鲜蔬 果、 豆 类、 种子 和 坚 果。 有 证 据支持 含 有 抗炎成分 的 饮食
24、联合 鱼 油 使用可 改善血清 的 炎 性 标记物 和临床症状 3 ， 抗炎成分 包 括 纤维 （ 全谷食物 、蔬 果、 大豆 和 豆 类）、 异黄酮 （ 大豆 和 豆 类）、 类 胡萝卜素 （ 蔬菜 、番茄 、橘子汁 、菠菜 、甘蓝 ）、 异黄酮 （ 柑橘 类 水 果、 番茄 ）、 植物激素 （ 豆 类、 蔬菜 ）、 单 不 饱 和 脂肪酸 （ 橄榄 油 、菜籽油 ）、 富含益 生 菌 的 食品 （ 酸奶 ） 等 4 。 .8 重 视 患者的康复锻炼，与患者 共同 制 定 锻炼计划，指导 患者 选择 矫形器具： RA 患者的康复锻炼有助于提高肌力、关 节 稳定 性和体力 7，长 期规 律 的
25、 身 体活动 还 能预 防 心 血 管并发 症的发生 5 。 促 进患者的 身 体活动 属 于行为干预 范畴 ，要达到 最佳的干预效果， 需 要 借 助行为 改变 理 论 的指导并结合患者 本身 的条 件 来制 定 科学的运动计划。 目前 国外 常用于指导 身 体活动干预的理 论 主要有社会 认知 理 论 、 阶段改变 理 论等 。 首先 ，要对 RA 患者的 身 体状况和运动能力进行评估和评价， 结合个人 兴趣 和生活 环境 指导患者制 定 运动计划和注意 事 项 。 锻炼计划包括 原则 、 频 率、 强 度，应具体到不 同部位 的锻 炼、运动的 选择 。 .9 RA 慢病管理应个体 化 ，
26、 初 次接待 患者时应评估患者的 背景 （社会人 口 学 资料 ）、治疗方案、自我管理行为、症状、自我 效能、疾病活动度、躯体功能、生活质量、焦虑和抑郁、应对方 式 以及 需求 和 观点 ，建立慢病管理 档 案和患者 手册 ，根据评估 内容 进行个体 化 的管理： RA 是 终身 疾病，患者对 信息 和教 育 的 需求随着 病 程 和健康状 态 的 变化而 不 断变化 ， 因 此对患者 的管理应 强 调不 同 的时 间点 和患者 需求 。 护士 根据患者的 情况与患者一 起 讨 论 管理计划、进行自我管理教 育 。为便于对 患者的 长 期管理， 建议建立慢病管理 档 案以及与此对应的患 者 手
27、册 。 患者 手册 中包 含阶段 计划、自我评估和监测 内容等 ， 便于患者进行自我管理。 有条 件 的医 院 可 搭 建慢病管理 信息 管理 数 据 库 ，实 现 与基 层 医 院 的 数 据 共 享 ，对 因 地 域 原因 就 诊 不便的患者 实施远 程 管理 9 。 专人管理患者 档 案，慢病管理 档 案中 记 录 患者 每次 的评估结果，便于 横向 和 纵向比 较，指导慢 病管理 模 式 和方法的 改 进。患者 每次 复 诊须携带 患者 手册 ， 先 至 慢病管理 门诊 行 阶段 评估， 再 持 记 录 有 本次 评估结果的慢 病管理 档 案 至 医生 门诊 ，以 协 助医生调整治疗方
28、案。 .1 RA 慢病管理应以患者为中心， 强 调患者参与， 培养 患 者的自我管理 技 能， 鼓励 患者自我 表 达与自我 分 析 ，主动与医 疗卫生服务提 供 者沟通，参与制订治疗方案和慢病管理计划： 在提 倡“ 以患者为中心 ” 的医疗 模 式 中，医患 之 间 是 伙伴 关系， 双方的 互 动对患者的自我效能有 巨 大 的 影响 7 。 患者参与治 疗和慢病管理计划的制订，可以提高患者的自我效能， 取得 更 好 的治疗效果。慢病管理计划 短 期与 长 期相结合， 设 定 的目 标 应具体、可测量、可达到、具有相关性以及时 限 性 8 。 短 期目 标 对患者来 说 更易达到， 由 此
29、增加 患者自我管理的 信 心 9 。 以 RA 患者 身 体活动计划的制 定 为 例 。 首先 ，评估患者的 身 体情 况和目前 身 体活动 水 平 ， 使用 开放 性问题 询 问患者 喜爱 的运 动形 式 、阻碍 身 体活动的 因素 以及 促 进 身 体活动的 因素 。根据 评估结果， 筛 选出 适合患者情况并能 被 患者 接 受 的运动形 式 和 强 度，与患者 共同 商 议 身 体活动的 频 率、时 间 、目 标 进度。最 后 ，护士 将具体的运动计划 记 录 到专 门 的 表格 上，一 份交由 患 者 夹 入患者 手册 ，一 份 存 档 。 向 患者解 释 表格 的使用方法、运 19
30、中 华风湿病学杂志 1 年 月第 卷第 期 Chin J Rheumatol ， February 1 ， Vol. ， No. 动不良反应的预防和处理以及坚持身体活动的重要性，确保 患者能够理解。 .11 RA慢病管理应有反馈和评价，鼓励患者记录自我管理 行为，与患者约定时间进行电话随访和复诊：在患者首次就 诊时就应与其商定下一次电话随访及复诊的时间，并记录在 患者手册中及慢病管理档案中。每次慢病管理内容应在档案 中做详细记录，包括制订的目标与计划、目标完成情况、患者 的状态、存在的问题以及给予的干预。电话随访的目的是督 促患者进行自我管理、解决可能存在的问题、加强医患沟通， 内容包括评估目
31、标达成情况、了解患者存在的问题、提供建 议和支持。复诊时评价患者的治疗方案、自我管理行为、症状 控制、自我效能、躯体功能、生活质量、焦虑和抑郁、应对方 式，记录评价结果。 .1 重视信息渠道的指导，培养患者辨别信息的能力，鼓励 患者从正规渠道搜寻类风湿关节炎相关信息：在信息时代， 患者周围充斥了大量的良莠不齐的疾病相关信息，给予患者 信息渠道的指导， 可以帮助患者获取正确的疾病相关知识，提 高自我管理能力和辨别信息真伪的能力，以免上当受骗、耽 误治疗。医疗机构也可根据自身情况，借助网页、手机应用、 社交网络等信息技术手段进行 RA患者自我管理的干预 3 。 3 总 结 RA给患者带来了巨大的疾
32、病负担，然而多 数 RA患者 尚 没 有在正确的时间、正确的 地点接收到足 够正确的 照护。 RA 的慢病管理， 需 要以 护士主 导的多学 科团队合作 ， 考 虑 到 患 者的 文化背景 、 合 并症、 精神健康 、社 会经济地位 等 因素 ， 实 施个 性 化 的强 调 生 物心 理社 会因素 的管理 。 专家共 识 旨 在 唤起 医 护 及 健康 管理 专家 对 RA患者 尽享 适 当正确的慢病管理的重视 。部分 建议 只 是 基于专家 的 观点 和 临床经验 ， 虽 然 参考 了 国 内 外 大量相关的 文献 ， 仍需 要进 行 更 多的 研究证实循证 医学 证 据 。 因此 ， 本“
33、共 识 ”将 根据学 术 发展 定期 修改 、 增补 和完 善 ，也 希望同 行 们 提 出改 进 意见。 整理者单位： 141 成 都 ， 四川 大学华 西 医 院 风湿免 疫科（梁燕 、 陈 妍伶 、 王英） ， 144 北京 大学 人民 医 院 风湿免 疫科（陈立红）； 151 哈尔滨 医 科 大学 附属 第一医 院 风湿免 疫科（刘雪梅） 协作组成员： 昆明 医 科 大第一 附属 医 院（ 包 艳 、 陈 华 英）；四川省人民 医 院（曹玉琼）； 中 南 大学 湘雅 医 院（陈江艳）； 四川省广元 中医医 院 （陈莉）；北京 大学 人民 医 院（陈立红）；四川 大学华 西 医 院（陈妍
34、伶 、 梁 燕 、 王英）；郑州 大学第一 附属 医 院（程书 华 ）；新疆 医 科 大学第一 附属 医 院 风湿 科（ 高 翠荣）； 成 都 医学 院 第一 附属 医 院（何英）； 华中 科 技大 学 同济 医学 院附属协 和医 院（胡慧）； 内 蒙古 包 头 医学 院 第一 附属 医 院（康丽荣）；四川省 达 州市 中 心 医 院（雷军）；江西省 医学 院 第一 附属 医 院（冷玲丽）；哈尔滨 医 科 大学 附属 第 二 医 院（李丽）； 上 海光 华中 西 医结 合 医 院（李绮婷）；天津 第一中 心 医 院（李岩）；山西 医 科 大学第 二 医 院（连芬萍）；四川省绵阳市 中 心 医
35、院（刘红）；哈尔滨 医 科 大学 附属 第一医 院（刘雪梅）；湖南省株洲市 中 心 医 院（马虹霞）；广东省佛山市 第一 人民 医 院（马绮文）； 第 四军 医大学 西京 医 院（倪晓慧）；温州 医 科 大学 附属 第一医 院（秦苇）；黑龙江省 齐齐 哈尔 第一医 院（曲鸿博）；山 西 医学 科 学 院山西 大医 院（ 时 红 、 张晓辉）； 广西 医 科 大学第一 附院 （唐美香）；山东省枣庄市 医 院（王蕾）； 中 山 大学 附属 第 三 医 院（吴丹 纯）； 第 三军 医大大 坪 医 院（向葵）；云南省 第一 人民 医 院（肖玉兰）；广 东省深圳市人民 医 院（徐文艺）；兰州 医 科 大
36、学 附属 第 二 医 院（杨晶）； 华中 科 技大学 同济 医学 院附属同济 医 院（杨柳）； 南昌 大学第一 附属 医 院（余瑾）；四川省资阳市 第一 人民 医 院（张慧敏）；四川省 成 都市 第 五人民 医 院（张晓 华 ）；宁夏 医 科 大学 总 医 院（张雪梅）； 第 四军 医大学 唐都 医 院（赵翠芬）；辽宁省 大 连市 中 心 医 院（赵士荣）； 贵 阳 中医学 院 第 二附属 医 院（ 周 静 ）；四川省 攀枝花 市 中 心 医 院（ 周 青 ）；四川省 成 都 市 第一 人民 医 院（ 周 蓉 ） 志谢： 感谢 北京 大学 人民 医 院 风湿 科 栗占 国 教授 对 本文 的指
37、导及支 持， 感谢 协 和医 院张 春 燕护士 长 的 参 与 参考文献 1 路 敏 ， 崔 一 民 ， 白 文 佩 .慢病管理的 药 学 服务模 式 探讨 J. 中 国新 药 杂志， 14 ， 3（ ） ： 44 - 4. Dougados M ， Soubrier M ， Perrodeau E ， et al. Impact of a nurse - led programme on comorbidity management and impact of a patient self - assessment of disease activity on the management
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