1、,超声技术在地市级医院麻醉科的应用现状及前景分析,麻醉与超声 Anaesthesia and ultrasound,传统麻醉 现代麻醉 药物 : 单一，不良反应多 选择，安全性，可控性 技术 : 盲探操作 可视操作 理论 : 麻醉基础和临床理论日益丰富 超声技术与麻醉 以其独特优点成为近年热点, 方兴未艾 喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛” 麻醉各领域广泛应用,“The third eye ” for anaesthetist,内 容 Contents,神经阻滞发展经过超声设备和原理 超声技术在现代麻醉中的应用 临床麻醉 疼痛治疗 危重病医学 超声技术的应用前景,神经阻滞 nerve block
2、,首次神经阻滞 William Burke (the end of Nov. 1884) William Halsted and Richard Hall (the end of 1885) 至1900年, 大部分现今局部麻醉技术已用于临床臂丛阻滞（腋、锁骨上） 腹腔神经丛阻滞 头、颈部神经阻滞 静脉内局部麻醉 脊麻 硬膜外阻滞,传统神经定位方法解剖定位 操作难度高 成功率低 异感定位 神经损伤 成功率 90 神经定位方法的发展 神经刺激器 超声引导定位,神经定位方法 methodology for nerve location,Title in here,超声引导的外周神经阻滞优点 Adva
3、ntages of Ultrasound Guided Peripheral Nerve Blocks,Adopted from Marhofer et al 2004,超声引导局部麻醉,1978年La Grange最早报道 超声下锁骨上臂丛阻滞UGRA was first described by La Grande et al. in 1978 Br J Anesth, 1978, 50:965-967 近十年来UGRA得到长足发展便携式 portable 更精确 more refined 价格合理 affordable,原理 principles of ultrasound techno
4、logy 不同的人体解剖结构均有各自的反射特性反射（回声）能够被超声探头收集反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上,超声技术原理 principles of ultrasound technology,组织回声 different type of ultrasound “高回声”结构“亮”图像（如：骨、腱） “低回声”结构“暗”图像（如：脂肪、血管）外周神经一般为高回声 高频超声 高清晰度(分辨率), 低穿透力 低频超声 低清晰度、高穿透力 位置较浅神经 肌间沟、锁骨上、腋路臂丛: 1013 MHz 位置较深神经 锁骨下、腘、腰丛: 57 MHz,超声技术原理 （组织回声及频率）,神经及周围
5、结构的回声表现,超声下肌间沟臂丛阻滞 ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade,颈动脉三角,肌间沟,锁骨,臂丛上干,臂丛中干,臂丛下干,胸锁乳突肌,前斜角肌,短轴平面内技术,典型的臂丛三干超声图,腋路臂丛阻滞,适应证：肘部或者肘部以远的手臂手术 优 点：没有气胸/椎管内阻滞/膈神经阻滞的风险,12,颈丛阻滞,适应证： 颈肩部手术表浅颈部、肩部手术，甲状腺、颈部淋 巴结 活检复合臂丛下，行锁骨骨折手术、肩关节手术 优 点： 辅助术中镇痛，减少全麻用药，表浅，易操作 解剖标志：乳突、胸锁乳突肌、C6横突,椎旁阻滞,适应证：胸科、
6、乳腺、肝胆、泌尿外科手术，抗凝治疗病人仍可应用,Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg.2012;115:124650.,胸椎旁阻滞有着诸多优点 -单次注射可扩散2-6个节段， 可解除交感神经介导的疼痛也可解除躯体疼痛 -减少阿片类药物用量 -减少术后恶心呕吐发生率 -较低的低血压发生率 -患者满意度增加 -住院时间缩短,TAP阻滞,适应证：妇产、肝胆、胃肠等外科手术的腹壁阻滞 优点： 表浅、无重要脏器损伤风险，易操作掌握,Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar tri
7、angle. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-6,超声定位引导法1，腋前线入路2，肋缘下入路,髂腹下神经 髂腹股沟神经阻滞,适应证：腹股沟区手术，如疝，隐睾，精索静脉，淋巴结活检,Eldawlatly A A, Turkistani A, Kettner S C, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during lap
8、aroscopic cholecystectomy.J. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):763.,股神经阻滞,适应证：膝关节镜检查手术/大腿前部浅表手术/ 股四头肌修复术/髌骨骨折手术/髋关节膝关节置换术后镇痛联合坐骨神经可以用于包括膝/腿/脚/大隐静脉剥脱手术,一般情况 患者：男，86岁 病史 冠心病，前间壁心梗史5年 高血压病史18年 脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血； 骨质疏松史5年 诊断 双下肢动脉粥样硬化性闭塞症 右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损 拟行手术：右大腿截肢术高龄，高危！,Case 1
9、,麻醉过程 术前：神经阻滞 股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经 术中 镇痛良好 生命体征平稳,全麻？ 腰麻 or 硬膜外？ 神经阻滞？,一般情况 患者：男，68岁， 病史 重度鼾症，BMI 40 kg/m2 慢性心衰 拟行手术：右膝关节置换术 麻醉方法 术前：神经阻滞 (股神经+坐骨神经+股外侧皮神经+闭孔神经 术中 喉罩浅麻醉维持 术后 患者清醒迅速，无痛 避免了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症,Case 2,无痛关节置换,术 前 神经阻滞,无痛的关节置换no pains for Joint Replacement,Image Info www.wizdata.co.kr - N
10、ote to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,术 中 强阿片药物,术 后 切口周围注射局麻药 镇痛泵,目标,多模式镇痛,超声与疼痛 ultrasound and pain management,超声与疼痛 ultrasound and pain management,腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic and celiac plex
11、us block Kirvela等首先以超声多普勒引导实行 超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100% 优点：定位精确、价廉、无射线、机体影响小、良好的应用前景 Kirvel O, et al. Ultrasonic guidance of lumbar sympathetic and celiac plexus block: a new technique. Reg Anesth, 1992, 17(1):43-6.,超声与疼痛 ultrasound and pain management,星状神经节阻滞 stellate ganglion block (SGB) Kapral超声监控下
12、实施 观察到针尖和药物的扩散 安全性提高：SGB并发症 副作用 Kapral S, et al. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth, 1995, 20(4):323-8.,食道超声心动图 Transesophageal echocardiography (TEE),基本设备 basic equipment Tee 探头 (换能器) 主机 图像记录系统
13、 主要临床应用 main clinical application 血流动力学检测 心肌缺血监测 手术效果即刻评价 其他术中监测：肺栓塞等,肺栓塞 pulmoamy embolism, PE TEE对于确诊肺栓塞 for confirmation of PE 灵敏度: 70% 特异性: 81% 70% sensitivity and 81% specificity Impact of TEE in noncardiac surgery. International Anesthesiology Clinics, 2008, 46: 121-136. 可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子ma
14、y be seen in the main pulmonary artery or the right pulmonary artery Usefulness of Transesophageal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embolism. Journal of Clinical Anesthesia, 2005, 17: 146-154,TEE与肺栓塞 TEE and pulmoamy embolism,空气栓塞 air embolism TEE 是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面
15、观察，直径小于2 mm 的栓子能清楚显示 全髋置换术 (THR) 右心中气体栓子的检出率很高 静脉空气栓塞可能是THR心肺功能障碍的重要原因 股骨假体植入是心腔内栓子发生最明显时段，几乎每个患者都发生 术中用TEE 监测有助于早期诊断,TEE与空气栓塞 TEE and air embolism,1 王爱忠, 江伟. 全髋置换术与静脉空气栓塞.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(4): 348-350. 2 王爱忠,张卫兴, 江伟. 全髋置换术中经食管超声心动图监测栓子和室壁运动异常的临床研究.临床麻醉学杂志, 2008, 24(5): 373-375.,脂肪栓塞和空气栓塞 fat emb
16、olism and air embolism,脂肪栓塞 fat embolism,空气栓塞 air embolism,Wang AZ, Zhou M, Jiang W, Zhang WX. The differences between venous air embolism and fat embolism in routine intraoperative monitoring methods, transesophageal echocardiography, and fatal volume in pigs. J Trauma, 2008, 65(2):416-23.,适当的靶神经结构
17、的成像和探测 熟练的实时示踪穿刺针前进 判断局麻药在靶神经周围扩散,安全有效的超声引导的神经阻滞,三要素,将正确的药物,超声引导穿刺技术,放到正确的地方,和正确的剂量,超声引导穿刺技术,超声引导技术的争议？Controversies?,争议？超声引导技术Controversies ? ultrasound guided technique,需要花费时间掌握 重新学习解剖学，重复练习图像扫描，需专家确认 新手不能很快掌握，成功率无法预测，不是其最佳选择 昂贵的医疗费用,超声引导技术的争议？Controversies?,目前地市级医院超声在麻醉科发展现状,1，专科医院比综合医院应用广泛2，大多数医院局限于血管穿刺及很小部分的神经阻滞3，超声仪器购买不到位4，专业人才培训力度不够5，外科医生不配合（初学者操作时间长，效果不确切）,合理的培训-初学者 Proper training - novice,通过继续教育或进修掌握技术 目前已有很多培训课程 提高超声引导下知识和操作技能, 增加信心 有效利用网络，加强学习,把区域麻醉的益处发挥好镇痛 把对病人的干扰局限化选择性 不能为阻滞而去阻滞科学个体化 尽量采用复合麻醉麻与醉的结合 终极目标舒适化、快速康复、精准麻醉,展 望,展 望 未 来三维超声引导穿刺技术,展 望 未 来智能机器人麻醉,Thank You!,
