1、病历书写基本规范,哈医大二院 于秋滨 2016、5、12,什么是病历？,病历概念,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、,图表,符号、,包括门急诊病历和住院病历。,、影像,、切片,等资料的总和。,什么是病历书写？,医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。,为什么要书写病历？,病历书写意义,传统意义,医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 医疗、教学、科研和管理,财务管理文书,隐私信 息,内部责任分配,医疗纠纷 认定证据,第三者证 据,法律意义,现代法律意义,病历内容作为医学资料的公开性
2、和作为私人信息的私密性之间的矛盾 财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）,根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”医疗机构应承担相应的举证责任不进行鉴定的风险！,转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 据统计医疗纠纷中大概1/4是病历引发败诉。,主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。,病历,住院病历,辅助检查记录单其他,病历首页,入院记录,病历记录,病程记
3、录单,医嘱记录,长期医嘱单,临时医嘱单,各种护理记录单,知情同意协议书,2018/11/5,14,病案的命名和定义在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医学将有关疾病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案。很多地区和单位叫做病历或病史，1953年卫生部定名为病案。国外称为Medical Record(医学记录)或Health Record(健康记录）。病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案
4、管理学家赫夫曼(Huffman)曾做如下定义：“病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。”良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理日益显示出其重要性。,病历书写规
5、范,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。,病历书写基本原则,病历书写基本原则,过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱红色墨水。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。,需修改错字上划两条平行横线，其后写上正确的汉字并签名和日期，保留原字迹。,一、定义： 1、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护 理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、 病程记录(含抢救记录)、疑难病
6、例讨论记录、会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。 2、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。 二、住院病案分三类 ： 1、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后24小时内完成； 2、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 3、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录,一、入院记录的要求及内容,住院病案姓名： 性别： 年龄：出生年月日： 职业： 民族：国籍： 婚姻状况：
7、出生地：户口地址： 邮政编码：供史者： 与患者的关系 可靠程度：入院时间： 年 月 日 记录时间： 年 月 日主诉：病人就诊的主要症状或发现的体征及其持续时间(主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间)。要求文字精炼 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状、，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气
8、急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。,现病史(history of present illness)：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容应包括： 1起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2主要症状的特点：应包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。 3病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 4伴随症状：按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各伴随症状之间、特别是与主要症状之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料也应
9、记载。 5.过去检查及治疗情况:何时、何处就诊，诊断何病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其效果。 6.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 7.睡眠、饮食等一般情况的变化。,既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 个人史(personal history)： 1出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 2生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。 3过去及目前
10、职业及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。 4月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/ 经期相隔日数） 闭经年龄 例如：16（34）/（3032）48 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 5婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 6生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节
11、育、绝育史。,家族史(family)：1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家族中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。体 格 检 查 一般情况： 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等)；面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。皮肤粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无
12、水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度，局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部 及其器官 头颅： 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。,眼部 ： 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔(大小、形状、两侧对称否、对光反应、调 节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。 耳部： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗测)。 鼻部 ： 有无畸形、鼻翼扇
13、动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔： 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜 有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物， 咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 颈部： 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺 有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。 胸部： 胸廓：形状对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋
14、弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静 脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。,肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 动度。 听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动有无震颤或摩擦感(部位
15、、时间、强度)。,叩诊：左右心界线以每肋间距胸 骨中线的cm数记载或绘图表示。听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音， 应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位，向何处传导等有无心包摩擦音。,须注明锁骨中线至前正中线的距离,部腹 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触 痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
16、 肝脏： 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及 剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。 胆囊： 可否触及，大小，有无压痛。 脾脏 ： 可否触及，如能触及，应注明其表面光滑否，有无切迹 及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘cm数(垂直径AB：及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。 肾： 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 听诊：肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及
17、性质等。 外阴及肛门： 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀，如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。,女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 ： 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动
18、；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 神经系: 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 专科情况:如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 辅助检验:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 小结: 用约100300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
19、的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。,主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的12项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 临床初步诊断：记于病历纸右半侧，医师全签名。 临床确定诊断：记于病历纸左半侧，医师全签名。 签名: 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。,辅助检查
20、（实验室及器械检查）,入院 检查24h 结果 日期,门诊 检查 结果 日期,院前 检查 结果 日期,外院名称,出院记录,出院医嘱： 1.注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。 2.保肾：开同片4片，3/日口服；肾衰宁胶囊0.7g，3/日口服。百令胶囊1g，3/日口服。 3.激素维持治疗：强的松片20mg，3/日口服，满8周后回医院复查，在医生指导下进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。 4.纠正贫血：维生素B12片50ug，3/日口服；叶酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亚铁片0.2g，2/日口服；重组人
21、红细胞生成素（益比奥）3000单位，2/周皮下注射。 5.防止酸中毒：碳酸氢钠片1g，3/日口服。 6.治疗便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。 7.降压：波依定5mg，1/12小时口服。监测血压，根据血压调整用药剂量。 8.降糖：诺和灵R笔芯16单位，三餐前30分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。 9.降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）40mg，1/晚口服，监测血脂。10.降尿蛋白：蒙诺10mg，1/日口服。监测血压，若血压偏低，停用。 保护胃粘膜： 11.抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）50mg，3/日口服。监测凝血三项。 12.定期复查尿常规、肝功、肾功、心
22、肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液分析、心电图、胸片等相关检查。 13.病情有变化随诊。医保患者出院后15日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已告知患者及家属。,死亡记录,返回,再次或多次入院记录书写规范,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。 因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住院记录和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在患者入院后 24 小
23、时完成。,第X次入院记录姓名 性别 年龄(普通项目如前)主诉；(写本次住院的主诉现病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况；第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况；第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 本次住院 (XX年X月X日一 既往史： 以下同入院记录内容。 入院诊断住院医师签名,24 小时内入出院记录的书写规范,患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院超过8小时以上出院的，应当书写
24、首次病程记录。24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于“出院情况”栏
25、中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。,24 小时内入院死亡记录的书写规范,患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。在患者死亡后 24 小时内完成。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。抢救时家属在场情况以及病情变化家属意见及签字。患者入院超过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录。,病程记录,首次病程,日常病程,病例讨论,抢救、会诊、交接班、转科记录,围手术期记录,首次病程（入院8小时）,2007年5月17日 14：00 首次病程记录
26、张亮，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性
27、心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。,首次病程：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深化过程，临床思维能力和才华的展现。病例特点象素描一样找到共性中有个性的东西。如诊断明确的，应将即将的治疗和可能出现的问题进行拟诊讨论。,病历特点： 1、中年男性，平素吸烟。 2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。 临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病 诊断依据：1
28、、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。 2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。 3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。 2 、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维
29、支气管镜检查。 3 、肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。 诊疗计划： 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。 可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。,主治：首次“入院诊断=确定诊断”补充病史体征、分析和诊疗计划 副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见,上级医生查房,首次48小时 日常2次周,1-2次周,徐丽副主任医师查房记录 病
30、史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛口服止痛中药，患者平素无腹痛，进食正常。 主诉：黑便三日，呕血一日 查体：一般状态中等，神清语明，Bp120/80mmHg,KT:36.6,P:85次/分，R：18次/分，贫血外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清,心界正常，心音纯，节律规则，心率85次/分，腹部平坦，柔软，无压痛。肝、脾、肋下未触及，移动性浊音（-）肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿 。,10-8-12,上级医师查房记录内容包括患者病情,辅检：血常规：RBC 3.01012/L Hb 91g/LPLT 90109/L WBC 8.00109/L肾功： BUN 18.81mmol/L 肌酐
31、 111.00mol/L肝功： 白蛋白：29.70g/L ALT 9.00/L凝血： PT：11.90sec PT%：104.1%胃镜：胃体、胃窦散在小片状溃疡数处0.40.4cm2大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小约1.81.8 cm2 圆形，底光滑，表面覆有白苔， 周边充血，水肿、质软，十二指肠球前壁可见1.01.0 cm2 大小溃疡，底光滑，表面覆有白苔，周边水肿。,诊断：复合溃疡并上消化道出血慢性浅表性胃炎 分析：1、患者内镜下诊断为复合溃疡，该患平素无消化性溃疡的节律性疼痛特点，但这正是老年消化性溃疡的特点。患者有口服止痛中药的病史，不能排除中药中有加入NSAID药物的可能，此点可
32、能是引起上消化道出血的诱因。2、患者内镜下表现为复合溃疡，但胃窦部溃疡较大1.81.8 cm2，不能完全排除胃癌（Bormmann）的可能，应待病理确认及完善消化道肿瘤标志物的检查，如果患者的病理结果未提示胃癌，应于治疗后复查胃镜，观察病变愈合情况。,具有诊断 和分析,3、目前幽门螺旋杆菌的感染在消化性溃疡的病因中排在首位。该患应进行幽门螺旋杆菌的检测。目前C13呼气试验为检测HP的标准。目前患者一般状态尚可，可行此项检查 4、2005年关于消化性溃疡合并上消化道出血的治疗中强调急诊胃镜和PPI的重要作用，按照出血的Forrest分级，F、F级，优选PPI治疗。但F级再出血的风险仍有5%左右。
33、如此患者再发出血应考虑行内镜止血治疗，事先就与患者家属沟通，再出血时不要耽误 治疗时机。目前内镜下止血治疗方法有止血夹止血治疗，粘膜下注射止血药物等。,上级医师查房记录应该有对病情诊断的分析、新的诊疗意见、教学查房的有关内容,1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定慢性病，至少1次/5天；,日常病程记录,5.手术，术前一天和术后前三天至少1次/天； 6.会诊当天，侵入性操作当日和次日1次/日； 7.出院前1天或当天1次/日。,日常病程记录 重要辅助检查必须在病程记录中体现,2007年5月24日
34、术前小结 姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁 简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。 术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。 手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。 拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。 拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。 术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g
35、/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。 术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施： 麻醉意外由麻醉科医师交待。 肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。 支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。 肺部并发症：术中术
36、后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。,术前讨论记录 时间：2007年5月24日14:00 地点：胸外科医生办公室 参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。 XXX医师汇报：患者XXX男性 50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插
37、管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。 XXX主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心
38、空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。 XXX副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌期，符合手术指征。患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。 XXX主任医师：患者术前诊断因有病理学
39、支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌期，符合手术指征。拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。患者术前心电示：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。说明患者心肌供
40、血情况欠佳。必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。,2007年5月25日 手术记录 XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX 术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌 手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。 术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X 麻醉方式：气管内双腔插管全麻。 麻醉师：李XX 手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3
41、X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者
42、清醒后拔除气管插管后安返病房。,病例讨论记录,死亡病例讨论记录 时间：2007年6月2日 14:00 地点：胸外科医生办公室 主持人：张XX主任医师 参加人员：张XX主任医师、刘XX副主任医师、王XX主治医师、赵X住院医师、何XX住院医师、关XX住院医师及进修医师、实习医师多名。 讨论意见： 赵X住院医师（病例汇报）：患者XXX 男性 50岁。因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检查并经系统术前准备后于2007年5月25日全麻下行“左
43、肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力。患者于2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压。行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止。经30分钟抢救无效，于13:30临床死亡。,王XX主治医师：本例患者为50岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌。完善术前检查并经系统术前准备后于
44、2007年5月25日全麻下行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”，手术经过顺利。但患者有长期吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力。于2007年6月1日13:00出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经积极抢救无效，临床死亡。病程中给予积极、正确治疗。 刘XX副主任医师：有长期吸烟史的肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体位排痰，呼吸功能锻炼，术后鼓励咳痰。特别是该患者术前有咳脓痰及肺感染病史，已经过系统抗炎治疗，并根据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部炎症控制理想。术后给予积极有效的抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家属拒绝上述治疗方案。患者
45、术前心电显示心肌缺血。患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心脏疾病发作，导致心跳呼吸停止。肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并心脏疾病需进行心脏保护与心功调整。 张XX主任医师：同意以上各位的发言意见。本病例的特点是有长期吸烟史的老年男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血。肺癌的疗原则是以手术为主的综合治疗。肺癌手术适应证为诊断明确的A期及其之前的肺癌患者，且无重要脏器功能不良。根据个体化治疗方案施行癌肿所在的肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结清扫。本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状。手术经过顺利，围术期无心肌缺血症状发作。术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱发心
46、脏疾病发作，造成心肺功能衰竭。患者因术后病情变化，加重原有基础疾病发作。对于重大手术患者应注意对患者并发疾病的治疗与管理。本病例术前诊断明确，术前各项检查与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与处理及时，无处理不当，治疗过程中已多次就病情变化向患者家属告之治疗方法与预后，其亲属对治疗无异议。死亡诊断：左肺下叶肺癌B期。死亡原因：呼吸循环功能衰竭。,24小时完成 1结/月,2007年5月22日 转出记录 姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。 入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显
47、乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3
48、cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病 诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。 目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。 目前诊断：左肺下叶肺癌期，冠心病 转科目的及注意事项：转入
49、胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。,有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效,长期医嘱单,长期医嘱内容顺序： 1、护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、儿科护理常规等。 2、护理级别据病情分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等书，力求弄懂内涵。如病情较重，须下病危。 3、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、休克位等。 4、饮食：包括饮食级别，如流食、半流食、软食、普食。疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、肾病病饮食等。 5、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间。,6、引流管、胃管，气管切开护理。 7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、持续；鼻导管或呼吸机。 8、治疗：药物和处置下达在长期医嘱执行单上。 9、静脉输液联合应用应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。,
