1、肝性脑病的护理教学查房,内三科,2014年1月24号,汇报病史,护理体检,护理计划,点评总结,专科知识,刘珏伶,刘珏伶,彩丛莲,老师同学,李艳,指导老师,钟老师,现场主持,付静,会议记录,李雅娴,流程简介,一、内容概要：病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价护理诊断 健康教育,理,名,愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。-高尔基,言,一、病史汇报,Part1 基本资料姓名：陆葵花性别：女年龄：36岁 籍贯：蒙自民族：彝族职业：务农婚姻：已婚文化程度：初中入院时间：2014-1-22 16:00,护,Part2 主诉,发热、呕吐3天、烦躁、胡言乱语2小时余,Part3 病史,现病史：患者于三天前
2、无明显诱因出现发热，最高体温39，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉不清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温下降至38，于今晨8点左右患者无明显诱因出现头昏，继之出现烦躁、胡言乱语，无恶心、呕吐、头痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治疗。既往史：30年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬疫苗。否认其它病史。,个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有2个儿子。 月经史：不详家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。,生命体征：T:37.0 P：132次/分 R:2
3、3次/分 BP：150/90mmHg 一般情况：烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。 皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染， 腹部视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常,二、护理查体,Part4 表现及相关检查,查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射存在。 凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度：22.0、纤维蛋白原时间：1.03g/L 血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶：691.0IU/L明显升高,P
4、art5 入院诊断及相关治疗,入院诊断：1、肝性脑病2、急性肝功能衰竭 3、心脏疾病待排相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管;脱水降低颅内压、护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。药物治疗：用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒巴坦、地塞米松、奥美拉唑、乳果糖加酸醋灌肠以酸化肠道；输入人血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等维持血容量，及水、电解质平衡。,意识障碍,有受伤的危险,皮肤完整性受损的危险,营养失调,三、 护理诊断：,知识缺乏,1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2,、密切观察神志、双侧瞳孔、生命体
5、征。 3、做好口腔护理和眼部护理、给予留置导尿准确记录尿量、性状,意识障碍：与血氨升高有关,1、加床挡保护，给予约束带约束 2、留陪护24小时专人守护、 3、特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。,有受伤的危险：与意识改变有关,四、护理措施,1、给病人取舒适卧位，定时翻身、排背、按摩受压部位防止压疮发生。 2、做好会阴护理，肛周护理、保持皮肤干燥、及床单元的清洁。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1、遵医嘱补充液体、电解质、营养物以满足病人的生理需要量 2、饮食以碳水化合物为主，禁用蛋白，观察神志，监测血氨、血气认真记录24小时出入量,营养失调：与不能进食，低于机体
6、需要量有关,1、理解和关心病人，耐心告知疾病的相关知识 2、取得家属配合一起完成病人的日常生活护理，预防感染及并发症。,知识缺乏：与缺乏该病的相关有关,五、护理评价,1、意识障碍 2、有受伤的危险 3、有皮肤完整性受损的危险 4、营养失调 5、知识缺乏,正确的护理措施,1、神志清醒，生命体征正常 2、所采取的措施有效、安全。 3、病人皮肤完好无破损，无并发症 4、合乎饮食原则病人获取适当营养 5、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。,六、健康教育,Placeholder for your own text,健康指导：1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素
7、，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。2、指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。3、使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。 饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆
8、、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。,知 识 扩 展,肝性脑病的概念：肝性脑病(HE):过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。,病因,一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 二、门体分流术后 三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,病 因,门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,发病机制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔
9、静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发 病 机 制,至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,发 病 机 制,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,氨中毒学说 (ammonia intoxication),结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入
10、肠腔随粪排泄,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,NH3,鸟氨酸循环,尿素,（肝）,-酮戊二酸,谷氨酸,ATP,NH3,谷氨酰胺,ATP,（肝、脑、肾）,NH4+,NH3,（肾、肠）,（肺）,血浆氨的去路,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用,产生,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加,氨,氨,氨,清除能力,鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,昏迷,临 床 表 现,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,The end,The end,谢谢大家！,
