1、,风湿性疾病及其心血管表现,哈尔滨医科大学 第二临床医学院张凤山,风湿病（RD）的概念,风湿性疾病（简称风湿病，RD）是指从临床角度，将以内科治疗为主的，临床表现常有肌肉骨骼病变的一大组疾病群，主要包括多器官受累的弥漫性结缔组织病（CTD）及各种原因引起的骨、关节及关节周围组织的疾病。,结缔组织病与胶原病,弥漫性结缔组织病（简称结缔组织病，CTD），是风湿病中最常见的一大类疾病，是病理学家常用的概念。 旧称“胶原病”。二十世纪四十年代，把现代的“结缔组织病”称为“胶原病”，至今仍有些学者沿用这个名词 经典胶原病仅限:风湿热、SLE、PM、RA、SSc、PAN 6种疾病。,目前，“胶原”一词仅限
2、于一种特殊的纤维蛋白质，是结缔组织三种纤维成分之一。由于这类疾病具有共同的、广泛的结缔组织炎症和血管炎，所以称“弥漫性结缔组织病”，更确切的说应该是“自身免疫性炎性结缔组织病”,是指自身免疫出现异常，自身抗体和/或自身反应性淋巴细胞攻击表达靶抗原的自身细胞和组织，导致组织器官损伤和生理功能障碍，所引起的一类疾病。,自身免疫疾病,非器官特异性自身免疫性疾病多属CTD范畴。 这类疾病的诊断常需要自身抗体的检测。 从发病机理角度分类，CTD属于自身免疫病。,自身免疫疾病,器官特异性和非器官特异性AID器官特异性 非器官特异性 桥本甲状腺炎 扩张性心肌炎 自身免疫性溶血性贫血 系统性红斑狼疮 原发性粘
3、液水肿 恶性贫血 特发性血小板减少性紫癜 干燥综合征 甲状腺功能亢进 自身免疫性胃炎 特发性粒细胞减少症 类风湿关节炎 Addisons病 自身免疫性肝炎 绝经过早（少数病例） 硬皮病 1型糖尿病 原发性胆汁性肝硬化 男性不育（少数病例） 多发性肌炎/皮肌炎 重症肌无力 原发性硬化性胆管炎 交感性眼炎 混合性结缔组织病 多发性硬化症 溃疡性结肠炎 晶状体源性葡萄膜炎 系统性血管炎 脱髓鞘疾病 克罗恩病 抗磷脂综合征 寻常型天疱疮 自身免疫性肾小球肾炎 药物性狼疮 类天疱疮 肺肾出血综合征,结缔组织病骨关节炎骨质疏松脊柱关节病 感染性风湿病 顽痹代谢性风湿病免疫性血管炎风湿寒性关节痛 中医,现代
4、风湿病,风湿病的自身抗体检测,目前常用的自身抗体：抗核抗体（ANA）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体（APL）等,由于实验方法的敏感性和特异性，方法本身的可靠性及实验室间的差异，判定结果及其临床意义尚难统一。,间接免疫荧光法,酶联免疫吸附法,免疫印迹法,免疫沉淀法,放射免疫法,免疫双扩散法,抗核抗体,是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称，是最常见的自身抗体。 ANA 实际是一组包括以上各种核结构和组合的自身抗体,通过蛋白印迹技术分析可区分其不同组分的特异性抗体,称之为ANA谱分析 不同类型的ANA常与某些疾病或病症相关。 ANAs可分6大类，每一类又可分许多亚型。
5、,抗核抗体谱,部分有诊断意义的自身抗体,部分有诊断意义的自身抗体,ANA（）,均质型 Homogeneous,ANA（）,斑点型 Speckle,ANA（）,着丝点型 Centromere,ANCA,抗中性粒细胞胞浆抗体，根据其免疫荧光染色模型分为4种胞质型（C-ANCA）核周型（P-ANCA）不典型胞质型（atypical C-ANCA ）不典型膜型（ atypical ANCA）,抗中性粒细胞胞浆抗体,C-ANCA,P-ANCA,C-ANCA（）诊断WG的特异性90%也见于MPA、NCGN、PAN等P-ANCA （）主要见于MPA、NCGN 、Churg-Strauss综合征,注：显微镜下
6、多动脉炎（MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、结节性多动脉炎（PAN）,抗磷脂抗体,是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体 包括抗心磷脂抗体(ACL)狼疮抗凝物（LA）抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)抗磷脂酰肌醇抗体(API)抗磷脂酸抗体(APA) 等,主要见于抗磷脂抗体综合征（APS）APS：反复静脉或动脉血栓形成习惯性流产血小板减少精神神经症状还可见于SLE、神经系统疾病、急慢性白血病、肾和消化系统疾病。,抗磷脂抗体,SLE,概述,SLE伴发心脏疾病,心包炎 心肌病变 瓣膜疾病 纤维素沉积 (Libman-Sacks) 腱索纤维素样增厚 瓣膜反流和/或狭窄 感染性心内膜炎 心脏传导系
7、统病变 冠状动脉病变 肺动脉高压,26项研究的Meta分析 (Mayo Clin Proc 1999;74:255) 临床或超声患病率595/2,147 (28%) 活检患病率188/291 (65%) 心包填塞16/2,147 (0.7%) 急性期为纤维素性或浆液渗出，积液多为少量至中等量，个别可大量。 慢性阶段可发生心包粘连、典型表现可有心前区疼痛、呼吸困难、心悸、多为全身症状掩盖，常规心脏彩超检查可发现异常。,SLE伴发心包炎,SLE并发心肌病变,临床检出心肌病约为10%，尸检可达40%-50%。 临床表现：心悸、气促。 体检：可见与体温不相称的心动过速、心脏扩大，心尖部可闻及收缩期杂音
8、或奔马律。 超声心动图有助于临床发现心肌病变。,瓣膜团块或Libman-Sacks赘生物 腱索变厚 瓣膜反流 瓣膜狭窄,SLE伴发瓣膜疾病,Libman-Sacks 赘生物,患病率心脏超声（TTE）:10%食管超声（TEE）:30% 位于二尖瓣和主动脉瓣 边界不规则 超声密度不均匀 无自主运动 伴发瓣膜肥厚和返流,位于瓣膜的游离缘或交界线上的直径2-4mm的红色菜花样或平坦的赘生物,最常见的表现 (高达 79%) 中度到重度病变 达 7% 41% 二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣 中度至重度返流往往伴发瓣叶增厚,SLE伴发瓣膜返流,SLE并发心脏传导系统病变,SLE可见多种心律失常。 心电图常见
9、房室传导阻滞束支传导阻滞窦性心动过速期前收缩心房颤动等。 临床检出率大约为10%。,SLE并发冠状动脉病变,SLE并发冠状动脉病变颇为常见，已成为SLE致残、致死主要原因 西班牙报告325例SLE患者16年前瞻性队列研究结果，10年生存率已达93%，主要死因依次为心血管并发症、感染、疾病活动。,SLE患者35-44岁年龄组心肌梗死发病率是对照组的50倍。 但临床及时确诊者很少，应引起我们风湿科和心血管内科医生的高度重视。,SLE并发冠状动脉病变,SLE患者常有明显的动脉粥样硬化病变，与免疫复合物性心血管内膜损害、长期血脂异常、肾病变、高血压以及长期糖皮质激素治疗有关。 尸检结果：16-37岁女
10、性SLE病例检出严重粥样硬化病变 90%，半数以上病人至少有一支冠状动脉管腔狭窄75%。 另有研究与SLE病人血清胱氨酸水平升高、抗磷脂抗体阳性率高、冠状动脉炎/瘤有关。,SLE并发肺动脉高压,据报告1985-1986年36例SLE超声、心电图检查结果发现5例（14%）为肺动脉高压，5年后复查36例已有5例死亡，28例中有12例（43%）有肺动脉高压。 1990年检查500例SLE发现23例（4.6%），其中21例（91%）与原发性肺动脉高压难以鉴别，确诊SLE后3月-11年内发生肺动脉高压，其中有雷诺现象者15例（65%），16例（70%）狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性。随访时发现12例死亡，
11、主要死因是右心衰竭。,概述,RA,RA相关的心脏病变,RA病变可累及心包、心肌、心瓣膜、大血管、传导系统和冠状动脉。 尸检发现率高达35%其中 心包炎 30%-50%，心肌炎 10%-20%瓣膜病变 3%-20%冠状动脉病变 15%-20% 但临床表现隐匿，所以生前检出率甚低，多为非特异性损害。,概述,AS,常出现主动脉根部病变和瓣膜疾病 早期AS（30岁)发病率9 与传导系统纤维化和炎症浸润相关 发病率与HLA-B27相关 可间断性无症状，并可自行缓解 表现为房室传导阻滞与预激综合征 IIIAVB安装永久起搏器前，应积极抗炎治疗观察是否改善。,AS的心血管改变,概述,Sjgrens Synd
12、rome,PSS的心血管表现,PSS是以外分泌腺为靶器的自身免疫性疾病 由于常见全身性血管炎也可累及心血管系统，以皮肤小血管病变为主，累及心脏可引发心包炎、心肌炎，致使心肌收缩功能或舒张功能障碍，甚至因全身严重血管炎而导致充血性心力衰竭 一般表现隐匿，临床发现甚少。 但PSS存在SS-A抗体与先天性传导阻滞有明显关系，母体SSA ab可经胎盘传递给胎儿。,概述,PM/DM,皮肌炎 钙盐沉积 石灰样物质,PM/DM的心血管表现,心脏受累常见但通常较轻 半数以上患者表现为心电图异常，以ST-T改变和心律失常、传导异常为主 少数病例可有心包炎、心肌炎，表现为心悸、气短、胸闷，心前区不适或呼吸困难，可
13、见心包积液、心脏扩大、心肌病等 病程迁延者可见冠状动脉粥样硬化狭窄、闭塞及炎症。,概述,SSc,SSc的心血管表现,81%的SSc病人出现片状心肌纤维化. 心肌受累程度是决定本病预后的重要因素 心包、心肌受累常见，但瓣膜病变少见。纤维素性心包炎尸检发现率高达70% 本病心室壁内冠状动脉分支管壁增厚，存在灶性狭窄，其微血管病变对心脏损害起重要作用，可能与本病存在内脏雷诺现象有关。,体检可见心脏扩大，听诊可闻及奔马律，收缩期杂音，肺底多有湿性罗音，偶可闻及心包摩擦音。 心电可见频发或多源性室早及阵发性室速，多见房室传导阻滞。40%病人超声心动图可发现心包积液。 因雷诺现象及肺间质纤维化导致肺动脉高压，表现为呼吸困难。,概述,APS,抗磷脂抗体综合征,约有63% APS病人可于超声心动图显示至少一处瓣膜异常 肺动脉高压 心肌微血栓 心肌炎 心肌梗死,恶性血管闭塞征是突发的、中小动脉广泛血栓形成引起多器官梗死及卒中。 又称“灾难性抗磷脂抗体综合征” 多继发于原发性抗磷脂抗体综合征、SLE等。,灾难性抗磷脂抗体综合征,多因感染、外伤、抗凝异常等诱发 表现为广泛小血管血栓形成致多器官功能障碍及系统性炎症反应综合征 可表现心肌梗死、非感染性瓣膜病、心力衰竭、心源性休克等。 早期发现抗凝、甲强冲击、丙球冲击、血浆置换可使死亡率明显下降。,Thank You !,
