1、疾病：基础医学知识,概 述,骨重建 骨折 骨质疏松症 骨质疏松骨折 骨质疏松的预防和治疗,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨的构造与组成（一）,骨从形态上分为皮质骨（密质骨）和松质骨 皮质骨 骨的外侧壁：坚强管状结构 单位骨量是松质骨的4倍最大程度承重 占人体骨量的80% 松质骨 骨的内层 骨小梁组成：网状结构，排列方向与骨压力、应力线方向一致 骨转换率高,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨的构造与组成（二）,骨由有机质、无机质和细胞组成 无机质主要是钙的羟基磷灰石晶体，占总重量
2、的2/3 有机质主要是胶原蛋白和蛋白聚糖，占总骨重量的1/3 细胞包括破骨细胞、成骨细胞、骨细胞,Medical: Internal Training Internal Use Only,成骨作用和溶骨作用,成骨作用与钙化：骨的生长、修复或重建过程，称为成骨作用(osteogenesis)。成骨过程中，成骨细胞先合成胶原和蛋白多糖等细胞间质成分，形成所谓“类骨质”，继而骨盐沉积于类骨质中，此过程称为钙化(calcification)。 溶骨作用与脱钙：骨在不断的新旧更替之中，原有旧骨的溶解和消失称为骨的吸收(bone resorption)或溶骨作用(osteolysis)。溶骨作用包括基质的
3、水解和骨盐的溶解，后者又称为脱钙(decalcification)。,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨重建,骨重建是骨骼系统的最主要代谢活动 包括破骨细胞进行的骨吸收和成骨细胞进行的骨形成：紧密结合，而成为一种偶联过程 在骨吸收与骨重建过程中，成骨细胞与破骨细胞共同作用，骨质疏松主要侵袭骨重建更为活跃的松质骨 骨重建的一个周期在松质骨成人为4-5个月，皮质骨更长 皮质骨的年转换率是4% ，松质骨为25% 每年正常骨丢失率 2%,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨重建的基本生理过
4、程,破骨细胞,成骨细胞,类骨质,骨矿化,衬细胞,小管,激活期： 破骨细胞前体转化为破骨细胞吸收期：破骨细胞出现，吸收骨质，形成吸收陷窝转换期： 破骨细胞消失至成骨细胞出现形成期：成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝,Medical: Internal Training Internal Use Only,激活期：破骨细胞前体转化为破骨细胞,形成期：成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝,吸收期：破骨细胞出现，吸收骨质，形成吸收陷窝,转换期： 破骨细胞消失至成骨细胞出现,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨代谢及钙平衡的调节,骨组织是体内最大的钙的储存库
5、，钙是骨结构中最重要的矿物成分。 骨的代谢与钙 的平衡有着密切的关系，骨形成时钙从血浆中进入骨质，骨吸收时钙从骨中释放入血，骨的形成与骨的吸收相当时，钙处于平衡状态。这种平衡状态受到体内激素的调节。,Medical: Internal Training Internal Use Only,钙调节激素,人体内调节钙的主要激素：1,25-(OH)2D3 、PTH、hCT 1,25-(OH)2D3 ：双向调节 PTH：促进骨吸收和溶解，使骨钙释放入血，升高血钙 hCT：抑制骨吸收 其他激素：雌激素，甲状腺素，糖皮质激素，前列腺素,Medical: Internal Training Internal
6、 Use Only,骨代谢及钙平衡的调节,人体内钙平衡主要受甲状旁腺素（PTH) 、降钙素、VitD的影响,Medical: Internal Training Internal Use Only,低钙血症,低钙血症hypocalcaemia是指各种原因所致的甲状旁腺激素分泌减少或靶组织对其作用出现抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙吸收障碍，从而引起的血游离钙浓度降低的一组临床症候群。主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可导致呼吸困难，心律失常，甚至猝死。 低钙血症是重要的诊断依据 血清总钙水平2.13mmol/L(8.5mg/dl); 有症状者，血总钙一般1
7、.88mmol/L(7.5mg/dl)，血游离钙 0.95mml/L(3.8mg/dl),高钙血症,高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。血清钙大于4.5mmol/L，可发生高钙血症危象，如严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 高钙血症主要见于甲状旁腺机能亢进，其次为肿瘤及服用过量维生素D。症状有体重减轻，全身肌肉软弱无力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、烦渴、多饮、多尿等。 治疗： 扩容，促尿钙排泄； 抑制骨吸收药物（双膦酸盐，降钙素） 糖皮质激素 其他,概 述,骨重建 骨折 骨质疏松症 骨质疏松骨折
8、骨质疏松的预防和治疗,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨 折,骨折即骨的完整性和连续性中断 全身表现：休克大出血、剧烈疼痛等体温开放性骨折考虑感染 局部表现：畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感疼痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍 诊断：病史和体征， x 线检查最常用,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨折愈合过程,1、血肿炎症机化期：伤后6-8小时形成血块，2周完成纤维连结 2、原始骨痂形成期：标志桥梁骨痂形成，临床愈合约4-8周 3、骨板形成塑性期：原始骨痂被替代（死骨清除和新骨形成），约
9、8-12周,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨折临床愈合标准,1、局部无压痛及纵向叩击痛 2、局部无异常活动 3、X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 4、拆除固定后，上肢负重、下肢行走；连续观察 两周骨折处不变形,愈合时间：成人松质骨4-5个月，皮质骨更长,Medical: Internal Training Internal Use Only,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄、健康状况 局部因素：1、骨折的类型和数量2、骨折部位的血液供应 3、软组织损伤程度及有无嵌入4、感染,Medical: Internal Trainin
10、g Internal Use Only,概 述,骨重建 骨折 骨质疏松症 骨质疏松骨折 骨质疏松的预防和治疗,Medical: Internal Training Internal Use Only,2010中国65岁以上人群占人口总数的比例,1. 数据来源第六次全国人口普查2. 中国统计年鉴 2011 年,在未来20年内，全球将有4.5亿人庆祝他们的65岁生日1,1.Osteoporos Int. Jul2011;22(7):2049-2050,T值-2.5的患者8176万 50岁以上人群中骨质疏松症患者6944万 骨量减少214百万,Zhu HM et al: Osteoporos Int
11、 2010, 21:765-772 IOF: the Asia Audit 2009,中国骨质疏松患者比例,骨质疏松症的定义,正常骨的骨微结构,骨质疏松症的骨微结构,Osteoporosis：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：骨量和骨质量。骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累 (例如, 微骨折)、骨质强度和矿化程度。,NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA
12、. 2001;285:785-795,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨量、骨质量和骨强度,骨量 (即骨密度)：是单位体积骨的重量。骨密度检查或X线检查可以发现骨量的减少骨质量：单位体积骨的支撑强度，即抗骨折的能力。它取决于骨小梁的结构。骨强度表示骨骼某一局部在不发生骨折条件下承受最大的力,是骨量和骨质量的整和。,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨量的变化与年龄的关系,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨 量,60,80,40,老年骨质疏松,绝
13、经后骨质疏松,年龄（岁）,骨量峰值,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨小梁与骨质疏松症,a：正常骨小梁结构； b：横向骨小梁的破骨细胞活 跃，形成骨缺陷； c：骨缺陷继续扩大，部分横向骨 小梁断裂； d：横向骨小梁消失，缺少交叉结构的骨小梁，支撑能力大大减弱，易发生骨折,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松发病的决定因素,骨量峰值降低,快速骨丢失,骨量,骨的结构,骨转换,矿化程度,微小损伤积累,骨折危险,骨质量,骨强度,Medical: Internal Training I
14、nternal Use Only,骨质疏松症临床表现,一、疼痛 约70% 腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或活动受限 二、脊柱变形 约20% 严重者可有身高缩短和驼背，椎体压缩骨折可致胸廓畸形 三、骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折,Medical: Internal Training Internal Use Only,原发性骨质疏松的诊断,临床通用指标：脆性骨折骨强度下降的最终体现， 发生即可诊断骨密度（BMD）：仅能反映大约70%的骨强度双能X线吸收法（DXA）诊断金标准,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松症的诊
15、断标准,Guidelines of preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会:原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿) 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月,临床常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨吸收,骨形成,正常状态下,骨吸收,骨形成,高转换型,骨吸收,骨形成,低转换型,原发性骨质疏松的分类,I 型 绝经后骨质疏松 （高转换型） 常见
16、于绝经不久后的妇女（多在51-60岁），骨丢失主要为骨小梁，特别是脊柱,II型 老年性骨质疏松 （低转换型） 多在65岁以后，主要侵犯椎体和股骨上端，老年人性腺功能低下、新陈代谢降低和肾合成维生素D激素减少等使骨形成不足。,Medical: Internal Training Internal Use Only,1、内分泌疾患所致骨质疏松：性腺功能减退；甲状腺功能亢进、 甲状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进 2、结缔组织疾病：红斑狼疮、类风湿性关节炎 3、与饮食有关的骨质疏松：缺钙、缺维生素、慢性酒精中毒 4、药物所致骨质疏松：长期使用肝素、氨甲蝶呤、糖皮质激素 5、废用性骨质疏松：长期卧床、
17、航天失重 6、其它疾病所致骨质疏松：各种髓内肿瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病,继发性骨质疏松,Medical: Internal Training Internal Use Only,Pagets 病,畸形性骨炎是局限性骨重建异常的疾病，好发于55岁后，西方人群发病率高，亚洲地区低，在中国属于罕见病。 按发病方式分类：1、家族性 2、散发性 病因尚未完全阐明，主要是遗传和环境因素共同导致。 临床表现：不同个体差异很大，多数患者表现不明显，X线检查或ALP显著增高被发现。常发现骨痛，可发生病理学骨折，受累骨骼呈X线特征性表现。 治疗：药物治疗首选双膦酸盐，也可使用降钙素，手术治疗。,概 述,骨
18、重建 骨折 骨质疏松症 骨质疏松骨折 骨质疏松的预防和治疗,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折现状,全球每3秒发生一次骨质疏松性骨折，每22秒发生一次椎体骨折1 在美国80%骨质疏松骨折患者为绝经期后的女性2。 随着全球人口老龄化，骨质疏松的负担将持续增加，预计到2050年估计全球髋部骨折发生率男性将增加310%，女性将增加240%3。 50岁以上的女性平均每3个中有1 个将经历一次骨质疏松性骨折。,Johnell O 17：1726 National Osteoporosis Foundation Fast Facts. h
19、ttp:/www.nof.org/osteoporosis/diseasefacts.htm. Accessed September 12, 2007. International Osteoporosis Foundation. http:/www.iofbonehealth.org/health-professionals.html,Medical: Internal Training Internal Use Only,老年人：女性发生于绝经期后，男性在60岁以上骨质疏松者骨质丢失量的来自脊柱，患者常因发 生脊柱骨折或股骨上端骨折而来就医 骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重
20、度骨质疏松症轻微暴力即可导致骨折骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折,骨质疏松骨折的特点,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨折骨质疏松的主要并发症,髋部骨折是骨质疏松骨折中后果最严重的一种高死亡率、高致残率，对老年人危害极大发病率随年龄的增长而增加，地区差异较大 病死率：1520%，存活者50%终身残废,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨折骨质疏松的主要并发症,脊椎骨折是老年人最常见的OP骨折：是老年人背痛、脊柱变形及驼背的主要原因；在体重的作用下即可导致
21、脊椎变形、压缩骨折；许多患者不能自己发现； 随年龄增长而上升，女性比男性高2-3倍 桡骨远端骨折最早发生骨质疏松的信号,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,制动后发生急性骨丢失,制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失 制动后急性骨丢失量大、快速、持续 患者每周骨丢失约占骨总量
22、的1，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 半年内的丢失量高达人体骨总量的30 钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙,Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 刘忠厚主编骨质疏松学第1版北京：科学出版社，1998，25
23、0,Medical: Internal Training Internal Use Only,急性骨丢失可使患者 陷入骨质疏松恶性循环,骨丢失加剧,骨折愈合延迟,骨质疏松加重,卧床/活动少,再骨折，致残，死亡,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,老年患者骨折愈合时间 显著长于青壮年患者,骨折愈合时间（
24、周）,0,5,10,15,青壮年,老年,股骨颈,股骨转子间,股骨干,From Pro.Hong:Discusing OP,国内的流行病学调查显示：老年患者髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者。,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折愈合时间较正常骨折延长,刘忠厚，骨矿与临床。中国科学技术出版社，2006，P229,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,正常骨折,2 - 4个月,较正常骨折愈合时间延长,骨质疏松骨折,软骨骨痂向骨性骨痂 转变缓慢,破骨细胞活跃，骨吸收旺盛 胶原
25、纤维形成不足 矿化相对较少 骨形成迟缓 骨痂成熟迟缓,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,假体松动/失稳 是人工关节翻修手术的常见原因,美国全髋关节翻修术最常见的前3位原因,Bozic KJ, et al. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):128-133,李守民,等.
26、中国骨与关节损伤杂志. 2010;25(12):1060-1062,中国人工髋关节置换术后翻修常见原因,假体无菌性松动是 中国人工髋关节置换术后翻修最常见原因,假体周围局部骨质疏松的原因,生物性原因 假体周围的磨损碎屑激发吞噬细胞发生反应，吞噬细胞分泌与骨吸收有关的分子，刺激破骨细胞进行骨吸收，引起假体周围骨溶解 生物力学原因 骨骼内植入假体后，负重应力主要由假体传递，相应部位的骨骼承载减少，造成骨重建负平衡，引发假体周围局部性骨质疏松,郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P412,Medical: Internal Training Internal Use On
27、ly,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,73 ,21 ,32 ,骨松骨折增加继发脆性骨折的风险,1 Melton et al, Osteoporos Int 1999. 2 Black et al.J Bone Miner Res 1999. 3 Cauley JA et al. Osteoporos Int 2000, 11:556,既往椎体骨折与再发椎体骨折的关系,Adapted f
28、rom Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320,1993-1998年4项骨质疏松治疗多中心研究中，随机接受安慰剂治疗的2725 绝经后女性患者，在研究第一年新发椎体骨折与既往椎体骨折相关性,椎体骨折发生率 (%),基线状态椎体骨折发生数,0,1,1,2,0,5,10,RR=5.1 (3.1, 8.4),RR=2.6 (1.4, 4.9),15,RR=7.3 (4.4, 12.3),Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定
29、松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,400,350,300,200,150,100,50,0,250,天数,百分比,64%,7%,383,181,骨折1年内,随访2.5年内,髋部骨折后只有40%患者1年内能保持无辅助独立行走。,骨质疏松骨折后严重后果致残率增加,Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993;307:1248-50.,0,10,20,30,40
30、,50,60,70,80,90,进入护理之家患者比例,平均护理之家治疗时间,骨质疏松骨折患者,同年龄同性别无骨折人群,Medical: Internal Training Internal Use Only,64%,7%,383天,181天,椎体骨折数量与死亡率正相关,Kado DM et al., Arch Intern Med 1999,159:1215,P for trend 0.001,死亡率(每1000 患者年),0,5,10,15,20,25,30,35,40,0,1,2,3,4,5+,椎体骨折数量,45,Medical: Internal Training Internal Us
31、e Only,临床骨折相对死亡风险 骨折干预研究 (FIT)*,*6459 名55-81岁绝经后女性平均随访3.8年,任何症状性骨折,年龄因素调整后的死亡风险 (95% CI),0,1,2,5,16,非椎体骨折,其他骨折,前臂骨折,椎体骨折,髋部骨折,10,6.7,8.6,Cauley JA et al., Osteoporos Int 2000, 11:556,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折带来的后果,患者活动受限，急性骨丢失加重 骨折愈合时间延长，愈合质量降低 内固定松动 再发骨折风险提高 患者致残率、死亡率增加 经济
32、负担增加,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折是社会和个人共同的经济负担,骨折后：手术治疗、住院、药物、功能丧失、以及对家庭资源耗费等多种经济负担 在日本，社会一年光用于髋部骨折护理的费用高达4.9亿美元 香港医疗系统中，大约每年有4500例髋部骨折病人，住院总费用约为5千万美元 2007-2008在澳大利亚共有82,000患者因脆性骨折住院，其中17,000余例髋部骨折,The Asia-Pacific Regional Auditepidemiology,cost&burden of osteoporosis in 2013
33、,概 述,骨重建 骨折 骨质疏松症 骨质疏松骨折 骨质疏松的预防和治疗,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松的预防,最终目的：避免初次骨折和再次骨折骨质疏松是可以预防的：初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少者；二级预防：已有骨质疏松症或已发生过骨折。,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松的预防,预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量（但与遗传有密切关系） 合理膳食，摄取足够的钙和维生素D 适量户外运动从而增加肌力，增加骨骼负荷，维持骨量 性激素、避免
34、吸烟、饮酒及摄入大量咖啡,Medical: Internal Training Internal Use Only,国际指南对于骨质疏松治疗的衡量标准,国际骨质疏松协会（IOF ）要求对骨质疏松骨折危险因素进行评估，存在危险因素或以往脆性骨折病史人群有治疗需要者，给予骨密度测量，当骨密度T值 2.5时给予相应治疗1,2 美国国家骨质疏松基金会（NOF）建议骨密度T值 2 或者T值 1，但存在骨质疏松危险因素人群即应给予抗骨质疏松治疗2 均明确应全面评估患者骨折风险，进行治疗骨质疏松治疗，不应单纯依靠骨密度的测量结果3,4,Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Co
35、oper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int 1997;7:390-406. Kanis JA, Torgerson D, Cooper C. Comparison of the European and USA practice guidelines for osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 2000;11:28-32. International Osteoporosis Foundation. http:/w
36、ww.iofbonehealth.org/health-professionals.html. Accessed September 12, 2007 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95.,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折风险的衡量,骨折风险预测简易工具 (
37、FRAX) 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/（个体免费，批量企业版需收费） 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值（借用中国人局部地区的流行病学资料） 临床上可参考其他国家的资料：美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%；或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者；欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%,治疗策略（一）：基础措施,1、调整生活方式均衡饮食，适当户外活动，戒烟限酒，
38、防止跌倒 2、骨健康基本补充剂：钙剂，维生素D 峰值骨量：人一生中最高的骨量，决定了老年时的骨量。 骨峰值的高低及骨丢失快慢决定了骨质疏松是否发生,Medical: Internal Training Internal Use Only,钙 剂,元素钙： 日 5001000mg，最大允许量日2000mg 碳酸钙： 含钙40，枸橼酸钙 含钙21 乳酸钙： 含钙13，葡萄酸钙 含钙9 常用药有：协达利 含元素钙200mg/片钙尔奇D 含元素钙600mg/片和维生素D125IU/片乳酸钙 0.5g/片 含元素钙65mg/片葡萄酸钙 0.5g /片 含元素钙45mg/片,Medical: Intern
39、al Training Internal Use Only,维生素D,维生素D：日400800IU 国际骨质疏松基金会的推荐是，60岁以及60岁以上的成年人为预防跌倒和骨折而每天服用800到1000 IU的维生素D 活性维生素D：适量的可促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，防止跌倒。 鱼肝油丸: 含维生素D1000IU/丸和维生素A10000IU/丸，可隔日服一丸 1,25(OH)2D3: 0.25ug/丸，日0.25ug或0.25ug/次 日2次（进口罗盖全，国产盖三淳） 1羟维生素D: 0.25ug/次 日2次（国产盖诺真、法能、霜叶红等，进口
40、阿法迪三、萌格旺）,Medical: Internal Training Internal Use Only,钙和维生素D的推荐量和最大允许量,800IU,50岁 400IU,成人200IU,2000mg,1000mg,800mg,中国营养学会,2000IU,65岁 600IU,成人400IU,2500mg,800mg,700-800mg,欧洲,2000IU,70岁光照少800IU,70岁 600IU,成人 400IU,2500mg,成人50岁 1200mg,成人50岁 1000mg,美国国家科学院（1997）,最大允许量,推荐量,最大允许量,推荐量,维生素D,钙元素,治疗策略（二）：药物治疗
41、,适应症：已有骨质疏松或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少并伴有骨质疏松危险因素者。 药物：,Medical: Internal Training Internal Use Only,药物治疗：FDA批准适应症,Medical: Internal Training Internal Use Only,雷尼酸锶，曾用于PMO，因其心血管不良反应大已禁止使用,骨质疏松症疗效衡量,短期（3-6个月内）：血液、尿液骨重建生化标志物 长期（6个月以上）：骨密度 远期（3年以上） ：骨折风险,廖二元 代谢性骨病,双膦酸盐,作用机制：增加破骨细胞凋亡、降低骨转换。 特点：口服吸收率低（5%），于食物同服吸收下
42、降；在骨内半衰期长， 与骨结合可长达数年。 阿伦膦酸盐：研究证实可明显提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。常见胃部刺激症状,Medical: Internal Training Internal Use Only,激素替代治疗（HRT）,雌激素可抑制骨转换阻止骨丢失，防治绝经后骨质疏松 适应症：有绝经期症状及/或骨质疏松及/或有骨质疏松危险因素 禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤、血栓性疾病等 进行性雌激素替代治疗的副作用主要是乳房肿痛、增加乳腺癌（25%）和子宫内膜癌发生率。但这些可随着加用孕酮而消除，因此，建议有子宫的妇女接受雌激素时，应同时用孕激素制剂周期治疗,Medica
43、l: Internal Training Internal Use Only,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）,机制：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至绝经前水平 特点：只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫无不良影响。 雷诺昔芬：试验证实能阻止骨丢失，增加骨密度，降低椎体骨折发生率。 不良反应：潮热，血栓栓塞,Medical: Internal Training Internal Use Only,甲状旁腺素（PTH）,试验证实小剂量有促进骨形成的作用，能有效治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。 适用于绝经后妇女、患有不同程度疾病及多种危险因
44、素的患者、以及不能耐受口服双膦酸盐的患者严重骨质疏松患者，治疗时要监测血钙。,Medical: Internal Training Internal Use Only,降钙素,特异性地直接作用于破骨细胞，减低它的活力与数量增强成骨细胞碱性磷酸酶的活性, 促进骨的形成和矿化具有周围与中枢性的止痛作用抑制疼痛介质的释放、阻滞其受 体、增加内啡肽释放双重作用机理使降钙素可适合治疗所有类型的痛性骨质疏松症现临床应用的有4种不同来源的CT：人、猪、鲑鱼,鳗鱼鲑鱼降钙素作用最强, 持续时间最长,Medical: Internal Training Internal Use Only,氟化物,机制：主要作用
45、于成骨细胞，可刺激成骨细胞增殖，加强对成骨细胞募集和分化，促进骨形成，增加骨量，提高骨密度。 不良反应：胃肠反应、下肢疼痛综合征 治疗窗窄，刺激形成的新骨质量不高，抗骨折能力无明显增加；低剂量可促进骨形成，但较高剂量会导致骨矿化延迟，甚至骨软化症,Medical: Internal Training Internal Use Only,骨质疏松骨折的治疗,复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合,骨质疏松骨折诊疗指南,同一部位及其他部位发生再骨折风险明显增大 多见于老年人，常并发其他器官或系统的疾病 致残率、致死率较高,发生快速骨丢失，
46、骨质疏松症加重 多为粉碎性骨折，复位困难 内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收 易发生骨折延迟愈合甚至不愈合,骨质疏松骨折的 特点及治疗难点,因此，骨松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折， 既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症,快速止痛,固定骨折 早期活动,恢复椎体高度 纠正后凸,骨质疏松椎体压缩骨折： 经皮椎体成形术、椎体后凸成形术,脊柱融合术,脊柱融合术 脊柱创伤、退变、畸形等外科治疗的金标准 最常用的脊柱外科手术方式 脊柱创伤 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 退行性脊柱侧凸症 矢状面失衡,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛
47、行为主要特征的腰腿痛。,腰椎滑脱症,是指上一个腰椎在下一个椎体上的滑移。患者会出现逐渐加重的腰痛，可有下肢放射痛、可有间隙性跛行、可有下肢外侧麻木与肌肉萎缩、可有鞍区麻木与大小便失禁、弯腰活动受限老年人腰椎滑脱的原因，往往是由退行性改变引起的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，多发生于45岁以后。主要表现为慢性腰痛、间歇性跛行（即走一段路就要休息一会，然后症状缓解）等，老年人常常会误以为是年老体衰或劳累所致。这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗才行。,脊柱失衡,脊柱平衡在人体躯体平衡中是最重要的。脊柱的平衡包括矢状面平衡（前后平衡）和冠状面平衡（左右平衡）。人体矢状面有四个生理弯曲：
48、颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶曲后凸。这四个弯曲平衡于重力中心线，来保持身体的平衡。矢状面曲度的改会很大程度上影响脊柱的力学平衡。常见的矢状面失衡疾病有：颈椎曲度变直、驼背、腰椎曲度变直；脊柱侧弯则是典型的冠状面失衡。,脊柱融合固定方法,后路腰椎椎体间融合术,经椎间孔入路腰椎椎体间融合术,前路腰椎椎间盘切除和椎体间融合术,人工全髋关节置换,用人工髋关节置换现有的髋关节，重建关节运动功能的一种修复手术该手术主要适用于老年人 适应症： 股骨头缺血性坏死 股骨颈骨折 类风湿性关节炎及强直性脊柱炎 髋关节强直 髋关节脱位及髋关节畸形,谢谢,Medical: Internal Training Internal Use Only,
