1、急性心肌梗死 不典型心电图表现及诊断,青岛大学医学院附属医院 陈清启,急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。,一、急性心肌梗死（AMI）出现不典型心电图变化的原因,1、描记时间不当 2、病变本身的特点 3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖,1、描记时间不当,典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现; 描记时间过早; 特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。,2、病变本身的特点,小灶性梗塞,心内膜下梗塞,或梗塞过小或过浅,仅表现为ST段下移。 正后壁梗塞在常规12导联上变化不显著,仅表现出V1、V2导联上高R
2、波。 局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等,心电图表现均不典型。,心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵销”。 同一部位再发梗塞,可使原有的AMI图形消失。,2、病变本身的特点,左束支传导阻滞 预激综合征等,3、AMI图形被其他疾病所致的 心电图表现掩盖,二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断,1、仅有R波电压变化的心肌梗死2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死,4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死 5、合并心电图其他异常变化的 心肌梗死,二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断,1、仅有R波电压变化的 心肌梗死,RV1RV2RV3 RV
3、1V3高耸 R波明显降低 细小r波 QRS振幅显著降低, RV1RV2RV3,见于某些前间壁或前壁MI； V1V3不出现病理性Q波； 仅表现为V3、V4R波电压降低； 此系横面QRS向量向后、向右移之故； 须除外右位心、右室肥大等。,RV1V3高耸,正后壁MI时,V1V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸； 加做V7V9导联,协助诊断； 很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。,R波明显降低,较轻微的侧壁MI,I、aVL、V5V6导联仅出现R波明显降低； 某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降低,时间增宽； 此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。,细小r波,
4、在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1V3或、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。 此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。, QRS振幅显著降低,某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。 此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素。,2、仅有ST-T变化的心肌梗死,急性心内膜下心肌梗死 超急性期MI 部分心肌梗死 乳头肌梗塞 多次心肌梗死,急性心内膜下心肌梗死,研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/31/2厚度内，有人
5、称之为“电静止层”。 超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。,超急性期MI,只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波； 少数T波振幅稍为增宽变圆； 在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。,部分心肌梗死,多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律; 如T1T、,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。,乳头肌
6、梗塞,突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞: a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。 B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬 直立,多见于急性期。,C、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。 D、可见U波倒置,T-U段下移。,乳头肌梗塞,乳头肌梗塞,E、前外侧乳头MI表现在、aVL、V4V6导联； F、后内侧乳头MI,表现在、aVF、V1V4导联； 另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。,多次心肌梗死,新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。 反复多
7、次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。 部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。,3、非典型Q波变化的心肌梗死,正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V4导联上有Q波,而V6导联无Q波。如V1V6导联上小R波前出现小Q波,即使Q波0.04S,1/4R,在排除右室大、右束支传导阻滞后,亦可诊断间壁MI。 部分复发性心肌梗死，其原有梗塞Q波消失，心电图比过去反而更接近正常。,3、非典型Q波变化的心肌梗死,在 、AVF导联中出现Q波，特别是导联中的Q波宽度达0.020.03秒,则应高度怀疑下壁心肌梗死.
8、 多发性及复发性心肌梗死，如前间壁心肌梗死的同时,后壁又发生梗塞,其V1、V2导联Q波消失呈RS型。,4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死,正后壁心肌梗死。 右室壁心肌梗死。 局限性高侧壁心肌梗死。 典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。 心房梗塞。,正后壁心肌梗死,需加作V7、V8、V9导联才显露出梗塞图形。,右室壁心肌梗死,多见于左室下壁及后壁MI中,单纯右室游离缘MI很少见。 右室MI常并发心律失常,其中1/2表现为房颤。 因此,在下壁或后壁MI时或在冠心病房颤时要考虑右室MI,可加描V5RV6R。,右室MI心电图诊断参考标准,a.S-T段在V3R、V4R、V5R、V6R导联中
9、至少表现有12个导联抬高0.5mm,其中以V4R导联最重要； b.QRSV1呈rs型,而V3RV6R呈Qr或Qs型Q0.03S,Q/R/3; c.P波有切迹等形态异常(伴心房MI);,d.并发房性心律失常; e.ST抬高1;f、STV2下移/STavF抬高50%。 此外,头胸导联右胸心电图在正常人不出现QS波,当发生右室梗塞时,其QRS、ST-T可发生特征性变化。,右室MI心电图诊断参考标准,局限性高侧壁心肌梗死,I、aVL导联病理性Q波可能不明显,或不出现病理性Q波,尤其是心脏垂位时aVL导联多呈小波，更难以辨认。 采取高胸导联(第三肋间与V5、V6相垂直部位描记),常可发现异常Q波, 同时
10、、aVF导联可能出现对应性变化。,典型心电图改变延迟出现的心肌梗死,部分梗塞患者的梗塞初期，病变范围小或呈可逆性，心电图可无明显改变，待梗塞发展到一定程度后，才出现典型的梗塞性心电图改变，可延迟数小时 、数日甚至1周。 有人统计，梗塞面积2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变，而0.52 cm者仅47.1%呈现梗塞图形。,心房梗塞,均与心室MI一并出现,常伴房性心律失常。,心房梗塞心电图特点,a、V5、V6导联中P-R段抬高0.5mm，对侧V1、V2导联中压低； 、导联中P-R段抬高0.5mm,在或导联中压低； 、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低1.5mm，、导联中压低1.2mm； 、
11、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规则形或有切迹等； 、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导联的抬高。,5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死,合并陈旧性MI 。 合并右束支传导阻滞。 合并左束支传导阻滞(LBBB) 合并预激综合征(WPW),合并陈旧性MI,在陈旧性MI的基础上又发AMI, 心电图表现为:,心电图表现为:（一）,a、如新梗塞区在陈旧梗塞区的对侧,则往往因新梗塞区的ST段抬高,使陈旧区除原来的异常Q波外又出现ST段压低； b、如新梗塞区发生在原来梗塞区,则表现为梗塞范围扩大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明显改变；,心电图表现为：（二）,c、只表现为原梗塞或新梗塞图像
12、。当原梗塞范围扩大而新梗塞部位与之相对,且范围较小时,则可完全或几乎被原梗塞图像掩盖而表现为原有图像；反之，主要表现为后者。 d、无明显梗塞图像，见于原梗塞区与新梗塞正相对,范围、深 度相似时。此时心电图变得比原来还正常,但由于梗塞范围扩大, 可出现QRS波群低电压。此种情况虽少见,但极易误诊。,合并右束支传导阻滞(RBBB)：,不论是前壁或下、后壁MI,均可表现出梗塞性Q波及RBBB图形。 前间壁MI时,V1V2导联出现Q波,V5V6导联出现RBBB图形,QRS时间增宽;,下壁MI时,、aVF导联出现梗塞波,V1V6导联出现RBBB图形。 但是RBBB时,右心前导联及、aVF导联偶可出现QR
13、(或Qr)波,易误诊为前间壁、下壁MI。,合并右束支传导阻滞(RBBB)：,单纯RBBB时,QR波很少在V2及其以左的导联出现,若右中部心前导联乃至左心前导联出现Q波,则支持合并前间壁或前壁MI。,单纯RBBB虽可在有,aVF导联出现Q波,但不应出现在导联,故、aVF导联呈现QR波,则支持下壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时,由于二者QRS向量向前,诊断需密切结合临床。,合并左束支传导阻滞(LBBB)：,a、前壁AMI并左束支传导阻滞 b、下壁AMI合并LBBB,前壁AMI并左束支传导阻滞,1.因心前导联无Q波出现,往往不能诊断LBBB,此时可以S-T段抬高及冠状T波加以区别。2.有时
14、可以从起源于阻滞侧的偶发室性过早搏动中见到梗塞波而诊断。此外有人提出，LBBB合并左室游离缘MI时,左室腔的电活动(呈RS型)可传至心外膜外，结果使右心前导联出现RS波,而非R波，可资区别。当室间隔梗塞足以使右向左的除极向量消失,心前导联也可出现Q波(QR,QRS或qrs) 并有LBBB图形。,下壁AMI合并LBBB：,LBBB图形表现在右胸前导联中,AMI图形表现在、aVF导联中。此类患者的心电图的敏感性及特异性相差甚微,故仍需依据临床诊断AMI。 有人提出下列改变有一定诊断意义：,a、V1导联的q波； b、V5导联rsRS波; c、V5导联S/R1.0; d、V3V4导联QS波; e、aV
15、L、V5导联R波后切迹; f、V1V2导联ST-T反向过度增高。,合并预激综合征(WPW)：,AMI的异常Q波及ST-T改变可被WPW的图像掩盖。此时,AMI的诊断只能在WPW图像消失时(如WPW呈间歇出现)才能确定。,下列方法有利于鉴别诊断:,密切结合临床表现及辅助检查,如酶学检查等； 应用消除迷走神经张力的方法,加速正常传导,消除预激；如注射阿托品或吸入亚硝酸异戊酯； 应用阻滞旁路传导的药物,如普鲁卡因酰胺、心律平,消除预激；,心电图同时出现显著的ST段弓背向上抬高伴T波倒置,或ST段呈弓背向下压低伴T波正向,应疑及AMI的存在。AMI合并WPW时，ST-T改变有助于MI的诊断。在以R波为
16、主的导联上出现ST段抬高和T波尖锐对称提示AMI。,下列方法有利于鉴别诊断:,总 结,注意以下几点：,密切结合临床，切不可放弃描记心电图。对临床具有典型AMI表现者，切不能根据12次心电图“正常”或“大致正常”而除外心肌梗死诊断。,总 结,疑有心肌梗死者，应常规作18导联心电图，甚至胸导上、下一肋间、V6RV9R导联心电图等。 对心电图呈左束支阻滞、预激综合征、室性心律者，注意观察有无与继发性ST-T改变方向相反的原发性ST-T改变及其演变。,总 结, 不仅要注意梗塞性Q波的出现，对不够诊断标准的Q波也要严密观察，同时要注意R波有无显著降低、增高或增宽。 与以往心电图对比分析时，不仅要注意图形由正常变为异常，还应注意图形是否从异常变为伪“正常”。,总 结, 室性异位搏动对心肌梗死的诊断有一定价值，但应注意约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。 凡遇有急性胸痛患者的心电图上U波倒置,要考虑到AMI的可能。 对60岁以上患者，心电图应列为常规检查。,总 结,诊断为AMI时，同时参考左心室功能的一些指标。 密切观察反映心肌坏死的生化指标和其他实验室资料。,总 结,请提出宝贵意见,谢谢！,
