1、简介人伤审核标准及依据 医核管理室,保险人伤理赔概述,一、保险合同关系保险法是商法的特别法，它是以民商事的基本原则和规则为基础建立起来的制度体系，所以，他更多的体现出商法的一般特征，而商法是注重合同的约定的，这也就是说当机动车发生交通事故后，涉及有人伤的案件，特别是涉及有第三者人伤时，存在两种关系，一是被保险人与伤者之间的民事关系，第二是被保险人与保险公司之间的合同关系；交通事故的发生是一种意外，往往表现为一种侵权行为（侵犯生命财产），而保险公司并非侵权人，保险公司与这场交通事故发生关系是建立在保险合同的基础之上的，而合同是事先有约定的，也就是说，发生交通事故后所引发的赔偿问题，首先是民事赔偿
2、，而后才由保险公司根据合同的约定对被保险人的损失进行补偿！这说明了一点，就是被保险人应当赔偿的或已经赔偿的，不一定就是保险公司应当赔偿的，而是按合同的约定进行补偿。虽交强险的出台，使得保险公司与第三者直接发生了关系，但这并不影响这两层关系独立存在，就算只直接赔付于三者，也要基于交强险合同的约定，更不用说商业险了。这是一个基本的概念，作为我们工作在理赔线上同志，这个问题应该不再多作解释。,二、补偿原则保险法的基本原则有四大原则：即最大诚信原则、保险利益原则、损失补偿原则、近因原则。其中，损失补偿原则是指导我们理赔工作的最重要的一条原则，它的作用在于确保险法功能的实现，保险的实质不是保证危险不发生
3、，而是对危险发生后遭受的损失予以经济补偿。保险承保的基础是风险，理赔则成为风险管控的一种手段，它不是简单的一加一等二的问题，它的内容包罗万象，涉及多种法律关系，要考虑到方方面面的问题，因人、因时、因地而异。这就要我们在保险理赔工作中，要用心、要动脑，正因这个补偿原则，所以我们上面强调的保险理赔是补偿而不是赔偿。这里，就产生了一个问题，纵然我们与被保险人是一种合同关系，赔偿是按合同的约定进行补偿，那么，如何补偿，补偿哪些项目，这些项目赔偿的法律依据什么呢？三、司法解释；这就要提到司法解释，全称是最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，它是根据中华人民共和国民法通则、中华人民共
4、和国民事诉讼法等有关法律规定，结合审判实践所作的司法解释。那么，我们保险理赔为什么要适用这部司法解释呢？法律依据是什么？,我们工作是理赔，而且是车险理赔，车险理赔是怎么产生的？，它是因为交通事故的发生，更进一步确切的说，是因为道路交通事故发生了，产生了侵权赔偿责任，发生了两层关系，基于第一层关系，才有了跟我们有关的第二层关系，而第一层关系所引发的纠纷，也是道赔纠纷，它是受道路交通安全法管辖和约束的，然而，道交法没有对相关赔偿问题作出详细的规定，仅于相应出台的道路交通处理办法作出了相关赔偿问题参照司法解释进行处理，也就是说，司法解释是目前处理道路交通事故人身损害赔偿的非常重要的一部法律文件，司法
5、解释所规定的赔偿项目才是我们按照保险合同的约定要进行赔偿的内容。 司法解释总共规定了医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，康复费、后续治疗费，丧葬费、死亡补偿费、处理事故人员误工费，以及精神抚慰金这几种赔偿项目。也就是说，诸如鉴定费非司法解释所规定的项目是不在我们赔偿范围以内。这就是我们理赔工作适用司法解释相关规定的来龙去脉，而我们人伤案件的费用审核也基于此，下面我们就详细对司法解释所规定这些赔偿项目与大家进行交流与沟通。,医药费的审核标准和依据医疗费的概念：是指道交通事故发生后，由于造成一定的人身伤害，为恢复健康需要
6、，就医诊治所必须的费用。医药费的计算主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以合理为必要！再从司法解释这样规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这里不难看出，审核医药费必需要审核其必要性和合理性！ 司法解释另规定：医药费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。,法释的这一条款主
7、要是对康复费，整容费和后续治疗费作出规定，这些以后再讲。误区： 受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上予以剔除，特殊情况特殊对待！还有比如非医保用药，现在很多法院不支持扣除非医保用药，怎么办，如在庭上，如何答辩？这要求我们在答辩和在对客户作解释的时候灵活运用所谓的必要性和合理性，而不是简单的重复强调什么非医保用药，就看你怎么去答辩这一问题！（例在法庭上和不在法庭上）计算公式：医药费的审
8、核主要依据国家劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知劳社部发（2004）23 号,医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理,所附药品目录和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的乙类药品目录进行审核，对药品目录外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，注意区分甲类、乙类、丙类药，其中生活附加费：取暖费、空调费等不予赔付。 重点问题：1、用血互助保证金押金（义务献血法）（从公式上看）2、车祸引起原发疾病加重的，要做相应比例的扣除，必要时进行参与度鉴定（例）3、赖在医院不走的（例）4、医药费发票丢失的（不知去处
9、，风险较大要谨慎）5、医药费已报销一部分的（知去处）6、牙齿（重点）（案例）（补偿）,误工费的审核标准与依据误工费的概念：是指事故发生后，受害人需接受诊治，以恢复健康，以及无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方按一定的标准，对该项减少的收入给予的赔偿。司法解释规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。误工费目前人伤案件中争议非常大一个损失项目，也是审核的重点之一！误区1：不是有
10、收入证明就给付，而是首先核实其实际的误工损失，无法提供确切的减损证明的，再按其他标准计算 关于“误工收入”的确定，因受害人工作情况不同，收入的确定又分为两种情况：一种有固定收入，一种无固定收入误工费计算总公式：,误工费赔偿金额=误工收入（天/月/年)*误工时间,（一）、受害人有固定收入的（二）、受害人无固定收入的，其误工费与有固定收入相比，在总的计算公式上是一样的，其中，“受害人正常情况下的劳动（工作）收入”的确定，则是计算受害人无固定收的误工费赔偿金额的关键。“受害人正常情况下的劳动（工作）收入”的计算公式，按年计算，公式如下：如果受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照受诉法院
11、所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资计算，公式如下：,受害人正常情况下的劳动（工作）收入（年）=最近三年的平均收入/3,误工费赔偿金额=实际减少的收入=受害人正常情况下的劳动（工作）收入-事故受伤后劳动（工作）收入,受害人正常情况下的劳动（工作）收入（年）=受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资,（三）对于受害人“无收入”的，原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利，例家庭主妇、无业人员可以参照居民收入标准赔付。误区2：不是伤残鉴定多少天误工就算多少天误工！关于“误工时间”；误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可
12、以计至定残日前一天。这里面，误工分为两种情况：1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据，而不是以误工期鉴定作为依据。依据如：门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。 参照人身损害受伤人员误工损失日评定准则，结合伤情综合考量2、伤者因伤致残而持续性误工伤者因伤致残而造成持续性误工的，误工时间可以计算至定残之日的前一日（例：脾切除、肋骨骨折脚趾缺失、面部疤痕、结合实际情况考量）；,因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之时止（少）。定残日是指伤残鉴
13、定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。至于定残日之后，因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失应当以残疾赔偿金的方式给予赔偿，就不属于误工费之列。对于伤者可能评残的，应适时跟踪了解，督促伤者在治疗终结之日后尽快评残。 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间（即：处理事故人员误工费），在核定时应准确把握“办理”和“合理”，在审核时应充分了解办理丧葬事宜的死者亲属的人数、职业、所在地方，以及具体办理丧葬事宜的时间，该项费用，原则上不超过三人十天，且这三人须为死者直系亲属，之前规定为7天，现在可适当放宽至十天，特殊情特殊处理！ 重点问题：完税证明、工资清单、16-18岁、退休工人、
14、教师和交警和公务人员（例）、地方规定（例安徽和吉林，个案个处理）关键掌握：实际减损,护理费的审核和依据护理费的概念：是指受害人住院期间，由于身体健康等原因，行动能力和自理能力都有一定程度的降低，需要家人或者其他人员陪同和护理，关由相关事故责任人根据一定标准予以赔偿的费用。司法解释第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害
15、人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。（一）、护理人员有收入的，按照误工费的规定计算。（二）、护理人员无收入的或者雇用护工的，按照交通事故发生地护工从事同等级别护工的劳务报酬标准计算！,护理费赔偿金额=交通事故发生地护工同等级别护理劳务报酬标准*护理天数,误区1：护理人员是哪类人员？法释规定：护理人员有收入的，实际上这里的护理人员应当所指的是专业的护理人员，我们认为这样理解更为合理，也就是说我们能找到50-60元/天的专业的护工，为什么还要那些80-100/天的不专业的人来护理伤者呢？！误区2：住院就给护理，骨折就给护理？法释规定
16、：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。” 所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。也就是说，我们可以根据受害人的护理依赖程度来确定是否确实需要护理！误区3：几人护理就按几人标准计算？工伤保险条例第三十二条：“生活护理
17、费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付 。,，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。”我们可以参照这一条规定对护理费进行审核！误工4：护理期鉴定？法释规定：护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。 重点问题： 计算护理费时要考虑到年限和人均寿命 重症监护病房的护理费 原发疾病加重的护理费 终生护理的问题（例）（调解一般为5年1人护为限每次）重点把握：一、“所指”与“泛指”；二、
18、护理依赖程度；三、恢复到自理能力为止。,交通费的审核和依据交通费的概念：是指道路交通事故发生后，受害人以及参加处理事的当事人亲属因需到医院诊治、住院治疗以及处理交通事故相关事宜而发生的，由相关事故责任人按照一定的标准进行赔偿的交通费用 法释中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。误区1：客户交过来大量的交通费票据不知怎么审核，而法院对交通费的判决也通常是酌情认定或酌情赔付等等，就是对概念没有搞清楚，什么是酌情，酌情是什么意思？！ 交通费在民法通则里是没有的，后来司法解释补充了这一项补偿项目，它不同于医药费，护理费和误工费，所以是酌情补付，此酌情不是
19、一般我们认为或是法院判决上的“酌情”，它不是不要票据的意思，而是以实际发生的票据为依据，在此基础上进行酌情补付（1：出险当天急救发生的打的费和伤情较重，残疾行动不便者，乘坐出租车产生的打的费，应当例为交通费范畴；2：事故处理产生的交通费则不属于交通费）。,交通费赔偿金额=实际发生的费用-不合理部分,误区2：不要以为交通费按实际发生按票据审核，就没有标准，交通费其实是有标准的，它的标准就是按事发地国家机关工作人员出差一般交通费标准，除特殊情况需打的、坐火车、乘船等，伤者病情 稳 定后一般按公交费的标准，还要和就诊或复次数、地点、时间相吻合，保险是补偿原则，补偿是按标准进行的！ 在交通费的审核中应
20、注意以下几点： （一）交通费应当以正式票据为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。这里的“正式票据”，包括汽车票、火车票、船票、出租汽车票等等，不吻合的应予剔除。对实践中有些受害人提供了大量连号的票据，这些票据虽是“正式票据”，但大都与实际不符，应选出合乎规定的予以赔偿，其他予以剔除。 （二）交通费的主体是伤者本人和其陪护人员或死者亲属，是在就医和转院时支出的交通费用或办理丧葬事宜时支出的交通费用。办理丧葬事宜的交通费应以合理为标准，其主体只能是死者的亲属 （三）关于交通费的计算标准参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘
21、坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释；,一般情况下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要审核其合理 性。 （四）交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限，而且该人员比须为直系亲属。时间一般不超过十天，之前的规定是七天，现在放宽到十天也可以认可，碰到特殊情况，个案个处理！ 再举例：评残产生的交通费重点掌握：1、此酌情非彼酌情2、实际发生3、有标准，非无标准,住院伙食补助费审核和依据住院伙食补助费是指道路交通事故发生后，受害人在医院
22、接受诊疗期间，需要进行伙食消费，而由相关责任人依据一定的票标准对该项费进行的赔偿。司法解释规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人 受害人未住院的没有这项赔偿费用，陪护人员没有住院伙食补助费。 （二）根据法释规定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员的伙食费，对于陪护人员的伙食费的人数原则上为亲属一人。 （三）伙食补助费的标准 伙食补助费的标准参照当地国家机关一般工作
23、人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。（争议较少） 焦点问题：未住院伤者回家休养的伤者（例椎体骨折）、留观,住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准*住院天数,住宿费的审核和依据住宿费是指道路交通事故发生后，受害人以及参加处理交通事故的当事人在去往医院进行诊疗、转院、以及处理交通事故相关事宜的过程中所发生的住宿费用，由相关事故责任人按照一定的标准对该项费用进行一定程度的赔偿。司法解释规定住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。误区：提供实
24、际发生的票据就认可？一、住宿费的审核：首先住宿费必须以合规的正式发票为凭据。其次住宿费必须是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”而发生的。这里着重审查的是对单据的审查，一是证明,住宿费=国家机关一般工作人员出差标准X住宿天数-不合理部分,“确有必要”到外地治疗，如当地没有条件治疗这种病，当地不具备实施这种手术的条件等；二是证明“因客观原因”不能住院，如因医院无床位或其他原因确需候诊，且伤情不允许返回家中或不能返回家中，或往返家中的交通费用高于住宿费等。 二、住宿费必须是“合理”的部分住宿费原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，如果外地治疗的标准高于事故发生
25、地的也可按治疗地的标准计算；对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，如医疗机构证明确需超过一人的，应结合具体伤情酌情考虑，从严把握。三、死者亲属办理丧葬事宜的住宿费应是在死者居住地之外的事故发生地发生的住宿费用。根据法规中关于交通事故处理的时效规定，原则上按照死者亲属的人数不超过三人，时间同样不应超过十天。四、住宿费的核定还应该考虑就近原则，即住宿地距离就治医院较近。对于舍近求远入住的，应重点核实住宿费的真实性、合理性。五、住宿费的标准应该以侵权行为地国家机关一般工作人员出差住宿标准计算。受害人不能以自己在外就医或者其家属以处理事故为由长期在外地居住，如果受害人只有住宿费
26、票据，而没有对应的就诊,票据或处理事故的凭证，那么不合理的住宿费即使在法院也是得不到支持的。重点问题：安装假肢产生的住宿费是否赔付？重点把握：一、实际发生的合理性；二、有标准而非完全按票据。,营养费的审核和依据营养费的概念：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿。误区：营养期鉴定？司法解释规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。这里可以看出，所谓的伤残鉴定部门的营养鉴定意见只是一个参考
27、，而不是审核的依据，除此之外，还要重点审核其“必须”性！ 原则上以下几种情况可以赔付： （一）受害人身体受到伤害后不能进食的 （二）损伤性大出血、大手术、失血性休克等，可以考虑营养费。 （三）受害人在受到伤害之前就患有严重疾病，损伤后致使原来旧病加重，根据损伤后的实际情况很需要补充营养，营养费承担一部分较为合理，此种情况须慎重，建议结合参与度比例承担。 （四）对于外伤引起精神障碍的伤者如不能进食，消瘦、机体衰竭，可以适当认可（较为少见，可个案个别处理）,残疾赔偿金的审核和依据残疾赔偿金是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的赔偿，劳动能力的丧失程度或伤残等级作为赔偿的基本依据，在治
28、疗终结后，应当由具有评估资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。伤残鉴定机构应当依照中华人民共和国国家标准GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定（以下简称伤残标准）进行交通事故伤残等级的评定。司法解释规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。,残疾赔偿金=受诉法院的在地上一年度居民人均收入X
29、伤残系数X赔偿年限,伤残评定原则：在伤残评定过程中，评定人必须遵循伤残评定的原则进行伤残评定，以求全面、细致、科学、客观、实事求是地做出伤残评定。 1、治疗终结原则（终结？） 2、文证审查与活体检验相结合原则 3、鉴定与评定相结合原则 4、伤残评定中应遵循的技术原则（1）类推评定原则（2）分别评定原则（3）伤病关系评定原则伤残评定标准： 道路交通事故受伤人员伤残评定标准2002 道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究注：建议单独立一讲座,系数计算：原则上：多个伤残等级以最高的等级为基级，每增加一个十级，系数增加1%，增加一个九级系数增加2%，以此类推但无论有多少处伤残，在最高处的伤残赔偿比例基
30、础上再增加的赔偿比例必须小于并且等于10%（伤残赔偿附加指数Ia），总赔偿比例之和不能超过100%。 特殊情况：非按此标准计算的，一定要提供法律文件规定 重点问题：司法鉴定（公安、资质、无上下级）既往疾病加重导致残疾（例山东50%）人伤法务联合办案、复评申请程序（先行沟通）复评降低的案例（较多）重点把握：一、资质二、伤残等级；三、定残之日；四、多个伤残；五、赔偿标准（农村、城镇）,残疾辅助器具费残疾辅助器具费的概念：是指受害人因道交通事故致残的，其组织肌体的某项功能全部或者部分丧失而需要赔偿具有补偿功能的器具而支出一定的费用，由事故责任者按照一定的标准对该项目费用进行的赔偿。例如，交通事故造成
31、受害人下肢或者上肢截肢的，有必要配置假肢，由此支出的费用，属于此项费用，它是司法解释所规定的赔偿项目之一。司法解释规定：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。关于法医临床司法鉴定若干问题的暂行规定明确规定：1、法医鉴定机构原则上不予受理。 2、人民法院委托确需鉴定的，应首先由残疾人辅助器具司法鉴定机构评估辅助用具价格等，尔后法医鉴定机构在其业务范围内酌处（主要是把握残疾辅助用具的使用年限、是否需要配置附件及维修费用等），同时，在鉴定协议书中应进行风险告知。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。,
32、计算公式为：1、普通适用器具的合理费用标准 2、参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准 （例国产与进口的问题）（更换年限） 3、例：四川龚敏,残疾辅助器具费=普通适用型器具的合理费,丧葬费的审核和依据丧葬费是指安葬受侵害死亡的自然人的遗体所应支出的费用。法释第二十七条规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。此项费用原则上按照事故地的上一年度职工月平均工资标准计算赔偿。值得注意的是丧葬费用中包括了丧礼费、停尸费,尸体整容费,火化费（土葬费）及治丧期间的有关人员的吃住、停尸费交通费等一切费用。计算公式如下：,丧葬费赔偿额外=受诉法院所在地上一年度职工月平
33、均工资X6个月,死亡赔偿金的审核和依据交通事故致人死亡的，应赔偿当事人近亲属死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，原则上应采用事故发生地的标准，但如果受诉法院地标准高于事故发生地标准的可采用受诉法院地标准。如果赔偿权利人能够举证证明其住所地或者经常居住地的标准高于受诉法院所在地标准的，可以按照其住所地或者经常居住地的标准计算。 这里的住所地或者经常居住地的举证，应有相应的证据证明：住所地是指户
34、籍所在地；经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。住所地要有户籍证明，经常居住地应有如房屋租赁合同、租金收条、自有房屋产权证、公司单位的合同、工资发放单、单位证明等。 重点问题：户口性质（进城打工）、就高不就低和合理性原则,死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度人均收入X赔偿年限,被扶养人生活费审核和依据被扶养人生活费的概念：是指受害人因道路交通事故死亡或者伤残而丧失劳动能力的情况下，由其进行扶养的、无其他生活来源的人因为生活来源的丧失而遭受不利益，其扶养费给付请求权难以实现，直接影响其现实生活，由事故相关责任人按照一定的标准给予这些人的一定数额的赔
35、偿。司法解释如此规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。,被扶养人生活费=受诉法
36、院所在地上一年度人均消费性支出X赔偿年限X系数,误区1：亲属皆有扶养义务？司法解释规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。误区2：达到伤残即产生扶养费？！司法解释规定：被抚养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均消费支出标准计算。丧失劳动能力鉴定由劳动部门劳动能力鉴定委员会鉴定，其他无资质，诸如上面说举例说明的脚趾缺失、面部疤痕致残的，劳动能力未丧失或部分丧失的，应参照劳动部门作出鉴定意见确定赔付比例！误区3
37、：被扶养人达退休年龄即给付扶养费？！司法解释规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。法院退休年龄一般是男性60周岁，女性55周岁（特殊情况特殊处理），超过此年龄的，一般可视同为丧失劳动能力，但如其有退休金，说明其有收入来源，未完全符合法释的赔付条件，可适当扣减或扣除，特别是对于那些伤残等较低的受害人。,误区4：多个被扶养人生活费简单累计？司法解释规定：被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。关注问题：物质抚养和精神抚养的问题法定抚养和实际抚养夫妻之间的扶养关系探讨（新婚姻
38、法） 重点掌握：丧失劳动能力的界定工伤保险条例 多个共同抚养人和多个被抚养人同时存在的计算,后续治疗费的审核及依据此项费用法释未单立作出相关解释和规定，只是在医药费的规定中带了一下，是这样规定的：医药费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费（较少）、适当的整容费（美容费）以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。随着社会的发展，人们法律意识的提
39、高，这一块费用越来越高，虽有些地方法院不支持，但很多法院目前看来，不等实际发生直接判决一并处理的占多数，所以，这个问题我们也要重视起来。像之前的补牙费用，有些法院也认为是续医费的一种。目前就我们所知道的四川和江苏南京就出台了关于后续治疗费的相关三甲医院的费用标准，我们可以作为参考，仍需具体情况具体分析，以合理性和必要性区别对待这些相关规定重点：审核相对合理性整容费&美容费（例）,计算例题,一个男性受害人40岁，2005年4月8日在广州发生交通事故致一级残废，上有父亲68岁，母亲66岁，均无劳动能力又无生活来源（农村居民），下有一个15岁小儿麻痹症的女儿（农村居民）和4岁的儿子（城镇居民）需要扶
40、养，其有哥哥1 人，姐姐1 人，妻子健在，如何计算此例被扶养人的生活费（广州一般地区2005年城镇居民人均消费支出13627元，农村居民人均平均生活费支出4365.87元）,（1）计算每个被扶养人应扶养的年数：其父亲应扶养12年，其母亲应扶养14年，其女儿应扶养20年，其儿子应扶养14年。 （2）计算扶养人在每一个赔偿年度内应承担的每一个被扶养人的生活费的份额：父母应由兄弟姐妹3人分摊，女儿和儿子应由夫妻2人分摊。 父亲=4365.87元/3人=1455.29元/年 母亲=4365.87元/3人=1455.29元/年 女儿=4365.87元/2人=2182.9元/年 儿子=13627元/2人=
41、6813.5元/年 （3）在前12年度里每年有4个人要扶养，其承担的金额为： 每个年度=1455.29（父）+6813.5（子）+1455.29（母）+2182.9（女）=11906.98元/年，未超过城镇年标准13627元，按11906.98元/年为标准计算。即12年11906.98元/年=130976.78元。 在第13个年度至第14个年度里，去掉父亲还有三个人要扶养，其承担的金额为： 每个年度=6813.5（子）+1455.29（母）+2182.9（女）=10451.69元/年，没有超过城镇居民年标准13627元/年，按实际数10451.69元/年为标准计算。即2年10451.69元/年
42、=20903.38元。 在第14个年度至第20个年度里，去掉儿子和母亲还有女儿一个人要扶养，其承担的金额为： 每个年度=4365.87/2（女）=2182.9元/年，没有超过农村居民年标准4365.87元，按实际数2182.9元/年为标准计算。即(20-14=6)年2182.9元/年=13097.4。 （4）计算全部被扶养人生活费的金额。 被扶养生活费=12年11906.98元/年+（14-12）年10451.69元/年+（20-14）年2182.9元/年=130976.78元+20903.38元+13097.4=164977.56元,总结,因司法解释制定时间较早，有其身的特点，比如适用范围广，而非专门为车险伤人而制定；可操作性不强，没有具体的量化标准， 随着时代的向前发展，争议问题越来越多，这就更需要我们运用我们大家集体的智慧，在适用的时候灵活掌握其本质和关键性的内容，来为我们所用。本次培训的目的不是来教大家怎么做，而是让大家跟我们一起商讨，共同学习，共同进步，形成共识，解开大家在处理人伤案件时遇到的困惑，以便于大家在以后的工作中，能得心应手，从容面对，只要我们熟练掌握并灵活运用，相信大家在以后的工作中，所碰到问题和困难将会迎刃而解，从而把工作做好，为安邦理赔事业的发展，多作贡献！,谢 谢,
