1、刘俊荣 教授广州医学院人文社会科学学院,看病难看病贵的困境与选择,相关资料,2004年国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅次于“收入问题”，列为城乡居民关注重点问题的第二位。2005年，新华网调查结果，解决“看病难、看病贵”的问题列为城乡居民关注的重点问题的第一位。,2007年社会蓝皮书2007年：中国社会形势分析与预测调查显示：目前“看病难、看病贵”，“就业失业问题”和“收入差距过大、贫富分化”是最突出的三大社会问题。其中，“看病难、看病贵”被排在第一位。,“没啥不要没钱，有啥不要有病”,2005年7月，国务院发展研究中心：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”,一、看病难
2、看病贵的困境,（一）看病难看病贵的主要表现 看病难:医疗卫生服务在时间、空间上的可及性较差，即就医的方便程度较差。主要表现为： 部分地区缺医少药 到大医院就诊难 找专家看病难 住院、手术难 “三长一短”,看病贵：医疗卫生服务在经济上的可及性较差，即人均医疗支出的增长速度超过了人均收入增长速度，看不起病。 链接 主要表现为：医院药价高、检查费用高，治疗费用高。1998年-2003年人均收入增长 人均医疗支出增长城市 8.9% 13.5%农村 2.5% 11.8%,“救护车一响，一头猪白养”；“小病拖，大病挨，快死才往医院抬”,（二）看病难看病贵的主要成因 1. 卫生财政投入严重不足 20世纪80
3、-90年代，卫生支出占政府总支出的6，2002年下降到4。 2006年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元(占4%)用在卫生领域。低于大多数发展中国家。 2004年我国医疗卫生总费用已经占到GDP的5.5，但是政府支出所占比例为16，而老百姓的支出则占到55。 在我国目前的卫生总费用中，约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。,个人,年份 Year,社会,政府,财政投入严重不足 中国卫生总费用构成及变化趋势 Changes of China Health Expenditure 1978-2004,32 17% 政府 48 29% 社会 20 54% 个人,国际比较,
4、2003年卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查结果显示：城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4上升到48.9；患者应住院而没有住院的比例高达29.6；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4。,2.卫生资源配置极不合理 我国人口占世界总人口的22，而卫生资源仅占世界的2，人均占有量排在世界100位之后。 我国卫生资源80%集中在城市，占全国总人口63.9%的农村人口仅享有全国20%的卫生资源。 2005年，政府投向医院的比例为60.79，投向公共卫生机构的比例为39.21
5、。 2005年，在投向医院的费用中，投向城市医院的为57.85，投向县医院的占18.84。,卫生资源配置不平衡,2004年广州市区各类卫生资源的人均拥有量为所辖县级市的2倍以上，人均拥有大型医疗设备高达县级市的10.4倍。城区每千人口床位数是县级市的2.6倍，每千人口卫生技术人员总数是县级市的2.35倍，每千人口执业医师数是县级市的3.4倍。 根据卫生服务需求计算的广州市2005年区域卫生规划目标，每千人口床位数是4.54张，每千人口医师数3.07人。而广州市实际每千人口床位数已达到6.22张，每千人口医师数3.37人，两项指标均远远高于全国2.45、1.51的平均水平，而且出现了卫生资源提供
6、大于实际需求的现象。 链接,3.医疗保障体制相对滞后 社会统筹性基本医疗保险和大病医疗保险的覆盖率依然较低, 特别是在农村地区。社会统筹性基本医疗保险在城市、小城镇和农村地区的覆盖率分别为48.8%、24.3%和6.5%。社会统筹性大病医疗保险的覆盖率更低, 三地分别为39.8%、7.2%、3.3%。,4.医药生产流通秩序混乱 至2005年，全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。由于企业数量多、规模小，难以对其价格、行为进行有效监管。致使一些医药企业违规操作、虚报成本，造成这类产品的定价严重背离其实际成本，产生虚高定价。部分药品生产、流通企业和经销
7、商使用回扣、开单提成等不法手段向医院推销高价药品，医务人员受利益驱使，大量使用高价药品，虽然政府20余次降低药品价格，但作用甚微，未能有效控制药品价格的上涨。,许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。 2005年，国家批准药品注册申请事项11086件。其中，批准新药1113个、改变剂型的品种1198个、仿制药品8075个，显示了审批过滥的弊端。,“卖药的人比吃药的人还多”,在我国，从药厂出来的产品到终端消费者手里，一般有69个流通环节（国外23个环节)。往往加价200%500%。 以“奈替米星”为例，0.1g2ml的剂型，
8、医药公司底价是4元，医院进价则达到了19.4元，医院的零售价就达到了24.5元，最终加价率达到了5倍。,5.医药市场监管不力 由于历史原因，医疗卫生机构隶属于不同的部门管理，如广州市既有当地卫生行政部门管辖的医疗机构，也有上级卫生行政部门、军队、厂矿企业、医学院校所管辖的医疗机构，由于这些医疗机构分属于不同的部门管理，广州市卫生行政部门很难对其实施统一的监管，难以对其卫生资源做出正确的评估和规划，从而造成了医疗机构重复设置、大型仪器盲目引进、卫生资源分布不公、卫生监管乏力等现象。,2006年中国医学装备协会公布的我国大型医用设备技术效率分析结果显示，对全国10个省市500家医院10种大型医疗设
9、备的调查分析发现，CT、MRI的使用率均不到40，其中17的CT检查没必要、27的MRI检查没必要。,6.医院运行机制不尽合理 从20世纪80年代以后，财政预算管理体制改革，规定了各级财政承担本级卫生事业发展的责任。实际上在区、县财政的实力难以完全承担地方卫生事业发展的责任，这样就造成了卫生服务提供的不足。现在从城市大医院和县医院来看，政府投入的比重不到10%，从基层的社区医疗机构和乡镇卫生院来看，比10%略多一些， 为了弥补财政投入不足，产生了医疗机构改革时“给政策不给钱”，“医院建设靠国家，吃饭靠自己”的思路，而此又使得公立医院实际上变成了自谋生路的“企业” 。,市场化的政策诱导了医院的“
10、三补”：医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补。“三补”做得好的医院，医院的“经营”就好，医院的管理者就有了成绩。“三补”带来过度检查、过度治疗、不合理的大处方，引起费用的剧增。,羊城晚报：广东省卫生厅副厅长廖新波说，在广东一些地方“医院反哺政府”现象严重。某经济欠发达地级市，政府从人民医院提取500万元给政府公务员发工资；某经济发达市，从一家大医院提取1000万元用来发展经济。这加大了医院的运行成本。,7.以药养医现象突出 从1989年开始，政府对医疗机构实行超支不补，结余留用，允许医疗机构销售药品时加价15%-20%作为补偿。 “以药养医”机制导致高价药反而好卖，药品生产企业的竞争
11、方式是逆向定价，即“价格越高、折扣越大、销量越大”。据统计，在西方许多国家的医疗收费结构中，50-55%是技术性收入，20-25%是检查、治疗收入。而在我国的综合医院的住院收费中，平均45.3%是药品收入、33.3%是检查治疗费、21.4%才是服务和技术性及其它收入。,医务人员的技术劳动价值未得以充分的体现，技术性收费较低，致使医院只能靠卖药生存。药品收入甚至会占到整个医院收入的50%-70%。案例：某一处方药的定价为每盒100元，其中医院收益及医生的回扣大约40元，花在药品推销员身上的成本包括底薪和提成最低10元，中间商医药公司要赚10元，医药招标中的花费约为15元。而医药企业还要纳税约14
12、元，原材料、生产成本、企业管理费用、销售成本、工人工资一共才11元。,8.医疗服务道德出现滑坡 药品回扣 红包现象 大处方、撒网式检查 乱收费 科室承包,9.群众就医行为存在错位 小病大看 据调查：有67.81%的门诊病人，62.03%的住院病人在不影响医疗质量的前提下可从三级医院分流到低级别医院。这种现象，一方面造成了部分区域卫生资源不足，而另一部分区域卫生资源浪费。 迷信专家 追求高精尖检查 攀比送礼,10.医疗技术进步的负面影响 随着高科技医学技术在临床的应用，许多以前无法诊治的疾病现在都有了很好的解决办法，但同时也导致了医疗费用的上涨。而且，部分医疗机构受利益驱使导致部分高科技医学技术
13、的滥用。,二、看病难看病贵的策略选择,(一) 全民公费医疗 国家财政承担的全民医疗保障 ，个人只付很少的医疗保险。如：朝鲜、俄罗斯等。主要问题：大量减少基本建设投资，减慢国民生产总值增长速度 。人口多、财力不足，难以实施。,(二)全民社会医疗保险 目前，我国已实施城镇职工基本医疗保险(1999年全面实施)、城镇居民基本医疗保险(2007年：79个试点城市)及新型农村合作医疗(2003年试点；2007年全面实施)的政策。 胡锦涛“十七大”报告：全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。,主要作用： 大大减轻家庭负担； 促使医保定点医院按照协议规定的服务范围、服
14、务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准等内容执业。否则发生的不合理的医疗费用，经办机构就会拒付； 有助于落实“小病在社区、大病上医院，治疗在医院，康复在社区 ”的目标。,主要问题： 不一定能解决医疗费用高的问题，费用的不合理上涨将使个人负担比例上升，甚至超过一些家庭的负担能力。而且，国家财政、企事业单位的支出相应增加； 保险水平不高，解决不了“看病难、看病贵”，尤其对于大病来说； 贫困家庭、单位、地方财政难以承担； 健康的中青年不愿参加。 建议：建立贫困人口医疗救助制度，通过政府拨款，社会捐赠，建立贫困人口医疗救助基金，对贫困人口危重病人发生的较大医药费给予适当补助 。,(三)降
15、低医疗项目价格 国家硬性控制价格。如规定不管什么CT检查，不管是否加强CT，病人都只交100元，肾移植病人都交5万元，血常规都是5元等等。医院成本高出部分由国家财政和地方财政补充。 主要问题： 成本可能提高； 政府财政压力较大； 需要完善的成本审计等配套措施。 仅适用部分，不适用全面推开。,(四)控制医疗费用上涨 不降低价格，提高服务质量，减少盈利，重点是减少不合理的费用。需要措施：首先，切断医生收入与其业务收入的联系，严格实行收支两条线。其次，使医院院长代表政府管理医院。 主要问题： 影响医务人员的工作热情； 可能造成卫生资源的浪费及不合理使用； 需要有健全的考评、奖惩机制。,(五)大力发展
16、社区医疗卫生服务 相关文件 2006年国务院：关于发展城市社区卫生服务的指导意见 2006年发展改革委、人事部、财政部、卫生部、劳动保障部等部门：关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见、关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见、关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见、关于城市社区卫生服务补助政策的意见、关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知、关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见、关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知等9个配套文件。,广州市：关于发展城市社区卫生服务的实施意见和六个相关配套文件(2007年) 加大政府投入，加快社区卫生
17、服务网络建设，用两年时间，解决64所社区卫生服务中心业务用房建设问题，完成22所社区医院改造，使全市政府举办的社区卫生服务中心设备达到配备标准。“十一五”期间将现有122所社区卫生服务中心增加到128所，基本达到每条街道或者3万至10万城区居民设置一所的要求。,政府出资购买社区公共卫生服务，用两年时间使社区公共卫生补助标准分步提高到每人每年25元。建立并逐步完善政府对社区基本医疗的补偿机制，市民到社区医院看病，政府补助10的门诊医疗费。鼓励社区医院开展上门出诊、家庭病床和部分慢性病康复服务，政府给予适当补贴。 社区医院用药实行集中采购、统一配送，从而大幅降低药价。建立大型医院与社区医院对口帮扶
18、关系。,主要问题： 管理体制尚不完善。虽然“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的管理体制已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺； 补偿机制不到位、社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的依据；医保报销比例差距不大。 卫生资源匮乏、条件差、相关政策跟不上等。 家庭病床中的医疗纠纷难以界定。,双向转诊不畅，上转多下转少。 “重医轻防”。社区卫生服务的功能本应包括预防,医疗,保健,康复,健康教育,计划生育等六项功能.但是目前绝大部分中心集中在医疗方面。 不能彻底解决大病、难病及专家诊治难、贵的问题。,(六)强化政策责任和投入，建立稳定的经费保障机制。
19、国家卫生事业发展“十一五”规划：增加政府卫生投入，落实政府公共服务和社会管理职能，强化各级政府经费保障责任，逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重，改变居民医药费用个人支付比例过高的状况。落实和完善政府补助政策，支持医药卫生体制改革与发展。调整卫生支出结构，重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生，加大对中医药的扶持力度。,胡锦涛“十七大”报告：要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。 主要问题：没有具体规定政府预算卫生支出占GDP的比例。(2004年的政府预算卫生支出为1293亿元，占GDP的0.95%),胡锦涛总书记在中共中央政治局第35次集体学习时强调，高度关注和
20、不断提高人民群众健康水平、建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度。,(七)深化医疗改革，加强对医疗机构的监管。 1.改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面 2003年的统计表明，全国公立医院占医院总数的96，社会办医院仅占4。 2.实行真正意义的医院分类管理，为营利性医疗机构和非营利性医疗机构提供平等的竞争平台。 3.打破现有医疗机构的行政隶属关系，实行卫生全行业监管。 主要问题： 营利性医疗机构生存环境较差；全行业监管存在利益冲突。,(八)强化药品监管，改革医药器材的生产流通体制。 1、严格药品审批程序，杜绝“一药多名、异药同名、老药新名”等现象。2006年3月国家颁布了新修订的药品说明书和标签管
21、理规定，对药品的名称提出了规范性要求。 2、加大政府对药品生产、流通领域宏观调控的力度，逐步解决药品生产经营企业过多过滥引发恶性竞争的问题。,3、健全完善药品采购制度、规范医药购销行为，减少流通环节，实行统一招标、统一配送、统一结算的网上集中采购制度(上海市已试点)。 2005年：国务院纠风办、国家发改委、卫生部等纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见。 2006年6月全国人大常委会通过刑法修正案将药品回扣和医疗红包现象也正式纳入“ 商业贿赂罪” 的范围。,主要问题： 集中招标采购：“顺加作价”导致医院愿购高价药。 询价采购：注重价格，忽视质量。 网上集中采购：存在“二次公关，二
22、次促销”问题。,(九)实施医药分开，扭转“以药补医”。 胡锦涛十七大报告：实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。 医药分开的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。 主要问题 应提高医疗技术服务的价值； 加大政府投入； 避免医、药合谋。,(十)严格医疗机构管理，加强医德医风建设。 2005年：卫生部、 国务院纠风办、 国家中医药局创建“医德医风示范医院”活动方案 1.强化医德医风教育，加强医德医风建设。加强职业道德、职业纪律、职业责任教育，建立医德医风建设长效机制。 2.
23、严格规范医院和医师的诊疗行为。严格执行诊疗护理规范，促使合理检查，合理用药，防止滥检查、大处方。 3.严格执行价格规定，合理、准确收费。禁止在规定之外设立新的收费项目、分解项目和重复收费。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩。完善价格公示制、费用清单制等制度，接受社会和患者监督。,以上措施，需要密切结合，合理取舍，任何单一的措施都不可能从根本上解决“看病难看病贵”的问题。正如胡锦涛在党的“十七大”报告指出的：要“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系” ，实现“四改联动”。,高 强：“解决看病难、看病贵的问题，涉及十几个部门，相当复杂，目前尚无灵丹妙药可以解决。 ” 胡锦涛、温家宝：“要切实解决百姓群众看病难、看病贵的问题。”,谢谢!,2007年11月10,
