1、医院管理评价指南（ 2008年版）l 2008年医院管理年活动重点工作。l 1建立畅通、高效的院前急救 院内急诊 “ 绿色通道 ”l 2病人安全目标 l 3全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛l 4单病种质量控制 l 5合理使用抗菌药物 l 医疗质量管理与持续改进 l （一）医疗质量管理组织。l 1建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。l 2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医
2、疗质量管理协调机制。l 3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。l （二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。l 1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。l 2定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。l 3强化 “ 基础理论、基本知识、基本技能 ” 培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。l 4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨
3、论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。l 5完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行 医师外出会诊管理暂行规定 。l 6建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。l （三）医疗技术管理。l 1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。l 2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。l 3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善
4、医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。l 4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。l 5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 l （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。l 1非手术科室医疗质量管理与持续改进l （ 1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。l （ 2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提
5、高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。l （ 3）落实三级医师负责制，加强护理管理。l （ 4）规范治疗，合理用药，严格执行 抗菌药物临床应用指导原则 及其他药物治疗指导原则、指南。l （ 5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。l （ 6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。l （ 7）开展重点病种质量监控管理。l 2手术科室医疗质量管理与持续改进l （ 1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。l （ 2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批
6、制度。l （ 3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。l （ 4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。l （ 5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量
7、，保障治疗安全、及时、有效、经济。l （ 6）落实三级医师负责制，加强护理管理。l （ 7）规范治疗，合理用药，严格执行 抗菌药物临床应用指导原则 及其他药物治疗指导原则、指南。l （ 8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。l （ 9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。l 3门诊工作医疗质量管理与持续改进l （ 1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。l （ 2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。l （ 3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高
8、门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。l （ 4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。l （ 5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。l （ 6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。l （ 7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 l 4急诊医疗质量管理与持续改进l （ 1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。l （ 2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。l （ 3）急救设备、药品处于备
9、用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。l （ 4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊 “ 绿色通道 ” ，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。l （ 5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过 72小时。l （ 6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。l （ 7）医患沟通充分。 l 5重症监护病房医疗质量管理与持续改进l
10、（ 1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。l （ 2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。l （ 3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。l （ 4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。l （ 5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。l （ 6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。l 6感染性疾病科管理
11、l 7临床检验质量管理与持续改进l 8病理质量管理与持续改进l 9医学影像质量管理与持续改进l 10药事质量管理与持续改进l 11输血质量管理与持续改进l 12医院感染管理与持续改进l 13病案质量管理与持续改进l 14介入诊疗质量管理与持续改进l 15血液净化质量管理与持续改进l （五）护理质量管理与持续改进。病历与法律零距离南京市病案质控委员会南 京 脑 科 医 院刘三源诉讼以证据为本l 证据是揭示事实真相的惟一源泉l 证据应符合客观性、关联性和合法性的要求l 法院 “当以证据能够证明案件事实为依据依法作出裁决 ”l 案件事实即法律事实医疗过程中形成的证据l 书证：病历、医疗证明、器械检查
12、报告、科室工作记录本、就诊登记、挂号凭证、收据、处方等l 物证：一切医疗用品：注射器、输液器、输血袋、药品、药品包装物、留置物、图像图片信息等l 证人证言：当事人陈述病历是？l 是患者疾病病情的客观反映l 是患方支付医疗费用的重要依据l 是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录l 是据以证明医疗行为正确合法的根据l 是法律赋予了原始证据的作用l 是病历的概念指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、 影像 等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的 客观记录 。病理标本、切片是否属于病历？病历的作用l 病历的作用：
13、医学科学研究的基本材料； 刑事或者民事伤害案件中的证据； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。病历的作用l 病历在医疗纠纷中的作用： 在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着 其他证据难以替代的证明作用 ，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。注意： 不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。病历的分类l 病历的分类可以有多种分类方法。条例提出了一种 新的分类方法 ，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容， 分为主观性病历资料、客观性病历资料 。注意：此种分类是相对的 。
14、医患双方对病历的权利和义务l 医方 （占有、使用）l 保管权l 著作权l 患方 （复印、复制）l 隐私权l 知情权病历档案的重要特性l 清晰性和时效性l 真实性和准确性l 完整性和连续性 病历资料的诉讼属性l 书证书证证据效力的体现：l 本身是真实的l 表达的内容对待证事实能起到证明作用医学文书属于书证l 反映患者的疾病诊疗信息l 必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成l 是医护人员的法定职责l 记录及制作须符合有关法律法规规定l 必须按规定时间完成l 保存具有稳定性书证的可采信规则l原件或原物原则优先提供原件或原物l最佳证据规则法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定：l 国家
15、机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；l 物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；影响病历真实性的因素l 质量管理环节导致病历失真l 医护人员工作态度不严谨、观察病情不仔细导致失真l 医疗经验、技术水平导致失真l 发生纠纷后害怕承担责任而涂改、伪造导致失真真实性的一般认定 -质证l 病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前 ,必须经过当庭质证来确定真实性l 首先 ,应当对病历的形式和格式进行质证l 其次 ,对病历的内容进行质证l 最后 ,将病历与其他证据资料进行印证真实性认定异议的举证责任l 如果医疗机构提供
16、的病历资料没有形式上的缺陷 ,经过质证也没有发现影响病历真实性的因素 ,但是患方仍然否定病历的真实性 ,这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明 ,否则法院应当确认病历的真实性 .l 最高院 第70条 :一方当事人提出的下列证据 ,对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的 ,人民法院应当确认其证明力病历的证据作用与法律零距离l 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件l 书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例l 从书写的基础教育开始，强调证据作用l 从法律角度去认识病历l 在书写过程中注入法律意识和自我防范意识 病历书写的原则与态度l 遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则l 坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度l 书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 l 注意：修改、涂改病历的区别 。病历的内容要求l按照规定的内容书写l真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性和科学性l注意各种记录时限和审签时限病历的文字要求l文字工整l字迹清晰l表述准确l语句通顺l标点正确
