1、血糖波动 与糖尿病慢性并发症,马晓伟 北京大学第一医院 内分泌科,200906,张斌, 向红丁, 等. 中国医学科学院学报. 2002;24(5):452-456.,糖尿病患者血管并发症的发病率高,3426 T2DM,UKPDS：2型糖尿病微血管病变的发病率,Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.,DCCT:HbA1c与微血管并发
2、症发生危险,Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254,常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变风险,The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,2.5倍,相同HbA1c 血管并发症风险不同；HbA1c达标， 血管并发症风险仍然存在。？,DCC
3、T研究的启示,血糖波动 (Glucose Variability),曾为“血糖漂移”(Glucose Excursionor Glucose Fluctuation)决定总的血糖控制水平 bA1c 与糖尿病并发症的风险相关 是独立的心血管风险因素,Abbatecola AM, Paolisso G Plasma glucose excursions in older persons with Type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2005;28(11 Suppl Proceedings):105-7.,血糖波动有害,正常人:正常的血糖调节
4、机制，血糖波动幅度较小，不会对人体产生损害。糖尿病患者:血糖调节机制受损，血糖波动明显加大，对人体产生严重损害。,空腹血糖升高餐后血糖升高血糖波动,2型糖尿病血糖代谢紊乱,血糖波动血管并发症的危险因素,基础研究的证据 临床研究的证据,基础研究的证据,间断性高葡萄糖浓度对体外培养细胞的影响,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281:
5、 E924-E930.,人类脐静脉内皮细胞,结论： 血糖波动的毒性作用大于稳定的高血糖状态,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,急性/慢性高血糖,AGEs,DAG,氧化应激,PKC-激活,血管内皮损伤,AGEs：终末糖基化产物；DAG：二酯酰甘油,二脂酰甘油,“研究发现提示：血糖波动对肾小管间质的毒性
6、作用大于稳定的高血糖状态”,Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.,血糖波动对肾脏的影响,转化生长因子-(%),血小板衍生生长因子-(%),人肾小管间质细胞,临床研究的证据,血糖波动程度与糖尿病患者生存率,Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma glu
7、cose predicts mortality in elderly NIDDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,7049名重症患者168,337个血糖值回顾性研究多中心研究,血糖波动与短期死亡率的关系,澳
8、大利亚,血糖波动和死亡率成正相关,Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,血糖-标准差,血糖-
9、平均值,血糖波动: ICU死亡率和住院死亡率的一个显著、独立的预测因子 对ICU死亡率的预测价值高于平均血糖值,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,研究结论,小结,血糖波动对住院病人死亡率和生存率的预测价值高于平均血糖。 引起血管并发症的3个危险因素遗传因素HbA1c血糖波动,血糖波动的评估指标, 血糖标准差（SDBG）空腹血糖变异系数（CV-
10、FPG）血糖波动平均幅度（MAGE）最大血糖波动幅度 （LAGE）血糖频数分布M值 （Schilichtkrulls M-value)Hypo指数 （LBMI）日平均风险范围（ADRR）（Average Daily Risk Range),SMBG/CGMS /管理软件下载,糖尿病患者24小时血糖波动情况,DCCT: HbA1c与平均血糖(MPG),Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,平均血糖水平(mmol/L),HbA1
11、c(%),平均血糖(MPG)与HbA1c,MPG (mmol/L)= 1.98 * HbA1c 4.29,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,(From DCCT),根据平均血糖可以评估HbA1c水平,2: 1的换算规则,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):
12、275-278. ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.,MPG HbA1c7.5 mmol/L 6%+2 +1,A：平均血糖6.6mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同 血糖波动不同,血糖标准差（SD)反映血糖波动,SD: 1.1mmol/L,SD: 3
13、.4mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,HbA1c与血糖波动无关,SD,HbA1c,应用标准差（SD）评估血糖波动,评价血糖波动程度 可评定总体和特定时间的SD 通过多点血糖谱获得足够的数据点,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,ADA与IDF的血糖控制标准,HbA1c 7%个体病人尽
14、可能接近6 餐前血糖90130 mg/dl (5.07.2 mmol/l) 餐后血糖180 mg/dl (10.0 mmol/l) SDBG？,ADA,HbA1c 6.5% 餐前血糖110 mg/dl (6.0 mmol/l) 餐后血糖145 mg/dl (8.0 mmol/l) SDBG？,IDF,血糖波动幅度是否将成为血糖控制标准之一？,正常人SDBG范围,周健, 等. 动态血糖参数正常参考值的建立及临床应用. 中华内科杂志. 2007;46(3):189-192.,确定SDBG的目标,理想的 SDBG：SDBG 3 MBG, 在1型糖尿病患者中较难做到,SDBG 2 MBG,Hirsch
15、 IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,计算SDBG的注意事项,需要足够的血糖数据 平均值过高或过低的情况下：SDBG 2 MBG的法则不适用,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,如何简单方便地计算SDBG?,通过血糖数据管理软件 对数据进行下载和分析!,Hirsch IB, et al. Glyc
16、emic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,强生公司OTDMS软件评估血糖波动(GV),现在医生可利用血糖仪下载数据来量化GV或应用医院的病人血糖管理软件来计算GV,SDBG 2 MBG,SDBG 2 MBG,SDBG 3 MBG,控制一般,SDBG 3 MBG,SDBG 2 MBG,SDBG 3 MBG,控制理想！,问题 哪位患者有更高的血糖波动幅度?,王XX: HbA1c = 6.5%; 持续胰岛素皮下输注： 应用胰岛素aspart,陈XX: HbA1c =
17、6.5%; 使用甘精胰岛素和餐前胰岛素lispro,SDBG = 2.8,SDBG = 3.5,mmol/L,mmol/L,评价血糖波动幅度的指标,微血管并发症的独立危险因素血糖波动HbA1c 评价血糖波动幅度的可能综合指数：,A1c SDBG / 100,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,血糖波动平均幅度(MAGE),MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions 24h内血糖波动幅度大于1个S
18、D的血糖波动幅度的平均值餐后血糖波动幅度(PPGE): （ Postprandial Glycemic Excursions ） 餐后2h血糖与相应餐前即刻血糖的差值,MAGE与全天7点血糖谱,MAGE与三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）及凌晨3:00血糖呈显著正相关。MAGE与全天7点血糖谱相关！,周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白血糖漂移幅度的相关性分析. 中国实用内科杂志. 2006;26(10):763-766.,在2型糖尿病，MAGE与氧化应激有关 在1型糖尿病，二者不相关（？）,日平均风险范围（ADRR）,Evaluation of a New Measure o
19、f Blood Glucose Variability in Diabetes KOVATCHEV BP,OTTO E, COX D, et al. Diabetes Care 29:24332438, 2006, 根据SMBG数据电算：1430d/m, 3 readings预测性最好：低血糖和高血糖发生风险同样适用1或2型糖尿病,MPG: A B C; SD: BC/A=1.8; ADRR： C/B=2.7B/A=3.1,事件(随后3月内）a低血糖22.2 A 0 B 3a 7b C 6a 0b,SD: 高血糖风险低血糖不敏感,ADRR预测价值,控制血糖波动策略,血糖波动的原因,胰岛素缺乏肝
20、糖输出，肌肉等糖摄取热量摄入(特别是碳水化合物) 药物：如餐前胰岛素注射延迟 (或忘记注射)低血糖,SMBG全球共识,monitoring of blood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control.应根据血糖的控制情况，决定在血糖监测方案中，以空腹或餐后血糖何种指标为优先监测指标。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 118 (9A):
21、12S-19S.,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐后血糖和空腹血糖对 2型糖尿病患者HbA1C的贡献率,控制高血糖（FBG & PBG）,当血糖控制不良时（A1c在9-10%），根据空腹血糖调整药物剂量； 当血糖控制改进后（ A1
22、c在8-9%），根据午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平调整药物剂量； 当餐前血糖达标后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想时，根据餐后血糖调整药物剂量。,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,减少低血糖,UKPDS 患者按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%; DCCT 65%的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件。,UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-
23、853. New Englan Journal of Medcine. 1993;329:977-986.,在血糖控制过程中低血糖事件逐渐增加,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,研究开始前,0-12周,13-24周,25-36周,减少空腹血糖的波动性,经历低血糖的病人比例(%),经历低血糖的次数/病人年,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,长效胰岛素或新型胰岛素促泌剂等： 控制空腹高血糖，避免低血糖。 注意：低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:00
24、12:00和17:0018:00左右 。,减少餐后血糖的波动性,非磺酰脲类胰岛素促泌剂如瑞格列奈与格列本脲对照研究HbA1c相似餐后血糖下降显著颈动脉内中膜厚度显著下降 - 葡萄糖苷酶抑制STOP-NIDDM IGT 心梗91% 超短效胰岛素优于短效胰岛素,避免低血糖发生,HbA1c控制良好的病人重视预防低血糖的发生 在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注低血糖易发时间 在严格血糖控制中，密切关注患者的行为： 定时监测血糖，尤其是在容易发生低血糖的时间 避免餐前胰岛素注射延迟（或忘记注射） 避免不定时进餐 改进胰岛素输注方式: 胰岛素泵血糖控制良好，低血糖发生低，显著降低血糖波动性。,Hyp
25、oglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,v,在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布,BIAsp70/30患者低血糖事件多于Glargine,Raskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.,其中大多数低血糖事件为不严重的低血糖事件，BIAsp70/30组中43%的患者曾经历低血糖
26、，Glargine组中16%的患者曾经历低血糖。提示应用70/30预混胰岛素的患者应该增加血糖监测。,低血糖例数/病人年,P0.05,小结,2型糖尿病的糖代谢紊乱包括：空腹高血糖、餐后高血糖和血糖波动 血糖波动是糖尿病慢性血管并发症的独立危险因素。 HbA1c达标与平均血糖相关，不反映血糖波动。,1 The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,小结,评价血糖波动要根据多次血糖测定值(SMBG/CGMS)，单次测定不能反映。 多种评价血糖波动的指标中，SD简单易行，对高血糖的预测敏感。ADRR是血糖波动测定的敏感指标。 临床上积极地控制血糖波动，有效地降低糖尿病并发症。,
