1、炎症性肠病营养支持治疗专家共识意见解读 （2013 深圳）,Keywords,炎症性肠病 营养支持治疗 专家共识,炎症性肠病（在欧洲权威杂志影响因子趋势）,营养支持治疗（在欧洲权威杂志影响因子趋势）,专家共识,营养支持治疗是IBD治疗中的一个重要组成部分，我国炎症性肠病诊断与治疗共识意见（2012 广州）中对营养支持治疗的内容未展开评述。 5月30日至6月2日在陕西省西安市隆重召开第七届全国肠外肠内营养学大会，来自全国各地以及海外的2000余名专家参加了本次会议。 由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合中华医学会肠外与肠内营养分会（CSPEN）及国内部分胃肠外科专家讨论制定本共识。,Int
2、roduction,炎性肠病病变范围广泛，消化道症状重，病情反复，病程长，加之代谢改变，极易发生营养不良。 营养不良是IBD最常见的全身症状之一，表现形式多种多样，表现为消瘦、体重下降、骨质疏松、贫血等。,朱维铭，等. 炎症性肠病的营养支持治疗J. 肠外与肠内营养杂志，2012,Introduction,炎性肠病病人在初诊时多已伴有营养不良，而病情进展、药物或手术治疗则更加重了营养障碍，故作为炎性肠病的治疗手段，营养支持与药物、手术等同等重要，且贯穿于炎性肠病整个治疗过程中。 营养支持也是炎性肠病研究的热点，近来在基础及临床研究中的一些进展值得关注。,彭俊生，等. 炎性肠病营养支持治疗进展 J
3、. 中国实用外科杂志，2012,营养不良的原因,摄入不足：症状加剧，患者自限饮食 吸收不足：Crohn病肠淋巴回流受阻 丢失增加：炎性渗出，溃疡出血等 消耗增加：感染与营养不良互为因果 药物影响：激素、肠道抗生素等 侵入性诊疗操作,营养不良的后果,营养不良削弱患者抗感染能力，影响手术切口和肠吻合口愈合，延长住院时间，增加手术并发症发生率和死亡率，降低生活质量。 营养不良也是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因。,营养支持治疗的目的,IBD营养支持不但能够改善患者营养状况，提高生活质量，减少手术并发症，还能够诱导和维持CD缓解，促进粘膜愈合，改善自然病程。 因此，本共识认为将IBD
4、的营养支持称为营养支持治疗(Nutrition Support Therapy)更为合适。,营养支持治疗的适应症,营养不良或有营养风险的患者 重度营养不良 中度营养不良预计营养摄入不足5d 营养状况正常但有营养风险（NSR-2002评分=3分）者 推荐给予营养支持治疗者,营养支持治疗诱导和维持缓解,药物治疗无效或禁忌的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗。 不推荐使用EN诱导或维持UC缓解。 纠正营养不良或诱导CD缓解，达到目标后可逐渐停用； 用于维持缓解时，可长期使用。,Zachos M, et al. Enteral nutritional therapy for induc
5、tion of remission in Crohns diseaseJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542.,营养支持治疗与药物治疗的关系,相辅相成 药物治疗是基础 药物治疗控制病情可以改善营养状况，但某些药物也可导致营养不良 营养支持治疗能改善IBD对药物治疗的反应性,营养风险筛查是营养支持的第一步,营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。 本共识推荐使用NRS-2002，评分=3分，提示有营养风险，需要进行营养支持治疗。 研究结果表明，随着疾病严重程度的加剧，具有营养风险的IBD患者比
6、例显著增加。,Severe nutritional risk,Severe nutritional risk is defined as the presenceof at least one of the following criteria:,有营养风险者需进行营养状态评定,包括主观和客观两个部分。 本共识推荐以病人整体营养状况评估表（PG-SGA）作为主观评定工具，并建议在营养支持小组（NST）指导下实施。 客观部分包括静态和动态两种测定方法。 静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白及其他用于评估慢性营养不良的指标。 动态评定
7、指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。,PG-SGA,营养支持治疗的方法,要素饮食 肠内营养（EN）单一肠内营养（EEN）部分肠内营养（PEN） 肠外营养（PN）,营养供给量,推荐采用间接能量测定仪测定患者的静息能量消耗（REE）。 根据患者活动量，每日总能量消耗为REE的1.2-1.5倍。 缓解期成人IBD的每日总能量需求可按照25-30kcal/kg d给予。 活动期IBD的能量需求增加，约高出缓解期8%-10%。 体温每升高1摄氏度，REE增加10%-15%。 合并脓毒症时REE约增加20%。 IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5 g/kg d。,肠内营养（Entera
8、l Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：“When the gut works, use it. Enen though part of it function, use it too.”“只要肠道有功能，就应该使用它。即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Del
9、any介绍空肠造瘘; 1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功
10、能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11
11、、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄 3 个月的婴儿。,EN途径的选择原则,口服补充EN超过600kcal/d时，建议管饲。预计管饲时间在4周内时，建议使用鼻饲管。如超过4周或患者不耐受，推荐选择PEG
12、。有胃排空障碍、幽门或十二指肠狭窄、高位CD等误吸风险的患者，推荐采用鼻空肠管进行幽门后喂养。,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1. 微创（内镜下）消化道造口技术 胃造口（含经胃造口空肠置管） 十二指肠造口 空肠造口,有创置管技术,2. 手术造口技术 胃造口 空肠造口 腹腔镜下空肠造口,鼻胃/肠管是短期EN的首选,经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,管饲喂养的原则,喂养从较低速度开始（25ml/h），并根据患者耐
13、受程度在48-72h逐渐增加至目标量。（循序渐进） 建议采取持续泵注的方法进行管饲。与间断输注相比，持续泵注能够提高胃肠道的耐受性，改善吸收，增加注入量，减少并发症。（持续泵注）,间断口服PK持续泵人,Rubio A, et al. The efficacy of exclusive nutritional therapy in paediatric Crohns disease, comparing fractionated oral vs. continuous enteral feedingJ. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2011,肠
14、内营养制剂的选择,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择
15、相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅
16、需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,免疫肠内营养,定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。 添加物质：谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸膳食纤维等。,免疫EN与IBD,鱼油w-3多不饱和脂肪酸(PUFA)能够降低活动期UC的内镜和组织学评分，具有激素节省效应，并可提高临床缓解率； 鱼油也能够改善活动期CD的炎症指标水平，但未能改善UC和CD的临床结局。 补
17、充谷氨酰胺可以改善活动期CD的肠道通透性和形态，但不改善临床结局。 Cabr E, et al. Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseasesa systematic reviewJ. Br J Nutr, 2012. Benjamin J, et al. Glutamine and whey protein improve intestinal permeability and morphology in patients with Crohns disease: a randomized controlled trialJ. Dig
18、 dis sci, 2012.,益生菌（Probiotics）,定义：益生菌（Probiotics）是一类对宿主有益的活性微生物，是定植于人体肠道、生殖系统内，能产生确切健康功效从而改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的总称。 益生菌诱导和维持贮袋炎缓解的效果确切，但治疗IBD的证据扔不充分。 Jonkers D, et al. Probiotics in the management of inflammatory bowel disease: a systematic review of intervention studies in adult patientsJ. Drug
19、s, 2012.,益生元（Prebiotics）,定义：一般可以这么认为，益生元是给益生菌提供“食物”，能够被肠道内有益细菌分解吸收，促进有益细菌生长繁殖的物质。大家所熟悉的双歧因子就是促进肠内双歧杆菌生长的益生元。 联合应用益生菌和益生元可能对UC和CD有益。 Fujimori S, et al. High dose probiotic and prebiotic cotherapy for remission induction of active Crohns diseaseJ. J Gastroenterol Hepatol, 2007.,肠内营养相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插
20、入气管；出血、穿孔等。 鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。 导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻 管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。 处理：喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20 腹胀、腹痛； 导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60 药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、,代谢性并
21、发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多) 糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ） 再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养 每周监测2次左右 肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。 监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。 如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠外营养（Parenteral nutrition，PN）,又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需
22、要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,PN的适应症,CD继发断肠综合症早期或伴严重腹泻； 高流量小肠瘘）（=500ml/d）无法实施EN； 低位肠梗阻无法实施EN，或高位肠梗阻无法将肠内营养管放过梗阻部位； 高位内瘘无法实施EN； 肠瘘造成的腹腔感染未得到控制； 不耐受EN的其他情形，如重症UC或其他原因造成的严重腹胀或腹泻、严重的动力障碍，或由于其他原因无法建立EN途径。,PN途径的选择与建立,1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC） PICC并发症少，应为首选 只有在预计使用时间较
23、短 （10-14d）和渗透压=850mOsm/L时方可采用PVC，并应警惕血栓性静脉炎。,王晓波,制定PN配方,糖约供给机体50-60%能量（1g=3.4Kcal） 脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3Kcal） 蛋白质功能比例约占总能量的10-15% 对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡 最佳的非蛋白质热卡和氮之比：100-150:1,PN的并发症与防治,导管相关并发症（穿刺损伤、空气栓塞、导管异位、血栓形成导管阻塞或折断等） 感染并发症（导管相关感染、营养液污染） 代谢并发症 脏器功能损害,TPN监测,ESPEN Guidelines
24、 on Parenteral Nutrition: Gastroenterology,Nutrition in inflammatory bowel disease,EN and PN,目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果， 对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。,吴国豪，等. 当代临床营养治疗的挑战与机遇J. 中国实用外科杂志，2012,CD并发症的营养支持治疗,肠梗阻：并非EN的绝对禁忌症；活动性炎症造成的完全性肠梗阻，建议采用TPN联合药物诱导缓解；如肠道部分恢复通畅，可以管饲EN，达不到全量时通过PN补足。 腹腔脓肿和肠外瘘：治疗分为即刻、早期和后期处理。即刻处理指腹腔脓肿的充分引流；早期可选择PN，肠功能恢复并建立EN途径后，推荐EEN；某些单纯性小肠瘘经PN或EN治疗后有可能自愈。 肠内瘘：建议使用EEN，纠正营养不良并诱导缓解后，少数患者可自愈，但绝大多数需要手术治疗。,谢谢大家！欢迎提问。,
