1、,抗高血压药 （Antihypertensive drugs）,第25章,1. 常用抗高血压药物有利尿药、钙拮抗药、受体阻断药血 管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 和血管紧张素受阻断药。 2. 利尿药：其降压机制是用药初期减少细胞外液容量及心输 出量；长期给药后细胞壁Na+持续减少；常用利尿药噻嗪类 利尿药。 3. 钙拮抗药：其降压机制抑制Ca2+内流，但反射性交感兴奋、激活RAAS；常用药物有硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。,内容提要,4. 受体阻断药：其降压机制通过减少心输出量、抑制肾 素分泌、抑制外周交感张力及中枢降压作用；常用药物有 普萘洛尔 、阿替洛尔 、卡维地洛等。 5. ACEI
2、：其降压机制是阻止血管紧张素（Ang)的生成， 主要用于治疗高血压、充血性心衰和糖尿病性肾病，其主 要不良反应是干咳和首剂低血压。 6. 血管紧张素受体拮抗药（ARB）：其降压机制是选择 性阻断Ang和AT1结合，主要用于高血压的治疗，无干咳， 不良反应较少。,内容提要,7. 其他经典抗高血压药物有: 中枢性降压药：可乐定 血管平滑肌扩张药：硝普钠 神经节阻断药：樟磺咪芬 1受体阻断药：哌唑嗪 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平 钾通道开放药：米诺地尔等,内容提要,在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg；（中国高血压防治指南）。根据血压
3、水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。,概述,1 美国公布新版高血压指南 2017 11 14“新定义、新降压门槛、降压新目标值、测量新方法” 1.1 新定义 高血压被定义为130/80 mmHg。 血压120-129/80 mmHg为血压升高。130-139/80-89 mmHg为1 级高血压。140/90 mmHg为2级高血压。,1.2 药物治疗新“门槛” （1）指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动
4、脉 粥样硬化性心血管病风险10%，血压130/80 mmHg时就 应考虑应用降压药物。 （2）如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心 血管病风险10%，起始用药的门槛是140/90 mmHg。,高血压,90%原发性,轻:小动脉痉挛期,中:小动脉硬化期,重:重要脏器病变,10%继发性,肾A狭窄、肾实质病变、 嗜铬细胞瘤、妊娠等,2 血压形成的条件,1.形成 心输出量（每搏输出量，心率）+外周血管阻力+循环血量 2.调节压力感受器化学感受器交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统内皮素,血压,心输出量,外周阻力,交感神经,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,3 血压的调节,4 理想的抗高血压
5、药的要求 高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量。 基因治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过阻抑ng基因的表达而发挥抗高血压作用。,第一节 抗高血压药物分类,1 神经调节：交感神经系统,2 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,第一节 抗高血压药物的分类,1. 利尿药：氢氯噻嗪 2. 交感神经抑制药： 中枢性抗高血压药：可乐定 神经节阻断药： 樟磺咪芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔,第一节 抗高血压药物的分类,3. 肾素血管紧张素系统抑制药: 血管紧张素转化酶(ACE)抑制药：卡托普利 血管紧张素II受体阻断药：
6、氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林 4. 钙拮抗剂：硝苯地平 5. 扩血管药：肼屈嗪、硝普钠,第一节 抗高血压药物的分类,第二节 常用抗高血压药物,一、利尿药噻嗪类首选抗高血压药物，可单用，亦可与其他 药物合用。呋噻米、布美他尼用于高血压危象。,降压作用机制初期排钠利尿，导致心排出量降低。 因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过增强Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张血管物质的敏感性。,临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危象和伴肾衰的患者：高效利尿药 包括与-受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、钙通道阻滞
7、药、血管扩张药等合用。 不良反应电解质紊乱； 血糖升高；脂质代谢紊乱（可用吲达帕胺） 。,阻钙内流,心脏,血管,二、钙通道阻滞药,硝苯地平（nifedipine）,【降压特点】 1 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血压者无明显降压效果 2 口服吸收良好，起效快 3 可引起反射性心率合用受体阻断剂 【临床应用】 用于治疗轻、中、重度高血压，尤以心绞痛和肾脏疾病的高血压疗效好（合并肾功能不全者用之）。 【不良反应】 常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。,氨氯地平（amlodipine）,【降压特点】 1. 口服吸收良好，生物利用度高（63%）；T1/2为35-50小时； 2
8、. 起效和缓，渐进降压； 3. 对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小 但反射性兴奋交感神经心率合用受体阻断剂；肾素分泌水钠潴留合用噻嗪类利尿药； 4. 用于: 1) 轻中度高血压；2) 稳定型及变异型心绞痛。,三、受体阻断药1. 药理作用： 阻断心脏1受体，减少心输出量 阻断近球小体1受体，抑制肾素分泌 中枢降压作用（抑制中枢交感活性） 阻断心脏前膜2受体（正反馈），NA 促进PGI2,2. 药物及应用： 普萘洛尔(非选择性受体阻断药，轻、中、重度高血压) 阿替洛尔(1受体阻断药，轻、中、重度高血压) 卡维地洛(、受体阻断药，轻、中度高血压)3. 不良反应： 心血管反应、诱发或加剧支气
9、管哮喘、反跳现象。,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,血管紧张素原肾素 AT1 受体阻断剂（氯沙坦） 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素受体ACE 转化酶 ACEI(卡托普利） 激肽原 缓激肽 降解 前列腺素 血管扩张 血管收缩血压 血压,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI)卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达,降压作用机制：抑制ACE,（1）减少 Ang的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力。 （2）减慢缓激肽降解，升高缓
10、激肽水平，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。 （3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。 （4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。 （5）减少肾脏组织中Ang, 减弱Ang的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。 （6）血管内皮保护作用。,ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点： 降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响； 可预防和逆转心肌与血管构型重建； 增加肾血流量，保护肾脏（肾病高血压首选）； 能改善胰岛素抵抗（糖尿病高血压首选），不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。,【应用】 1 各期高血压； 2
11、充血性心力衰竭 【不良反应】 1 低血压 (首剂现象); 2 咳嗽； 3 高血钾； 4 影响胎儿发育； 5 其它：低血糖、皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少（青霉胺样反应）。,卡托普利 (captopril) （甲巯丙脯酸） 【作用特点】 1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强； 2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱； 3 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭； 4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。,（二）AT1 受体阻断药 (ARB) 1 AT-R的分布 AT1：血管平滑肌、心、脑肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞对心血管功能的稳
12、定有调节作用； AT2：肾上腺髓质，亦可能不参与调节心血管功能。 2 与ACEI相比的优点 选择性强，不影响缓激肽系统； 对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的Ang均有作用。,1. 选择性阻断1型血管紧张素受体（AT1），扩张血管，减少 醛固酮的分泌，防止心肌血管构形重建。 2. 治疗高血压，作用维持久：口服起效快，24h平稳降压，36周后达最大效应。也可治疗心力衰竭。 3. 不良反应较ACEI少起干咳及血管神经性水肿.,氯沙坦,第三节 其他抗高血压药物,一、中枢性降压药,可乐定（clonidine）莫索尼定（moxonidine）,莫索尼定 （moxonidine）,可乐定
13、（clonidine）,延脑孤束核2受体,延髓嘴端腹外侧区 咪唑啉-受体,抑制中枢交感神经活性 外周血管扩张,血压下降,1. 降压 镇静,2. 抑制胃肠分泌,3. 治疗戒断症状,药理作用,可乐定,特点： 1. 适用于中、重度高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡 病的高血压患者（首选）。 2. 用于缓解阿片类药物的戒断症状。 【不良反应及防治】 中枢抑制、消化道抑制； 久用可致水钠潴留合用利尿药； 停药综合征(反跳现象)合用受体阻断剂-酚妥拉明,莫索尼定 （moxonidine） 【作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体-外周交感活性血压 1. 口服吸收良好，起效快； 2. 生物半衰
14、期较长，可减少给药次数；（一日一次） 3. 不良反应较轻； 4. 用于轻、中度高血压。,二、血管平滑肌扩张药 肼屈嗪 【降压作用特点】 主要松弛小动脉平滑肌药 . 起效快，效果明显适于治疗中度高血压； . 不良反应多：1）反射性兴奋交感神经:心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药；2）消化道症状3）神经系统症状：4）长期大量：全身性红斑狼疮综合征。,硝普钠（sidium nitroprusside ） 松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松弛小动脉（阻力血管），外周阻力后负荷血压松弛静脉（容量血管），前负荷血压，心功能改善 【作用特点】 起效快，维持时间短； 口服
15、不吸收，需静脉给药； 【降压机制】为亚硝基铁氰化钠与血管内皮细胞或红细胞接触时释出NO激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶cGMP血管扩张血压。,【应用】 高血压危象 急慢性心功能不全 【不良反应】 恶心,呕吐,心悸,不安,出汗等过度降压所致,停药消失； 硫氰化物蓄积中毒； 遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制。,樟磺咪芬 【作用及应用特点】 降压作用强大、迅速； 不良反应多、且较重：1) 体位性低血压；2) 副交感神经节阻断症状；3) 反复多次给药易出现耐受性； 仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。,三、神经节阻断药,哌唑嗪(prazosin) 特点 选择性阻断1受
16、体，扩张小A、V； 不影响心率及肾素分泌，对肾血流无影响； 增加胰岛素敏感性；减轻前列腺增生患者排尿困难的症状； 优点：长期应用改善脂质代谢，降低血脂 TC、G、LDL、HDL ； 不良反应：首剂现象 。,四、1受体阻药,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药,2 中枢抑制作用,1 降压作用特点及机制：,1)起效缓慢，温和，持久；2) 降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留,：镇静、安定作用。,机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取 -递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP,利血平,【降压机制】促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性K
17、+通道开放K+外流细胞膜超极化电压依赖性Ca2+通道难以激活Ca2+内流-血管扩张-BP ；Na+-Ca2+交换机制细胞内Ca2+外流细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+血管扩张-BP ；主要作用于小动脉外周阻力；对静脉系统（容量血管）无明显影响。,六、钾通道开放药,米诺地尔（ minoxidil）（长压定） 【作用特点】口服吸收完全，起效快，降压作用强大；降压时反射性兴奋交感神经；长期应用（数月，10mg/日）亦可致多毛症；主要用于重症高血压，及并发肾功能衰竭的高血压。,前列环素合成促进药：沙克太宁 肾素抑制药：依那克宁、雷米克林 5-HT受体阻断药：酮色林 内皮素受体阻断药：波生坦,七、其他
18、,第四节 高血压药物治疗的新概念,根据病情选药 按药物作用特点联合用药 根据合并症选药 剂量个体化 有效治疗与终生治疗 保护靶器官 平稳降压 联合用药,高血压的药物治疗, 咪唑啉受体激动药, 肼屈嗪等,1受体阻断药, ACEI,受体阻断药, 钙拮抗药, 利尿药,A型题,1利尿药降压作用无下列哪项 A.持续降低体内Na+含量 B.降低血管对缩血管物质的反应性 C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少 D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低 E影响儿茶酚胺的贮存和释放,2合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用 A.阿替洛尔 B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.氢氯噻嗪 E.拉贝洛尔,答案
19、,答案,3具有抗动脉粥样硬化作用的钙通道阻滞药是 A.硝苯地平 B.尼群地平 C.氨氯地平 D.拉西地平 E.维拉帕米,4可作为吗啡成瘾者戒毒的抗高血压药物是 A.可乐定 B.甲基多巴 C.利血平 D.胍乙啶 E.克罗卡林,答案,答案,5对合并有氮质血症或尿毒症的高血压患者宜选用 A.卡托普利 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.氢氯噻嗪 E.呋塞米,6降压同时不会引起反射性心率加快的药物是 A.卡托普利 B.米诺地尔 C.硝普钠 D.硝苯地平 E.尼群地平,答案,答案,7下列关于硝普钠药理作用的叙述中哪一项是错误的 A降压作用快、强、短 B降低冠脉血流、肾血流及肾小球率过滤 C在血管平滑肌内代谢
20、产生NO D用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压 E使用前需新鲜配制并避光,8下列不属于卡托普利ACEI药理作用的是 A.抑制循环中血管紧张素转化酶 B抑制局部组织中血管紧张素转化酶 C.减少缓激肽的降解 D.减少醛固酮的分泌 E.减少细胞内钙离子含量,答案,答案,9不会引起直立性低血压及阳痿的抗高血压药物是 A.中枢性降压药 B.受体阻断药 C.钙通道阻滞药 D.血管平滑肌扩张药 E.1受体阻断药,10依那克林属于 A.钙拮抗药 B.肾素抑制药 C.内皮素受体阻断药 D.前列环素合成促进药 E.钾通道开放药,答案,答案,B型题,A.硝苯地平 B.可乐定 C.卡托普利 D.樟磺咪芬
21、E.拉贝洛尔,11属于、受体阻断药的降压药是 12可引起刺激性干咳的抗高血压药是 13具有中枢降压作用的药物是 14属于神经节阻断药的是 15对合并有冠心病的高血压患者宜用,答案,答案,A.哌唑嗪 B.普萘洛尔 C.酚妥拉明 D.氢氯噻嗪 E.阿替洛尔,16可产生首剂现象的是 17可引起高血糖、高血脂的是 18可诱发或加剧支气管哮喘的是 19对1和2受体无选择性阻断的药物是 20对1受体有选择性阻断的药物是,答案,答案,问答题,1试述抗高血压药物的分类及各类代表药有哪些？ 2简述卡托普利的药理作用。 3试述硝普钠的临床应用及不良反应。,选择题答案：,1E,6A,7B,8E,9D,10B,2C,
22、3D,4A,5E,11E,16A,17D,18B,19C,20E,12C,13B,14D,15A,1.各种抗高血压药物的分类及代表药如下：（一）利尿降压药 氢氯噻嗪等。 （二）钙通道阻滞药 硝苯地平等。 （三）肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：卡托普利等；血管紧张素受体阻断药：氯沙坦等；肾素抑制药：雷米克林等。 （四）血管扩张药：肼屈嗪和硝普钠等。 （五）交感神经抑制药中枢性降压药：可乐定、利美尼定等；神经节阻断药：樟磺咪芬等；去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶等；肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。,2.卡托普利抑制血管紧张素转化酶致： （1）阻止血管紧张素形成，血管收缩作用减弱； （2）保存缓激肽活性，NO和PGI2形成增加，舒张血管； （3）保护血管内皮细胞； （4）抗心肌缺血与心肌保护； （5）增敏胰岛素受体。,3.（1）硝普钠的临床应用：用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。（2）不良反应：静滴时可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热都能。大剂量或连续使用（特别在肝肾功能损害的病人），可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可导致甲状腺功能衰退。用药时须严密监测血浆氰化物浓度。,
