1、脑梗塞患者护理查房,黄 琼,病史汇报,潘龙娥，女，70岁，2012年7月12日10时入院 主诉“右侧肢体乏力10余天”。 门诊诊断：“脑梗塞” 现病史：患者10余天前无 明显诱因突然出现右侧肢体乏力，站立不稳伴头晕头痛，神志清楚，无言语不利，于7月12日收入我科。 既往史：1999年因宫颈癌行放化疗。,病史汇报,体检：T 36.7 ， P 75次/分 ，R 18次/分，BP132/64 mmHg 神经系统:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏, 右侧上下肢肌力四级,左侧肌力正常,双侧腱反射对称存在,双侧巴氏、布氏征阴性。全身皮肤完整。,病史汇报,头颅CT显示左侧放射冠区梗塞。
2、血尿常规、凝血功能正常。 心电图：窦性心律，ST-T段改变。,病史汇报,主要治疗 抗凝：低分子肝素钠、拜阿司匹林 扩管：血塞通 营养脑细胞：胞二磷胆碱 、脑蛋白水解物、依达拉奉 氧疗 康复治疗,目前病情 1、头痛缓解 2、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 3、生命体征正常 4、右侧肢体乏力明显好转 5、未出现消化道出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。,病史汇报,脑 梗 塞,脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动 脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉 狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死， 引起神经功能障碍的一种脑血管病。主要有脑梗塞、脑 栓塞及腔隙性脑梗死
3、三类。 脑梗塞病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫,治疗： （一）溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（tPA）。 （二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 （三）中成药活血化瘀治疗 （四
4、）抗血小板凝集治疗 （五）脑保护剂： （六）康复治疗：一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。,脑 梗 塞,护理诊断,头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿压迫脑神经有关 躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起有关 自理能力下降：与右侧肢体乏力有关 恐惧/焦虑 ： 与对疾病不了解，担心疾病预后有关。 便秘：与长期卧床有关 有压疮的危险：与长期卧床有关 有跌倒的危险：与右侧肢体肌力下降有关 潜在并发症：消化道出血,头痛 预期目标：头痛消失，无颅内高压出现。 1、密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。 2、取舒适卧位，保持病房安静。 3、遵医嘱使用脱水剂及扩管药，观察药物的作用及副作用。
5、 4、氧疗：持续低流量氧气吸入。 5、如出现呕吐症状，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。,护理措施,躯体移动障碍 预期目标：病人不发生足下垂、肌萎缩 1、患肢保持功能位 患侧卧位:上肢外展、下肢弯曲，不超过1小时。 健侧卧位：髋关节垫软枕，不超过2小时。 平卧位：上肢上抬，髋关节、足外、足底垫软 枕，防足下垂，不超过1.5小时。 2、指导患者进行患肢的被动功能锻炼。,护理措施,护理措施,自理能力下降 预期目标:病人逐渐恢复自理能力 1、建立基础护理评估执行单，每班按要求完成各项目。 2、护士勤巡视病房，协助生活护理，及时满足病人所需。恐惧/焦虑 预期目标：病人无不良情绪，保持积极乐观的心态。 1、
6、疾病知识宣教。 2、讲解成功的病历增强战胜疾病的信心。 3、保持乐观情绪有助于疾病康复。,护理措施,便秘 预期目标：饮食正常无便秘发生。 1、指导病人进食低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素饮食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。 2、顺时针按摩下腹部促进肠蠕动。 3、养成定时排便的习惯。,护理措施,有圧疮的危险 预期目标：病人皮肤完整，无压疮发生。 行圧疮风险评分18分，提示轻度风险，采取以下措施： 1、保持床单元干燥整洁。 2、勤更换体位，按摩受压关节部位。 3、每天用温水擦拭，促进肢体的血液循环。,护理措施,有跌倒的危险 预期目标：病人未发生跌倒 行跌倒风险评分20分，提示轻度风险采取以下措施
7、： 穿防滑鞋，协助入厕，协助进行肢体功能锻炼。 潜在并发症：消化道出血 严密观察病情变化、血压、大便的形状。,讨 论,1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项？2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？ 3、肌力分几级？,讨 论,1、该病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。 观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况； 观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑点；观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。长期服用定期查肾功能；年老体弱老年病，尽量避免使用。,2、脑梗塞患者在
8、急性期肢体功能锻 急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行23次，每次45分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。 床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。,讨 论,讨 论,2、脑梗塞患者在恢复期的肢体功能锻炼 恢复期： 指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法等。 指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。 指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等。,讨 论,3、肢体肌力分级 0级：完全瘫痪。 1级：有肌肉收缩，无肢体活动。 2级：肢体可做平行移动，不能抬起。 3级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力。 4级：能对抗阻力但较正常差。 5级：正常。,Thank You !,
