1、产后盆底康复治疗,广州医学院第三附属医院 广州市妇产科研究所 刘 娟,主 讲 内 容,盆底功能障碍性疾病概况 妊娠分娩对盆底影响 相关检查及临床诊断 治疗概况,盆底支持组织主要生理功能,维持盆腔器官正常的解剖位置 参与尿控 参与便控 维持阴道紧缩度,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁(urinary incontinence,UI ) 粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfu
2、nction） 反复泌尿、生殖道感染,子宫脱垂的发病情况,1979-1997年间，在美国已实施200,000 例子宫脱垂修复手术1 患病风险比率为1:10 2 妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14% 2 在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金3,1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 20
3、02;98:646-51,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示12.5妇女患有 SUI60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉） SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5 老年妇女 SUI 发病率高达 29,性功能障碍,女性性功能障碍(FSD)是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。盆底功能障碍性疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发生盆腔器官的位置和功能异常。发病情况： 55.5%,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水
4、平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,阴道后壁膨出,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,妊娠分娩对盆底的影响,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,分 娩,-耻骨阴
5、道肌-1,-耻骨直肠肌-2,-坐骨尾骨肌-5,-髂骨尾骨肌-4,-耻骨尾骨肌-3,-坐骨海绵体肌,-尿生殖膈上筋膜,-会阴中心腱,-肛提肌,-臀大肌,球海绵体肌-,尿生殖膈下筋膜-,会阴深横肌-,肛门括约肌-,吊 床 假 说,阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。Fischer W,B 盆底神经的损伤 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力降低 有效尿道长度缩短,产后尿失
6、禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 产后3个月存在尿失禁34.3% 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,产后性功能障碍流行病学,文献报道妇女孕前性问题的发生率仅为l38 产后性问题的发生率明显增加至 4983 之间 初产妇产后性问题的发生率高达 70.6,女性盆底功能障碍的防治策略,加强宣教及生活方式干预 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 尽量减少医源性的盆底组织损伤 普及和推广产后康复治疗 重视子宫切除术后盆底康复治疗,国内诊断现状,传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变
7、的人群未给与早期的诊断及干预,22,临床检查和问诊难以“量化”盆底肌功能,VIVALTIS Centre de Recherche et Dveloppement pour la Physiothrapie,肌肉I 类肌纤维II 类肌纤维,盆腔韧带 - 营养状况,神经 营养状况控制感觉,大脑中枢大脑皮层行为,23,VIVALTIS Centre de Recherche et Dveloppement pour la Physiothrapie,解剖示意图,只有了解IUE生物力学原因，才能理解盆底功能诊断仪的优势 从不同切面看，盆底肌由盆腔内两组成弓形的肌肉群组成。就像一个具有预加应力的弹簧，
8、它具有弹性势能。当人咳嗽时，可以以缓冲的方式来抵消传给膀胱的动能。 肌张力过度和/或肌纤维化导致弹性降低，缓冲作用减少，结果是不能有效缓解腹压突然增加。,初始张力状态 /在1之内的1类肌纤维伸缩,肌肉弹性能力 / 2类肌纤维和肌伸张反射和收缩能力,诊断肌肉活动性过高或过低的刚性指数标,肌肉主动收缩的关闭能力,解剖,盆底电生理诊断,盆底电生理功能诊断（正常范围）： 盆底肌纤维类型和肌力1、深层I类纤维：5级2、深层类纤维：5级3、浅层I类纤维：5级 4、浅层类纤维：5级 疲劳度为0% 肌电位值在30微伏 盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调,25,VIVALTIS Centre de Recherche
9、et Dveloppement pour la Physiothrapie,盆底功能诊断和评估,盆底肌力筛查,类肌纤维的肌力及疲劳度,持续1S肌力为级， 持续2S肌力为级， 持续3S肌力为级， 持续4S肌力为级， 持续5S肌力为级。 起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0% 0%。,I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳 耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%,2类肌纤维肌力及疲劳度,持续1次肌力为级， 持续2次肌力为级， 持续3次肌力为级， 持续4次肌力为级， 持续5次肌力为级。 0%,IIA 和 IIB 类: 阶段性
10、收缩, 快速短暂, 易疲劳,肌肉疲劳度 正常为0%腹压增加时尿失禁,盆底功能障碍治疗,功能恢复：恢复膀胱和尿道压力差；恢复盆腔与腹腔压力差和协调；恢复盆腹腔压力与阴道张力协调；恢复盆腹腔压力与和肛门括约肌收缩协调；恢复盆腹腔压力传导与腹部盆底肌肉运动间的协调性；恢复盆腹腔压力传导与身体运动间的协调性。 目的：预防和治疗尿失禁、脏器脱垂和性功能障碍,骨盆底的解剖可以概括为3个水平：第1个水平：韧带（主韧带、子宫 骶韧带）第2个水平：盆隔、肛提肌第3个水平：会阴肌肉及软组织,第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则,盆底康复(pelvic floor rehabilitation，PF
11、R)为尿失禁首选的基本治疗方法。 目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。 优点： 并发症少 风险小 尤其适合老年患者 大部分患者可减轻症状,盆底肌肉训练（kegel训练）,1948年由Arnold Kegel 首次提出 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量 可用手法操练 为最传统的非手术治疗方法,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果,盆底肌肉训练（kegel训练）,目的：
12、加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能 适应症： 轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复 无副作用及并发症,盆底肌肉训练（kegel训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者，68%明显改善 重度尿失禁患者，13%明显改善Elia G，Berghmans A，1993,生物反馈治疗,采用模拟的声音或视觉信号 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 患者或医生了解盆底锻炼的正确性 获得正确的、更有效的盆底训练方法 有效率60-70%,产后盆底电刺激治疗方案,（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度）模式：学习会阴收缩（电诊断后）：电刺激+生物反馈（40分钟）参数：频率：30H脉宽：500uS 治疗4周后，转换为：2类肌纤维的初级训练（30分钟）：参数：频率：50HZ脉宽：250 继续治疗4周，完成全程干预治疗。,盆底电刺激,34%完全治愈，32%明显改善Galloway NT，1999 治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%Yasuda K，1999,可作为产后康复训练的重要内容,盆底肌肉训练,生物反馈辅助下盆底肌肉训练 电刺激治疗 生物反馈+电刺激治疗,Thank You !,只要懂得合理康复，你也可以有如此曼妙的身材,
