1、预防医学,一.概述 生产性粉尘-在生产过程中产生,并能较长时间漂浮在空气中的固体微粒 尘肺 (pneumoconiosis)-在生产过程中长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的疾病 一 粉尘的来源和分类: 1.矿山开采-金属、非金属矿山的开采,煤矿掘进和采 煤等工种的开凿爆破、运输2.金属冶炼-矿石的粉碎、运输3.机械制造-铸造的配砂、造型,铸件清砂、喷砂,电焊作业4.建筑材料-耐火材料,玻璃,水泥,石料生产的开采 破碎、碾磨、筛选、拌料,石棉的开采、运输、纺织5.公路、铁路、水利、水电建设-开凿隧道、爆破,二、尘肺,粉尘的分类(按性质):无机粉尘-矿物性粉尘(如石英.石棉.滑石.煤等)金属
2、性粉尘(如铝.铅.锰.锌.铁.锡等及其化合物)人工无机尘(如水泥.玻璃纤维.金刚砂等)有机粉尘-动物性粉尘(如兽毛.羽绒.骨质.丝等)植物性粉尘(如棉.麻.亚麻.谷物.木.茶等)人工有机尘(如合成染料.合成树脂.合成纤维.TNT炸药.有机农药等)混合性粉尘-两种或多种粉尘的混合形式存在,称之为(如煤矽尘.金属矿的开采),二 粉尘的理化特性1.粉尘的化学组成、浓度和暴露时间-决定其对机体作用性质的最主要因素 游离型二氧化硅粉尘 可致硅沉着病（矽肺）含结合型二氧化硅的石棉尘 可引起石棉沉着病(石棉肺)铅尘 可致铅中毒铝尘 可致铝尘肺棉、麻尘 可引起棉尘病等粉尘的浓度与接触时间浓度越高、暴露时间越长
3、，对机体危害越严重。通过对金属矿山工人的尘肺病理解剖材料分析，发现：肺内粉尘量 矽肺期别g 期 g 期g 期,2.粉尘的分散度- 分散度:是指物质被粉碎的程度 小粒径粉尘所占比例愈大，则粉尘的分散度愈高 直径1015m的粉尘主要沉积于上呼吸道直径15m的尘粒可进入呼吸道-吸入性粉尘直径5m的尘粒可达呼吸道深部和肺泡-呼吸性粉尘,粉尘分散度的卫生学意义:(1) 粉尘的分散度影响其在空气中的悬浮稳定性分散度愈高 , 悬浮时间愈长 , 被人体吸入的机会愈大(2) 分散度愈高,其表面积大,生物活性愈高,对机体危害则愈大(3) 分散度影响粉尘在呼吸道中的阻留部位和阻留率.,3. 粉尘的硬度和溶解度硬度-
4、硬度大，对呼吸道粘膜机械性损伤。溶解度-有毒粉尘，溶解度高，毒作用强；无毒性粉尘，溶解度低，毒性弱。石英粉尘很难溶解，在体内持续产生危害作用 4.粉尘的荷电性荷电性-同性电荷 相斥 粉尘在空气中稳定；异性电荷 相吸 沉降5.爆炸性可氧化的粉尘如煤、糖、面粉、等，在适宜的浓度下，一旦遇到明火、电火花，就会产生爆炸。,三 生产性粉尘对机体健康影响 1.生产性粉尘在呼吸道的阻留和清除 粉尘在呼吸道的沉降撞击-较大的尘粒在大气道的气流方向改变之处可发生撞击沉降截留-纤维状粉尘主要沉积方式是截留 重力沉积-进入小气道和肺泡的直径1m的尘粒主要沉降方式静电沉积-带电荷较多的尘粒在呼吸道表面可产生静电沉积布
5、朗运动沉降-直径0.5m尘粒 机体清除功能 (呼吸系统的自净作用24h清除97%-99%的粉尘)粘液纤毛系统 纤毛的摆动而随粘液移出(沉积在具有纤毛结构呼吸道表面)巨噬细胞吞噬 阿米巴样运动(沉积在肺泡腔) 肺泡的缩张活动 吞噬有尘粒的巨噬细胞 尘细胞小部分尘粒和尘细胞可进入肺淋巴系统，沉积于肺门和支气管淋巴结,尘 粒,支气管纤毛运动移出, 生产性粉尘对人体的致病作用 约1%3%尘粒沉积在体内,过量沉积可引起肺组织发生病理改变(1)局部作用：局部刺激作用 引起鼻炎,咽炎,气管炎,鼻腔粘膜充血,水肿,糜烂,溃疡,鼻中隔穿孔,角膜损伤毛囊炎,光感性皮炎 (2) 全身中毒作用 (3) 变态反应 (4
6、) 致癌作用 (5) 感染作用 (6) 致纤维化作用,四. 矽肺 silicosis 概念:由于在生产环境中长期吸入游离二氧化硅(SiO2)含量较高的粉尘达一定量后所引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病 在12种职业性尘肺中占46.8%, 是一个古老的、影响范围很广、重要职业病,在发展中国家,矽肺情况更为严重中国-以四川.辽宁.湖北.山西.江西 最高50年代 每年以两位数增加1956年 每年以百例增加1974年 每年以千例增加1976年 每年增加15000例以上1986年 20000例1987年以后 略有下降,但仍例每年增加8000-90001999年 估计世纪末可达到60多万人.2000年
7、实际累积病人近80万人,(一) 主要接尘作业及影响矽肺发病因素 矽尘-游离二氧化硅(SiO2)粉尘 以石英为代表(含量99%)矽尘作业-接触含游离(SiO2)粉尘达10%以上的粉尘作业常见矽尘作业有：矿 山 采掘、凿岩、爆破、运输、选矿筑 路 修建公路、铁路等隧道的开挖水 利 隧道的挖凿、采石原料破碎 研磨、筛分、配料(石粉厂.玻璃厂.陶瓷厂.耐火材料厂)机械制造 (铸造工段)配料、铸型、打箱 、清砂、喷砂等,游离二氧化硅分布广 (16公里以内的地壳中约占25%)95%以上的矿石中均含有游离二氧化硅,矽肺发病:一般矽肺发病:矽肺发病缓慢，多在接触矽尘10-15年后发病速发型矽肺:持续吸入高浓度
8、、高游离二氧化硅粉尘,经12年即可发病晚发性矽肺:在较短时间接触高浓度矽尘后,脱离了矽尘作业，当时X线未显示矽肺改变，但若干年后发生矽肺 1.矽肺发生影响因素: 粉尘的游离二氧化硅: 含量愈高，发病时间愈短，病情愈严重 二氧化硅类型 : 致纤维化能力依次为:鳞石英 方石英 石英 柯石英 超石英 粉尘浓度.分散度.接尘时间 防护措施和劳动强度 个体因素: 如年龄.营养.个人卫生习惯.呼吸道疾患(特别是肺结核均影响矽肺发病),肺内的粉尘蓄积量,2. 病理改变和发病机制 病理改变浓 度 过 高接尘时间过长时(肺内蓄积的矽尘量愈多，危害愈大),粉 尘,超过机体清除能力,肺内蓄积,矽尘 肺泡巨噬细胞聚集
9、 尘细胞 黏液纤毛 排除肺泡间隔间质巨噬细胞吞噬游离状态 矽肺的基本病理改变,慢性增殖性淋巴管炎淋巴回流受阻 尘粒尘细胞逆肺门堆积 累及全肺和胸膜，引起矽结节、弥漫性间质纤维化,矽结节形成 肺组织纤维化,肺体积增大, 含气量减少,黑灰色,花岗岩样 重量增加,入水下沉,表面沙粒状,失弹性,矽结节形成- 早期 细胞成分多 纤维成分少 晚期 细胞成分少 纤维成分多,尘细胞成纤维细胞 炎性细胞胶原纤维,胶原纤维变粗.密细胞成分减少,胶原纤维 透明性变,典型矽结节,矽结节横断面呈同心圆排列-圆葱头状,矽结节形成原理-,游离SiO2尘粒,巨噬细胞吞噬胞膜 生物膜脂质 破裂 过氧化损伤,肺泡型上皮细胞肿胀、
10、崩解脱落,细胞不能 增生、修复,肺泡基地膜受损暴露间质,成纤维细胞增生,免疫系统,抗原抗体 复合物,网状纤维,胶原形成 纤维化 透明性变,间隔内成纤维细胞移出,矽结节形成 肺组织纤维化,刺激,(三) 临床表现 1.症状和体征 轻 晚 症状的多少和严重程度与线胸片表现的严重程度并不一定呈平行关系。随着病情进展 + 合并症时：出现症状、逐渐加重(胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 2.线胸片表现 判断矽肺进展和评价矽肺治疗效果重要依据小阴影和大阴影:是矽肺病理改变在线胸片上的反映肺组织内粉尘的沉积肺组织纤维化的病变程度小阴影 大阴影-矽肺线的诊断依据肺门改变 肺纹理 胸膜改变 肺气肿-矽肺诊
11、断重要参考,存在一定相关关系,与,小阴影 (直径小于10mm) 圆 形 按其直径大小可分为p（1.5mm ）(圆形小阴影多为若干个矽结节重叠的影像) q（1.5-3.0mm） r（3.0-10mm）不规则形按其横径大小可分为(不规则阴影主要为肺间质纤维化) s（1.5mm）t（1.5-3.0mm）u（3.0-10mm） 大阴影 (最长径10mm以上的阴影)(病理基础为团块状纤维化)大阴影是晚期矽肺主要线表现,呈圆形或近似圆形 边缘整齐或不整齐,粗细.长短.形态不一的致密阴影可互不相连, 呈网状或蜂窝状,密集度 指一定范围内的小阴影的数量 肺区划分: 上中 下左 右 四大级分级- 0、1、2、3
12、 级,0级-无小阴影或甚少，不足1级 1级-有一定数量的小阴影，肺纹理清晰 2级-有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别 3级-有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失,密集度 指一定范围内的小阴影的数量 肺区划分: 上中 下左 右 四大级分级- 0、1、2、3 级,0级-无小阴影或甚少，不足1级 1级-有一定数量的小阴影，肺纹理清晰 2级-有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别 3级-有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失,3.肺功能改变 由于肺脏的代偿功能很强 临床肺功能检查多属正常肺组织纤维化进一步加重、发生并发症时肺弹性下降肺功能改变 4.并发症 肺结核 可加速矽肺病情恶化.是死亡的最主要原因且结核难以
13、控制 治疗效果差 肺部感染 肺源性心脏病 自发性气胸，,有文章报道 矽肺+结核 抗结核疗效差的原因:1. SiO2尘 可增加结核杆菌的毒力,抑制机体对该菌的免疫作用2. SiO2尘的长期刺激,减弱了肺脏的自净能力和作用3. 矽肺患者肺组织纤维化,导致了抗结核药物难以渗透进入病灶,矽肺+Tb,(四) 诊 断1. 确切的接触游离二氧化硅粉尘职业史2. 生产环境粉尘浓度测定资料3. 质量合格的高仟伏摄影后前位线胸片4. 按“尘肺病的诊断”国家标准，对适用于包括矽肺在内的法定“职业病名单”中规定的各种尘肺矽肺诊断分期标准O： X射线胸片无尘肺表现O+：胸片表现尚不够诊断为“”者: 有总体密集度1级的小
14、阴影,分布范围至少达到两个肺区+：有总体密集度1级的小阴影,分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区,无 代 尘 号 肺 O,一 期 代 尘 号 肺 ,： 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区+：有总体密集度为3级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有小阴影聚集;或有大阴影;但尚不够定为“”者：有大阴影出现,其长径不小于20mm,短径不小于10mm+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者 (五) 治疗与处理 目前尚无根治矽肺办法，其治疗原则:综合医疗保健措施(采取药物、营养、适当体育锻炼等),
15、以提高患者抗病能力、防治并发症、消除或改善症状、保护呼吸功能、延长寿命、维护生命质量 。目前临床上试用的药物有克矽平（P204）、柠檬酸铝等,二 期 代 尘 号 肺 ,三 期 代 尘 号 肺 ,石棉肺 asbestosis 概念 ：指在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的疾病石棉肺是硅酸盐肺中 最常见 危害最严重 的一种 石棉 致肺组织纤维化 引起石棉肺致癌物 恶性间皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌石棉特点-具有抗拉强度大，不易断裂、隔热、绝缘保温、耐火、耐酸碱.工业用途达3000种以上“石棉 ” 不可毁灭（古希腊）19世纪人类开始大规模开采和使用石棉,1.主要接触作业石棉矿-开采、
16、选矿和运输(石棉矿石棉多成束状，职业危害相对较小)石棉加工厂-开包、扎棉、梳棉 (最严重)石棉制品制作-石棉布、绳以及石棉瓦等造船.建筑行业-保温、耐火材料的制造、维修及旧建筑拆除和石棉制品的检修等均可产生大量石棉粉尘2.影响发病的因素 石棉肺的发病工龄一般为 515年 石棉种类纤维直径和长度纤维尘浓度接尘时间(工龄)接触者个体差异工作场所混有其它粉尘,3.病理改变和发病机制 病理改变-肺间质弥漫性纤维化 (双侧下叶尤重) 病理特征-胸膜增厚 和 胸膜斑(可以是接触石棉的非石棉肺患者唯一病变 )胸膜斑是由玻璃样变的粗大胶原纤维束在胸膜壁层和(或)脏层局部形成纤维斑片,胸膜斑呈灰白或浅黄色,表面
17、光滑,境界清楚 组织切片-石棉小体 (见长10300m，粗15m)呈黄色或黄褐色(铁反应呈阳性),形似哑铃,串球或火柴状石棉小体,尘纤维被巨噬细胞吞噬后,由一层含铁蛋白的 颗粒和酸性粘多糖包裹,沉积于石棉纤维所成,发病机制: 石棉肺的发病机制比矽肺复杂纤维机械刺激学说纤维性 机械损伤坚韧性多丝结构 穿透脏胸膜许多研究证实 长纤维致纤维化能力强（5m）短纤维具更强的穿透力 细胞毒性学说石棉纤维 细胞膜接触 巨噬细胞膜 细胞崩解引起肺组织纤维化,物 理 特 性,穿透支气管 和肺泡壁,侵入肺间质引 起纤维化病变,胸膜病变 胸膜斑间皮瘤,通透性 ，溶酶体释放,4.临床表现 (1)症状和体征：自觉症状出
18、现较矽肺早症状表现-咳嗽和呼吸困难 ,可有一时性局限性胸痛并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤者,可出现持续性胸痛特征性体征-双侧下肺区可闻及捻发音随病情加重，捻发音可扩展至中上肺区(2)肺功能改变：出现较早(在线胸片尚未显示石棉肺影像之前) 肺活量(VC)降低, VC的进行性降低是石棉肺肺功能损害的特征(3)线胸片表现：主要表现为不规则小阴影和胸膜改变 胸膜改变 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜钙化胸膜间皮瘤晚期石棉肺-“蓬发状心影”,上图示肺纹理广泛增强，近两肺门处有小点阴影，两上肺轻度肺气肿。8年后胸片示两肺广泛粗糙的网织状阴影，两上肺气肿，下肺有支气管炎和胸膜改变。,病变后期，肺门周围的广泛类圆形阴影与肺门
19、和心脏影连接一起，加上胸膜和心包膜的粘连，其状似所谓的“蓬发状心影,5.并发症： 1）非特异性肺感染：主要并发症 2）肺心病 3）肺气肿：灶周性或代尝性和小叶性肺气肿 4）癌症：癌症和恶性间皮瘤,6.诊断：石棉肺诊断原则与矽肺相同，诊断和分期按照“尘肺病的诊断”国家标准执行7.治疗与处理：处理原则同矽肺 ,无有效的治疗方法,多采用 对症治疗,增强机体抗病力,积极预防并发症,第四节 职业性外伤,职业性外伤系指工作过程中存在的危险因素（或致伤因子）使人体组织结构或功能受到损伤，并使受伤人员立即中断工作的一切伤亡。,一、职业性外伤发生的原因,直接原因：直接导致伤亡发生的原因与事故发生时的以下因素有关
20、： 物-设备、设施、工具附件有缺陷环境-气象条件、作业空间不良 人-违章指挥、违章操作、违反劳动纪律 间接原因：使直接原因得以产生和存在的原因,常见职业性外伤的原因,一、物体打击 二、机械伤害 三、高处坠落 四、车辆伤害 五、电击伤害 六、化学性皮肤灼伤,二、职业性外伤的预防和处理,（一）职业性外伤的预防1、技术对策2、教育对策3、强化法制和管理对策 （二）职业性外伤的处理 （三）伤亡事故报告 （四）职业性外伤的认定,1.从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的； 2.经本单位负责人安排或者同意，从事与本
21、单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的； 3.在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的； 4.在生产工作时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；,5.因履行职责遭致人身伤害的； 6.从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的； 7.因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的； 8.因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；9.在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的；10.法律、法规规定的其他情形。,谢谢大家！,
