1、第二节 医疗质量管理 方法与工具,一、PDCA循环PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。,A,P,D,C,分析现状，找出质量问题,找出质量问题的原因,找出主要原因,制定质量改进计划,实施 改进计划,检查 实施效果,标准化 巩固成绩,遗留问题纳入下期,PDCA循环示意图,作为医院质量管理的
2、科学程序， PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法）,做什么？怎么做？,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,二、常用质量管理工具,调查表 分层法 直方图 控制图 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表,（一）调查表,1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途 收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。 安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。,3、应用步骤
3、明确调查目的。 设计和制作调查表。（什么信息？） 确定调查方案：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料收集方法和调查员等。（有代表性的、真实的信息？） 现场调查。 资料录入、整理和分析。,（二）分层法1、定义是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）： 按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层
4、。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病种或病例分型进行分层。,（三）流程图,1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。,符号 含 义 定 义活动 某一工作或服务在某地完成方向/传递 提案动向延期 处于等待期，无活动决策 决定是否接受某一提案终止 流程终止,是否当天 做检查?,病人的自我 准备情况?,病人需做 增强扫描 ?,是,好,是,否,不好,否,门诊/住院 病人 需做CT检查,病人拿到CT 检查报告,离开,急诊病人做 CT检查,CT室登记处 登记,核价,收费处付费
5、,CT室登记处 登记,预约检查 日期和时间,CT室登记处 按约定时间到达,注射造影剂,扫描准备,CT室扫描,患者CT检查服务流程图,2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤 识别过程的开始和结束； 观察从开始到结束的整个过程； 分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）； 利用规定的符号画出流程图（ Visio 软件）。 测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。,4、流程图分析,整个流程是否因为过时而需要重新设计？ 某些环节或步骤能否省略、
6、简化、合并？ 是否存在工作或服务延误？ 操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？ 流程的“瓶颈”是什么？发生的时间和地点？,(四)直方图 1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成 ，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。,3、绘图步骤（SPSS等软件）,收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。 确定组距。 确定各组的界限值。 编制频数分布表。 按数据值比例画横坐标、纵坐标。 画直方图。,4、直方图分析
7、 形状是否符合正态？（依据正态分布原理） 位置是否符合规范？,（五）控制图,1、定义控制图是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。,3、绘图步骤 （1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。 （2）计算历史资料的三条控制基线 正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05） 偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般
8、为P97.5。 （3）统计待分析资料，并在控制图上打点。,标准化控制图 控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。 正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差,4、控制图分析,（1）控制状态 多数点集中在中心线附近。 少数点落在控制界限附近。 点分布呈随机状态,无任何规则可循。 没有点超出控制界限之外。 （2）非控制状态 点在控制界限的线外 。 点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。,点在中心线的单侧连续出现7点以上时。出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。,七点连续上升或下降的倾向时出现的点,连续3点中有2点,7点中有
9、3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时,出现的点,有周期性变动时,3点中有2点在A区或A区以外者,5点中有4点在B区或B区以外者,有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者,连续14点交互一升一降者,有1点在A区以外者,（六）因果图,1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。2、用途,寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,
10、治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,质量问题,3、绘图步骤,4、如何寻找原因？,头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。 头脑风暴法的4原则： 禁止批评和评论； 提倡自由发言，畅所欲言； 发言越多越好，提出尽可能多的原因； 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想 （搭便车）。 5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。 4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man ）、仪器设备（Machine ）、材料（
11、Material ）、方法（Method ）和环境（Environment）。,5 Why 的分布层次,现在,看得到的, 可感觉 , 可测量,问题,紧急处理,一次因 (近因),治标对策 (暂时),n 次因 (远因),治本对策 (永久),过去,現象,改善行动,5、案例,（七）排列图 1、定义它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran 应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。 2、用途 找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。,3、绘图步骤 （1）收集一定时期的反映质量问题的数据
12、； （2）把收集的数据进行分类； （3）整理数据，做排列图计算表； （4）绘制排列图。,66 53 11 5 3 3 4145,66 119 130 135 138 141 145,45.51 36.55 7.59 3.45 2.07 2.07 2.76100.00,45.51 82.06 89.65 93.10 95.17 97.24 100.00,排列图计算表,4、排列图分析 （1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。 （2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。 （3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。,(八)散点图,1、定义在坐标图上，用一系列点
13、来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途验证质量问题与原因之间关系。3、绘图步骤（SPSS软件）确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。 搜集二者的成对数据，一般不少于30对。 标明X轴与Y轴。 描点作图。 分析变量的相关程度。4、散点图分析,工龄,患者满意度得分,年,分,0,30,100,正相关关系 （管理好X，就可以管理Y）,负相关关系 （管理好X，就可以管理Y）,有正相关关系倾向（找出并 管理影响Y的除X外的原因）,有负相关关系倾向（找出并 管理影响Y的除X外的原因）,无
14、相关关系（找出并 管理影响Y的真正原因）,（九）对策表,1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。 2、用途制定质量改进计划。3、应用利用“5W2H”法提出质量改进计划： Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？ What：改进什么（目标）？ Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？ When：什么时间开始，什么时间结束？ Where：改进地点？ How：具体改进措施和办法？如何评价效果？ How much:需要多少钱？,控制药物不良事件的对策表,质量管理工具总结,三、PDCA及质量管理工具的应用案例,控制医疗废弃物的增长率（资料来源：南京市妇幼保健院）,选定主要质量问题,因果分析图,调查表,排列图,对策表,对策名称:纳入科室成本 主 要 因:制度不完善 问 题 点:没有和科室成本挂勾,1宣告 告知六病区医疗垃圾处理费纳入成本。 2实施 收集六病区医疗垃圾月度公斤数， 计算出六病区应分摊到的医疗垃圾处理费用。,计划,对策群组一,对策群组一,实施,对策群组一,查核,对策群组一,处置,谢 谢！,
