1、2017原发性骨质疏松症诊疗指南新变化,大连医科大学附属第一医院李长洲,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,1. 骨质疏松症的定义 2. 流行病学及骨质疏松症的特点 3. 骨质疏松症的诊断 4. 骨质疏松症治疗原则 5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗 6. 骨质疏松药物干预 7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理 8. 骨质疏松防治监测 9.骨质疏松分级诊疗,骨质疏松症定义、诊疗原则及常见骨折类型,药物治疗,其它内容,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义,2017版指南更新：明确“骨质疏松性
2、骨折”定义,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,定义,*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力 #：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现,骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病,2013年IOF报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折,1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10 2 Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010 O
3、ctober ; 11(8): 584591.,流行病学,骨折后时间(月),骨质疏松性骨折后易发生再发骨折,死亡,终身残疾,无法独立行走,无法独立进行至少一项日常活动,骨质疏松症的临床表现,2017版指南”临床表现”与2011版相比新增对心理状态及生活质量的影响,诊断,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,精准锁定需治疗的人群,IOF骨质疏松一分钟 测试题 OSTA WHO推荐骨质疏松性骨折评估工具（FRAX） 椎体骨折的影像学评估,骨质疏松诊断标准,骨质疏松症诊断标准（符合以下三条中之一者） 髋部或椎体脆性骨折 DXA测定的中轴骨骨密度或桡骨
4、远端1/3骨密度的T值-2.5 骨密度测量符合骨量减少（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,骨质疏松症的实验室检查,诊断,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、24小时尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析 血尿轻链、肿瘤标志物 放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等,血尿常规 肝肾功能 血钙 血磷 碱性磷酸酶等,IOF推荐： 型骨胶原氨基末端肽（P1NP） 型胶原羧基
5、末端肽（SCTX）,选择性 检查项目,骨转换 生化标志物,基本 检查项目,在诊断原发性骨质疏松症时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰 实验室检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物,指南新增：骨质疏松症诊疗原则及流程,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 年 9 月第 10 卷第 5 期,诊断,应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断,指南新增：骨质疏松症防治目标,改善骨骼生长发育促进成年期达到理想的峰值骨量维持骨量和骨质量预防增龄性骨丢失避免摔倒和骨折,骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程,骨质疏松症药物干预“新
6、变化”,防治策略更加充实、完善，积极回应临床关切 推出了即将在中国上市的新药（denosumab) 介绍了疗效确切的部分中药 康复治疗内容更加系统、专业 对临床关切的“疗程问题、骨折后用药问题、联合或序贯用药问题和治疗监测问题”进行了回应,药物干预,1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见,指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则,需要根据骨质疏松严重程度，注重个
7、体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。,药物干预,李长洲,于利,汤欣,刘谟震,陈超.骨折围手术期血清25羟维生素D及钙水平变化的研究J.中国骨质疏松杂志,2015,21(05):618-623.中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,指南新增: 双膦酸盐类和促骨形成类药物使用参考,新增点：双膦酸盐类药物和促骨形成类药物的使用参考,药物干预,于利,李长洲,王腾飞,汤欣.唑来膦酸在骨质疏松骨折术后应用的临床疗效分析J.中华关节外科杂志(电子版),2015,9(05):676-679.中华医学会骨科分
8、会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,指南新增：骨质疏松性骨折药物干预注意事项,新增点：药物干预注意事项包括干预疗程、随访&评估以及药物转换3方面,药物干预,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,用药后应定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合、临床症状改善以及再骨折预防实施情况等 疗效评价： 短期：骨转换指标 长期：DXA测定BMD,双膦酸盐类：35年后，根据BTMs、再骨折风险等决定“继续用药”或“停药观察” rhPTH134：不超过2年 雌激素和生物制剂类药物：一旦停药，应序贯其它治疗,确定治疗无效患者，I
9、OF提出3点药物转换原则： 转换为更强效的同类型抗骨吸收的药物 口服转换为注射剂型药物 抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物,随访&评估,药物转换,干预疗程,指南新增：骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理,新增点：再骨折风险评估因素和再骨折处理,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,#：骨密度每下降1 个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.53.0倍,指南新增：骨质疏松性骨折康复与并发症预防,新增点：围手术期和手术后2方面对骨折康复以及预防并发症的发生进行建议 骨折常见并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮等，术后尽早康复锻炼，对于并
10、发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助,中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10,骨质疏松症防治的监测,治疗依从性的监测依从性差非常普遍良好的沟通简化的治疗方案,骨质疏松症防治的监测,骨密度监测治疗前后动态观察 BMD的变化仅可部分解释骨折风险的下降 对促骨形成药物疗效评估价值更大 注意最小有意义变化 监测频率首次治疗或改变治疗后每年1次 BMD稳定后每1-2年1次,骨质疏松症防治的监测,早于BMD的变化治疗有效BTMs数月内降低至或升高至一定水平并维持注意最小有意义变化空腹采血前后对照注意相同时间采血并同一实验室监测,骨转换指标,脊柱影像,每年
11、记录精确的身高身高缩短2cm以上或驼背需要行侧位X线考虑药物假期需考虑行X线,骨质疏松症防治的监测,实行“分级诊疗”注意全程管理,明晰“分级诊疗”路线图和各级医疗机构的职责和任务重视FLS的开展和FLS模式的研究和探索，强化骨折患者的治疗和监测，防治再次骨折的发生,骨质疏松分级诊疗,分级诊疗服务目标基层首诊双向转诊急慢分治上下联动,骨质疏松分级诊疗,分级诊疗医院分工一级医院：筛查、宣教、治疗、随访 诊断治疗有困难者转诊二级医院：完成初步诊断、制定治疗方案诊断有困难 者转诊三级医院 ：确诊、明确病因、开展综合防治病情稳定后向下级医院转诊,重视围手术期间骨质疏松的药物治疗-用药注意事项,中国骨质疏
12、松性骨折诊疗指南2017,骨质疏松性骨折的临床治疗,活性Vit D与骨质疏松及肌肉的密切关系,骨化三醇在防治骨质疏松骨折中的应用,骨折急性期 减少骨流失 促进骨折愈合骨折恢复及功能康复期 防止骨质疏松骨折再次发生 促进骨形成和骨矿化，改善骨质量 增加肌力减少跌倒倾向,骨化三醇是骨质疏松骨折患者抗骨质疏松治疗的基础用药， 应全程使用,骨化三醇产品特点,骨化三醇无需肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3,不经肝肾激活，活性最高,Caniggia A, et al. Metabolism. 1990; 39(4 Suppl 1):43-49.,270例绝经后骨质疏松患者，口服骨化三醇（0.5 g, 一日2次），随访观察八年，发现血钙浓度始终维持在正常浓度范围内；血清肌酸酐（Cr）、肌酐清除率（CrCl）以及尿素氮（BUN）均没有显著变化，说明长期服用骨化三醇不会损害肾脏功能。,长期服用骨化三醇，血钙维持在恒定且正常范围内,8年,安全性高，放心用药,骨质疏松症属于慢性进展性疾病，需要长期用药，经济性显得尤为重要。,轻松用药，优化依从性,禁忌症,VD中毒、过敏 高血钙,盖三淳推荐用法用量,骨化三醇是骨质疏松性骨折治疗的基础药物，应全程应用,服药方便、依从性高,总 结,安全、经济,盖三淳是活性最高的维生素D,起效迅速，适宜老年患者服用,
